Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 436/06 Urteil vom 6. Juli 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichter Schön, Bundesrichterin Leuzinger, Gerichtsschreiberin Fleischanderl. Parteien CONCORDIA, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Hauptsitz, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6000 Luzern, Beschwerdeführerin, gegen D.________, 1948, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Jürg Friedli, am Bahnhof, Malerweg 2, 3601 Thun. Gegenstand Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. August 2006. Sachverhalt: A. Die 1948 geborene, als Hausangestellte tätige D.________ stolperte am 18. Juni 2003 auf dem Weg zur Arbeit und stürzte auf beide Hände. Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. A.________, Innere Medizin FMH, diagnostizierte im Zeugnis vom 31. Dezember 2003 eine posttraumatische Brachialgie/Epikondylopathie und eine Kontusion/Distorsion des rechten Handgelenks bei vorbestehendem Status nach Ellbogenfraktur rechts vor ca. zehn Jahren; er bescheinigte bis auf weiteres eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Nach mehrmonatiger konservativer Behandlung hielt sich D.________ vom 25. Februar bis 5. März 2004 in der Rheumatologischen Klinik des Spitals X.________ auf (Berichte des Prof. Dr. med. K.________ und des Dr. med. F.________, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Y.________, vom 5. März 2004 sowie des Dr. med. O.________, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Spital X.________, vom 21. April 2004). Dr. med. A.________ stellte am 18. Mai 2004 die Diagnose einer Retraumatisierung einer alten Ellbogenfraktur rechts, einer Schulterkontusion, einer Distorsion Handgelenk und der Entwicklung einer Algodystrophie. Der zuständige Unfallversicherer, die Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia), welche die Heilkosten- und Taggeldleistungen übernommen hatte, veranlasste in der Folge eine Zuweisung der Versicherten an die Poliklinik für Schulter- und Ellbogenchirurgie des Spitals X.________. Deren Ärzte diagnostizierten in ihrem Bericht vom 5. Oktober 2004 ein unklares Schmerzsyndrom des gesamten rechten Armes ohne sicheren Hinweis auf einen Morbus Sudeck, Zustand nach Fraktur distaler Humerus rechts 1993, Diabetes mellitus und Adipositas per magna. Gestützt auf die zusätzlich bei Dr. med. B.________, Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Orthopädische Chirurgie, Spital X.________, eingeholten Angaben vom 3. Dezember 2004 verfügte die Concordia am 21. Januar 2005 die Einstellung der bisher erbrachten Leistungen auf Ende Oktober 2004, da kein Zusammenhang zwischen den darüber hinaus bestehenden gesundheitlichen Beschwerden und dem Unfallereignis mehr gegeben sei. Daran hielt sie auf Einsprache hin mit Entscheid vom 8. April 2005 fest. B. In Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde, welcher u.a. Berichte der Dres. med. J.________, Spezialarzt FMH Innere Medizin, vom 6. Juli 2005 und A.________ vom 7. Juli 2005 beilagen, hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern den angefochtenen Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Concordia, auch nach dem 1. November 2004 die aus dem Unfall vom 18. Juni 2003 resultierenden gesetzlichen Leistungen bis zum Fallabschluss zu erbringen (Entscheid vom 7. August 2006). C. Die Concordia führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides. Während D.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz. 75) und es wurde die Organisation und das Verfahren des obersten Gerichts umfassend neu geregelt. Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Gerichtsentscheid am 7. August 2006 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Versicherte über den Zeitpunkt hinaus, auf welchen die Beschwerdeführerin ihre Leistungen eingestellt hat (Ende Oktober 2004), unter den Folgen des Unfalles vom 18. Juni 2003 litt. 2.2 Das kantonale Gericht hat die Voraussetzungen für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG, namentlich das Erfordernis des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337, 118 V 286 E. 1b S. 289), und die Rechtsprechung zu dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. 3. 3.1 Seit dem Sturz vom 18. Juni 2003, dessen Folgen allein als im vorliegenden Zusammenhang versicherte Gesundheitsschädigung anzusehen sind, leidet die Beschwerdegegnerin in erster Linie an die Alltagsverrichtungen stark behindernden Schmerzen im rechten Schulter-, Arm- und Handgelenkbereich. Fraglich ist, ob der Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest noch eine Teilursache (vgl. dazu BGE 117 V 359 E. 4b S. 360) dieser im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per Ende Oktober 2004 geklagten, ätiologisch unspezifischen Symptomatik darstellt oder ob konkurrierende Faktoren - in Relation zur eher geringfügigen Unfalldynamik - eine derart dominante Stellung einnehmen, dass dem versicherten Ereignis keine tatsächliche kausale Bedeutung mehr beigemessen werden kann. 3.2 Verschlimmert der Unfall einen krankhaften Vorzustand oder lässt er ihn überhaupt erst manifest werden, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche (und adäquate) Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn dieser also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2, 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 f. E. 4b, je mit Hinweisen; Urteil des EVG U 135/05 vom 7. Juli 2005, E. 3.2 mit Hinweisen). 3.3 Die Versicherte erlitt bereits vor ca. zehn Jahren eine Ellbogenfraktur rechts, deren Folgen als vorbestehend zu gelten haben. Aus dem zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem (Wieder-)Eintreten bzw. der Verstärkung der - nach der Aktenlage offenbar nur noch latent vorhandenen - Symptome kann allerdings geschlossen werden, dass das betreffende Leiden einen unfallbedingten Schub erfahren hat, zumal der Vorgang vom 18. Juni 2003 geeignet war, einen auf Grund der Vorschädigung wohl relativ labilen Zustand jedenfalls für eine bestimmte Zeit ungünstig zu beeinflussen. Die Beschwerdeführerin hat ihre Leistungspflicht somit zunächst zu Recht bejaht. 3.4 Zu beurteilen ist indessen, ob diese Veränderung auch nachhaltig war, das heisst einer sog. richtunggebenden Verschlechterung des Vorzustandes gleichkam, welche über den Zeitpunkt der strittigen Leistungseinstellung hinaus Wirkung entfaltete. 3.4.1 Der hier interessierende Befund (unklares Schmerzsyndrom des gesamten rechten Armes) ist hinsichtlich seiner Entstehungsweise unspezifisch. Neben der anlässlich des Sturzes vom 18. Juni 2003 erlittenen Kontusion/Distorsion des rechten Handgelenkes und der erwähnten, schon länger zurückliegenden - im vorliegenden Kontext als unfallfremd zu wertenden - Ellbogenfraktur rechts sprechen die Dres. med. J.________ (Berichte vom 25. November 2003 und 6. Mai 2004) und A.________ (Zeugnis vom 31. Dezember 2003) von einer posttraumatischen Brachialgie/Epikondylopathie rechts bzw. der Entwicklung einer Algodystrophie im rechten Armbereich (Berichte des Dr. med. A.________ vom 18. Mai 2004 und 7. Juli 2005 sowie des Dr. med. J.________ vom 6. Juli 2005). Die Dres. med. K.________ und F.________ gingen als Ergebnis ihrer Untersuchung vom 4. März 2004 ebenfalls "am ehesten" von einem CRPS (Complex regional pain syndrome) Typ I Stadium II bis III der rechten Hand aus, wohingegen Dr. med. O.________ ein regionales myofasziales Schmerzsyndrom Arm rechts diagnostizierte, Anhaltspunkte für einen Morbus Sudeck aber verneinte (Bericht vom 21. April 2004). Dem schloss sich Dr. med. B.________ am 5. Oktober 2004 mit der Annahme eines unklaren Schmerzsyndroms des gesamten rechten Armes ohne sicheren Hinweis auf einen Morbus Sudeck an. 3.4.2 3.4.2.1 Die Algodystrophie (ohne Nervenverletzung) entspricht einem klinischen Bild, das auch als CRPS I, reflex sympathetic dystrophy oder Morbus Sudeck bezeichnet wird (Heierli/Meyer/Radziwill, Nosologischer Rahmen und Terminologie, in: Bär/Felder/Kiener [Hrsg.], Algodystrophie [Complex regional pain syndrome I], SUVA, 1998, S. 7). Sie wird definiert als "kontinuierlicher Schmerz in einem Abschnitt einer Extremität nach einem Trauma, das eine Knochenfraktur einschliessen kann, eine Verletzung eines grösseren Nervs jedoch ausschliesst und das mit einer sympathischen Hyperaktivität assoziiert ist" (Definition der International Association für the Study of Pain [IASP], 1986, zitiert bei Heierli/Meyer/Radziwill, a.a.O., S. 5; vgl. dort auch weitere, an bestimmten Kriterien orientierte Umschreibungen). Die Qualifikation des entsprechenden Beschwerdebildes als Folge eines Unfalles setzt die folgenden drei Kriterien voraus: a) Nachweis eines Körperschadens nach einem Unfall (beispielsweise in Form eines Hämatoms oder einer Schwellung) oder das Auftreten einer Algodystrophie nach einer wegen einer Unfallverletzung durchgeführten Operation, b) Ausschluss anderer nicht traumatischer, ursächlicher Faktoren (wie z.B. Zustand nach Myokardinfarkt, nach Apoplexie, nach/bei Barbiturat-Einnahme, bei Tumoren, bei Schwangerschaften etc.) sowie c) Kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der Algodystrophie (bis maximal sechs bis acht Wochen) (Troeger/Kissling/Kopp/Ludin/Thali, Risikofaktoren und Prävention der Algodystrophie, in: a.a.O., S. 90). 3.4.2.2 Die im rechten Armbereich vorhandenen Symptome (anhaltende Schmerzen, Schwellung; vgl. Berichte des Dr. med. A.________ vom 31. Dezember 2003 und 18. Mai 2004 sowie des Dr. med. B.________ vom 5. Oktober 2004) wie auch der Umstand, dass sich die Beschwerdegegnerin deshalb am 16. Juli 2003 - rund vier Wochen nach dem Unfallereignis und somit innerhalb der beschriebenen Latenzzeit - zur Behandlung zu Dr. med. A.________ begeben hat, lassen den Schluss nahe legen, dass die Versicherte an der betreffenden Gesundheitsstörung leidet, als deren Auslöser mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der versicherte Sturz zu gelten hat. Wie Dr. med. A.________ in seinem Bericht vom 7. Juli 2005 zutreffend ausführte, erscheint die 1993 erlittene Ellbogenfraktur, auch wenn von einer Defektheilung auszugehen ist (vgl. Bericht des Dr. med. A.________ vom 27. Januar 2004), zufolge des Zeitablaufs als Ursache wenig wahrscheinlich. Handelt es sich sodann gemäss Befundbericht der Dres. med. K.________ und F.________ vom 5. März 2004 bereits um ein fortgeschrittenes Stadium (II bis III; dazu im Detail: Waldburger/Gobelet/Rigoni/Robert/Magistris, Klinische Erscheinungsform, Verlauf und Prognose des Leidens, in: a.a.O., S. 42) des Leidens (in der Regel dauert der initiale und entzündliche Zustand der Algodystrophie etwa vier Monate; Kiener/Kissling, Begutachtungsfragen bei Algodystrophie, in: a.a.O., S. 92), wäre eine Normalisierung des Zustandes im Sinne der Dauerhaftigkeit des eingetretenen Schadens (keine Veränderung der Situation mehr) spätestens innerhalb von zwei Jahren nach dem Unfall zu erwarten (vgl. Kiener/Kissling, a.a.O., S. 93). Dies bedeutet vorliegend, dass die Beschwerdeführerin Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlungskosten und Taggeldern zwar bis längstens Juni 2005 zu entrichten haben dürfte, sich anschliessend aber die Frage der Rente und der Integritätsentschädigung stellt. Zu keinem anderen Ergebnis führen im Übrigen die Darlegungen der Dres. med. O.________ (Bericht vom 21. April 2004) und B.________ (Bericht vom 5. Oktober 2004), wonach zwar ein unklares Schmerzsyndrom des gesamten rechten Armes vorliege, aber keine sicheren Hinweise für einen Morbus Sudeck bestünden. Auch diesfalls wären keine unfallfremden Ursachen erkennbar, welche ab November 2004 allein verantwortlich für das gesamte Beschwerdebild zeichneten, was jedoch Voraussetzung für eine Einstellung der Versicherungsleistungen der Beschwerdeführerin bildete (vgl. E. 3.2 hievor). Schliesslich steht auch die Aussage des Dr. med. B.________ vom 3. Dezember 2004, die durch den Unfall exazerbierten vorbestehenden Gesundheitsstörungen hätten sich innerhalb eines halben Jahres (wohl nach dem Unfallereignis) wieder auf den ursprünglichen Zustand zurückgebildet, in keinem Widerspruch zu dieser Beurteilung. Die betreffende Äusserung bezieht sich auf die durch den Sturz verursachte - vorübergehende - (Re-)Aktivierung der vor über zehn Jahren erlittenen Ellbogenverletzung, nicht aber auf den durch den Unfall ausgelösten entzündlichen Prozess. Es hat damit beim vorinstanzlichen Entscheid sein Bewenden. 4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Der Beschwerdegegnerin steht eine Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 2 OG; BGE 123 V 159), die gemäss Kostennote vom 8. November 2006 in der Höhe von Fr. 768.50 (einschliesslich Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 768.50 (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 6. Juli 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: