U 435/00 30.04.2001 - Schweizerisches Bundesgericht

[AZA 7] U 435/00 Gr  III. Kammer  Bundesrichter Schön, Bundesrichterin Widmer und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiberin Weber Peter  Urteil vom 30. April 2001  in Sachen  L.________, 1930, Beschwerdeführer, vertreten durch seine Ehefrau R. L.________, gegen  "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer, Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich,  und  Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur  A.- Der 1930 geborene L.________ ist als selbstständiger Gastwirt tätig und bei der "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (im Folgenden Winterthur) freiwillig nach UVG versichert. Am 3. Juli 1996 meldete er dem Unfallversicherer, er sei am 30. Juni 1996 im Wald von einer Zecke in die rechte Wade gebissen worden. Wegen einer zunehmenden, sich zu einem sezernierenden Geschwür entwickelnden Infektion am rechten Unterschenkel suchte er am 3. Juli 1996 Dr. med. B.________, W. bei D., auf, welcher eine lokale und antibiotische Behandlung vornahm. Vom 7. September bis 11. November 1996 war er im Spital U. hospitalisiert, wo ein dreimaliges Débridement durchgeführt und die Verdachtsdiagnose eines Pyoderma gangraenosum gestellt wurde. Der beigezogene Dermatologe Dr. med. H.________, W., ordnete eine stationäre Abklärung und Behandlung in der Dermatologischen Klinik des Spitals Z. an, welche die Diagnose eines Pyoderma gangraenosum bestätigte. Nach Weiterbehandlung des Ulcus durch Dr. med. H.________ stellte Dr. med. B.________ im Oktober 1997 aus dermatologischer Sicht normale Verhältnisse fest. Die Winterthur holte Stellungnahmen der beratenden Ärzte Dr. med. E.________ und Dr. med. O.________ ein und erliess am 11. September 1997 eine Verfügung, mit der sie Leistungen für das Ereignis vom 30. Juni 1996 ablehnte, weil die Infektion nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch den Zeckenbiss verursacht worden sei. Gegen diese Verfügung erhoben sowohl L.________, vertreten durch Dr. med. B.________, als auch die Helvetia Krankenversicherung als Krankenversicherer von L.________ Einsprache. Mit Entscheid vom 19. Mai 1998 wies die Winterthur die Einsprachen mit der Begründung ab, dass weder das Unfallereignis noch der Kausalzusammenhang zwischen dem Zeckenbiss und dem Pyoderma gangraenosum mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen seien.  B.- Das von L.________ angerufene Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gelangte zum Schluss, dass sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Zeckenbiss ereignet habe, der Zusammenhang zwischen diesem Ereignis und dem Pyoderma gangraenosum jedoch bloss möglich und nicht überwiegend wahrscheinlich sei, weshalb die Beschwerde abzuweisen sei (Entscheid vom 21. September 2000). C.- Vertreten durch seine Ehefrau erhebt L.________ Verwaltungsgerichtsbeschwerde sinngemäss mit dem Rechtsbegehren, der Kausalzusammenhang sei zu bejahen und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Die Winterthur beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) und die zur Vernehmlassung beigeladene Helsana Versicherungen AG enthalten sich einer Vernehmlassung.  Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:  1.- Im vorinstanzlichen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraussetzungen und die für die Beurteilung der Unfallkausalität von Gesundheitsschädigungen geltenden Regeln zutreffend dargelegt, sodass darauf verwiesen werden kann. Das Gleiche gilt für die Ausführungen der Vorinstanz zur Leistungspflicht des Unfallversicherers bei Gesundheitsschädigungen, die auf eine Infektion zurückzuführen sind, sowie zur Rechtsprechung, wonach der Zeckenbiss sämtliche Merkmale des Unfallbegriffs (Art. 9 Abs. 1 UVV) erfüllt (BGE 122 V 230 ff.).  2.- Fraglich ist zunächst, ob ein Zeckenbiss mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist.  a) Am 3. Juli 1996 meldete der Beschwerdeführer dem Unfallversicherer, er sei am 30. Juni 1996 um 14.00 Uhr im Wald von einer Zecke in die rechte Wade gebissen worden. Bei einer persönlichen Befragung vom 14. März 1997 gab er zu Protokoll, er habe am Wochenende vom 29./30. Juni 1996 mit der Familie einen Spaziergang gemacht, bei dem er drei Zecken "eingefangen" habe. Zwei Zecken am Oberkörper habe er selber entfernt. Die Zecke am Unterschenkel rechts habe er nicht bemerkt, bis es zu jucken angefangen habe. Nach dem Kratzen habe er ein kleines dunkles "Rügelchen" zwischen den Fingern gehabt; er vermute, dass es sich dabei um den Hinterteil der Zecke gehandelt habe. Er habe den Unterschenkel seiner Frau gezeigt, welche festgestellt habe, dass sich die Zecke in die Haut eingefressen habe. Die Frau habe sich geweigert, die Zecke zu entfernen, weil der Einstichort bereits entzündet gewesen sei. Daraufhin habe er am 3. Juli 1996 Dr. med. B.________ aufgesucht, der seiner Meinung nach den Zeckenkopf entfernt habe. Dr. med. B.________, welcher eine lokale Infektion nach Zeckenbiss diagnostizierte, stellte am 16. September 1996 fest, der Versicherte habe die Zecke "in toto" entfernt. Am 3. März 1997 bestätigte er zuhanden der Winterthur, er habe keine Zecke gesehen und somit auch keine Zecke entfernt. In der Einsprache vom 1. Oktober 1997 führte er aus, auch wenn er selber keine Zecke gesehen habe, bestehe kein Zweifel darüber, dass der Versicherte am fraglichen Ort eine Zecke entfernt habe. Er habe die Wunde gereinigt und dabei effektiv eine kleine schwarze Stelle entfernt, könne aber nicht sagen, ob es sich dabei um den Kopf der Zecke oder etwas anderes gehandelt habe. In einer Stellungnahme zuhanden der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers vom 18. August 1998 stellte Dr. med. B.________ ergänzend fest, anlässlich der erstmaligen Konsultation sei eine kleine infizierte Hautschürfung vorhanden gewesen. Bei der genauen Untersuchung der Hautstelle habe keine Zecke nachgewiesen werden können; bei der Spülung und dem oberflächlichen Débridement sei ein schwarzer Partikel zum Vorschein gekommen, welcher nicht näher untersucht worden sei. Es könne sich um einen Schmutzpartikel, eine mit Blut verkrustete Faser, einen kleinen Dorn oder eben doch um einen Zeckenteil gehandelt haben.  b) Der Beschwerdeführer hat von Anfang an und in einem Zeitpunkt, als die Schwere der Gesundheitsschädigung noch nicht absehbar war, detaillierte und widerspruchsfreie Angaben zum fraglichen Ereignis gemacht. Anhaltspunkte dafür, dass die Angaben nicht der Wahrheit entsprechen, liegen nicht vor. Auch wenn ein eindeutiger Beweis fehlt (und sich auch nicht mehr erbringen lässt), ist mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass der Beschwerdeführer am 3. Juli 1996 einen Zeckenbiss am rechten Unterschenkel erlitten hat. Hievon geht entgegen dem, was der Beschwerdeführer anzunehmen scheint, auch die Vorinstanz aus. Anderseits hält die Beschwerdegegnerin in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an der im kantonalen Verfahren vertretenen gegenteiligen Auffassung nicht fest. Streitig und zu prüfen ist somit nur noch, ob die beim Beschwerdeführer nach dem Zeckenbiss aufgetretene Gesundheitsschädigung überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Zeckenbiss stand.  3.- a) Zecken sind die Überträger verschiedenster pathogener Keime, insbesondere von Borrelien (Borrelia burgdorferi), welche Erreger der sog. Lyme-Krankheit sind. Die Erkrankung manifestiert sich in der Regel durch eine Hautläsion (Erythema chronicum migrans) und kann zu schweren Gesundheitsschäden (insbesondere Gelenkentzündungen, neurologische Störungen und Herzleiden) führen (BGE 122 V 233 Erw. 2a mit Hinweisen; ferner Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, Bern 1993, S. 89 ff.). Im vorliegenden Fall war die wiederholt durchgeführte Borrelien-Serologie zwar insofern positiv, als ein erhöhter IgG-Titer, bei allerdings negativem IgM-Titer festgestellt wurde. Die beratenden Ärzte der Winterthur sind jedoch übereinstimmend zum Schluss gelangt, dass sich aufgrund dieses Befundes eine Zeckeninfektion nicht nachweisen lässt, was sich mit der in der medizinischen Literatur vertretenen Auffassung deckt (Satz, a.a.O. S. 81 ff.). In den vorhandenen medizinischen Akten ist denn auch nirgends von einer Borreliose die Rede und es sind beim Beschwerdeführer auch keine Symptome aufgetreten, wie sie für die Lyme-Krankheit typisch sind. Insbesondere gehört das Pyoderma gangraenosum nicht zu den typischen Hautmanifestationen der Borreliose (vgl. Satz, a.a.O., S. 89 ff.). Es kann sich daher lediglich die Frage stellen, ob die Erkrankung sonstwie durch Zeckenbiss verursacht worden ist.  b) Beim Pyoderma gangraenosum handelt es sich um eine lokale, besonders an den unteren Extremitäten vorkommende entzündliche Hautgeschwulst, die verschiedene Ursachen haben kann. Oft gehen der Erkrankung lokalisierte Traumen voraus (z.B. Insektenstiche, Bagatellverletzungen oder Operationswunden). Schätzungsweise 30 % bis 50 % der Fälle sind idiopathischer Natur. Häufig liegt ihr eine Systemerkrankung (insbesondere Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) zugrunde (Harrisons Innere Medizin, Dt. Ausg. der 13. Aufl., Berlin 1995, Bd. I S. 370; O. Braun-Falco, G. Plewig und H.H. Wolff, Dermatologie und Venerologie, 4. Aufl., 1995, S. 814; Peter Frisch, Dermatologie und Venerologie, Berlin Heidelberg 1998, S. 363 ff., Thomas [Hrsg.], Grundlagen der klinischen Medizin, Bd. 11/Haut, Stuttgart 1990, S. 105). Aufgrund der medizinischen Literatur und der in den Akten enthaltenen Arztberichte ist davon auszugehen, dass der Zeckenbiss zu einem Pyoderma gangraenosum führen kann. Anders als bei der Lyme-Borreliose ist die Zecke bei dieser Krankheit nicht oder jedenfalls nicht notwendigerweise Überträger, sondern lediglich Auslöser der Krankheit, indem die durch den Zeckenbiss verursachte Hautläsion zur Entstehung des Pyodermas gangraenosum führen kann. Dies ändert jedoch nichts daran, dass der Zeckenbiss auch in diesen Fällen den Unfallbegriff erfüllt (vergl. BGE 122 V 239 Erw. 5 mit Hinweisen).  4.- a) Die Vorinstanz hat einen überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Zeckenbiss und dem Pyoderma gangraenosum verneint mit der Begründung, es seien auch andere Geschehensabläufe denkbar, für die eine ebenso grosse Wahrscheinlichkeit bestehe, wie für den Zeckenbiss als Ursache. So habe der Beschwerdeführer selber angegeben, sich an der Wade gekratzt zu haben, weil es ihn gejuckt habe. Es sei somit nicht ausgeschlossen, dass durch das Jucken (bzw. das Kratzen) eine Hautverletzung entstanden sei, welche schliesslich zum Hautgeschwür geführt habe. Eine solche Vermutung habe auch der die Beschwerdegegnerin beratende Dr. med. E.________ geäussert mit der Feststellung, es liege nahe, eine andere, zusätzliche pyogene Infektion (Staphylo- oder Streptokokken o.ä.) anzunehmen, welche durch den Biss oder durch das Kratzen in die Haut gelangt sei. Die Vorinstanz schliesst hieraus, dass andere - nicht unfallbedingte - Ursachen für das Entstehen des Pyoderma gangraenosum denkbar seien, weshalb die grundsätzlich von sämtlichen Ärzten geäusserte Auffassung, wonach ein Zeckenbiss zwar eine mögliche, nicht aber die überwiegend wahrscheinliche Ursache des Leidens sei, zu überzeugen vermöge.  b) Hiezu ist zunächst festzustellen, dass es für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Zeckenbiss eine Teilursache der Gesundheitsschädigung darstellt (BGE 121 V 329 Erw. 2a). Entscheidend ist daher nicht, ob der Zeckenbiss die überwiegende Ursache der Erkrankung darstellt, sondern ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit überhaupt ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Zeckenbiss und der Erkrankung anzunehmen ist. Diesbezüglich stimmen die beratenden Ärzte der Winterthur wohl darin überein, dass der Zeckenbiss zwar eine mögliche, nicht aber die überwiegend wahrscheinliche Ursache des Pyoderma gangraenosum darstellt. Dr. med. O.________ berücksichtigt dabei jedoch den Umstand, dass für den Zeckenbiss kein sicherer Nachweis vorliegt, was im Rahmen der Kausalitätsbeurteilung nicht zulässig ist. Für Dr. med. E.________ ist der Krankheitsverlauf für eine durch Zecken übertragene Infektion nicht typisch und liegt die Annahme einer andern pyogenen Infektion nahe, welche durch den Biss oder durch Kratzen in die Haut gelangt ist. Damit wird aber lediglich die Übertragung von Krankheitskeimen durch den Zeckenbiss als nicht wahrscheinlich bezeichnet, eine Auslösung der Krankheit durch den Zeckenbiss dagegen als wahrscheinlich betrachtet. Die Aussage von Dr. med. E.________, wonach die Infektion durch Kratzen an der Zeckenbissstelle entstanden ist, spricht insofern für einen ursächlichen Zusammenhang, als das Jucken und daherige Kratzen Folge des Zeckenbisses gewesen sein dürfte. Auf einen solchen Zusammenhang deuten sowohl die Angaben des Beschwerdeführers anlässlich der persönlichen Befragung vom 14. März 1997 als auch die Feststellungen des erstbehandelnden Arztes Dr. med. B.________. Die vom behandelnden Arzt um eine Beurteilung der Kausalität angegangene Dermatologische Klinik des Spitals Z. stellte am 6. November 1997 fest, das Pyoderma gangraenosum, bei dem es sich um eine relativ seltene, lokal destruktive, entzündliche Dermatose unklarer Ätiologie handle, trete häufiger nach Traumen (wie beispielsweise Operationswunden, Kontusionen aber auch Insektenstichen), gelegentlich aber auch spontan auf. Im vorliegenden Fall könne also durchaus der erlittene Zeckenbiss die Krankheit ausgelöst haben. Der Bericht äussert sich zwar nicht konkret zur Frage, ob ein Zusammenhang mit dem Zeckenbiss als überwiegend wahrscheinlich oder als bloss möglich zu betrachten ist. Es geht daraus indessen hervor, dass die Ätiologie in der Mehrzahl der Fälle eine traumatische ist, wobei auch Insektenstiche auslösend sein können. Da im vorliegenden Fall ein Zeckenbiss ausgewiesen ist, die Erkrankung an der Zeckenbissstelle (und nur dort) in Erscheinung getreten ist und keine konkreten andern Ursachen - nach den vorhandenen medizinischen Unterlagen insbesondere auch keine Systemerkrankung, mit welcher das Pyoderma gangraenosum assoziiert ist - vorliegen, ist mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass zwischen dem Zeckenbiss und dem Pyoderma ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Von weiteren Abklärungen, von denen in Anbetracht des Zeitablaufs und der zwischenzeitlichen Heilung des Pyoderma gangraenosum ohnehin kaum neue Erkenntnisse zu erwarten wären, ist abzusehen. c) Zu bejahen ist auch die Adäquanz des Kausalzusammenhangs. Denn es entspricht nach dem Gesagten medizinischer Erkenntnis und Erfahrung, dass ein Unfallereignis, wie es der Beschwerdeführer erlitten hat, geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges allgemein somit als begünstigt erscheint (vgl. BGE 123 V 103 Erw. 3d mit Hinweisen). Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für das Unfallereignis vom 30. Juni 1996 und dessen Folgen ist daher zu bejahen.  Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:  I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. September 2000 und der Einspracheentscheid vom 19. Mai 1998 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin für das Unfallereignis vom 30. Juni 1996 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen hat.  II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.  III. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.  IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Helsana Versicherungen AG zugestellt.  Luzern, 30. April 2001  Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer:  Die Gerichtsschreiberin: