Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale federale Causa {T 7} U 440/04 Sentenza del 12 settembre 2006 IIa Camera Composizione Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Buerki Moreni, supplente; Schäuble, cancelliere Parti Z.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Fabio Taborelli, Corso San Gottardo 25, 6830 Chiasso, contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente Istanza precedente Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano (Giudizio del 10 novembre 2004) Fatti: A. Z.________, nato nel 1940, titolare di una stazione di servizio a Novazzano e come tale assicurato a titolo facoltativo presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), in data 21 agosto 2001 ha introdotto inavvertitamente la mano sinistra in una tranciatrice per granoturco subendo l'amputazione completa del pollice. Il reimpianto del dito, eseguito presso l'Ospedale universitario X.________, non ha sortito l'esito sperato, a causa della sopravvenienza di una setticemia, e pertanto il pollice ha dovuto essere espiantato. Il caso č stato assunto dall'INSAI che ha corrisposto le relative prestazioni. Con decisione del 25 novembre 2002, confermata il 28 marzo 2003 in seguito all'opposizione interposta dall'interessato, rappresentato dall'avv. Fabio Taborelli, l'assicuratore infortuni ha negato la propria responsabilitŕ a partire dal 1° dicembre 2002, essendo l'assicurato abile al lavoro al 100% per quanto riguardava le conseguenze organiche dell'infortunio e non ritenendo di doversi assumere i costi relativi alla cura dei disturbi psichici insorti in un secondo tempo, per carenza di nesso di causalitŕ adeguato. B. Contro la decisione su opposizione Z.________, sempre patrocinato dall'avv. Taborelli, ha interposto ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino chiedendone l'accoglimento, segnatamente il riconoscimento del nesso di causalitŕ adeguato tra i disturbi psichici e l'amputazione del pollice. Con giudizio del 10 novembre 2004 la Corte cantonale ha respinto il gravame. C. L'assicurato, ancora rappresentato dall'avv. Taborelli, insorge con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale ripropone le richieste di prima istanza. Chiamato a pronunciarsi sul gravame, l'INSAI ne propone la reiezione, mentre l'Ufficio federale della sanitŕ pubblica non si č espresso. Diritto: 1. Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Nel caso in esame, essendo controverso il diritto a prestazioni per il periodo precedente e successivo all'entrata in vigore della LPGA - il diritto a prestazioni č stato infatti negato a partire dal 1° dicembre 2002 -, risultano applicabili le norme in vigore fino al 31 dicembre 2002 per quanto concerne lo stato di fatto giuridicamente determinante realizzatosi fino a quel momento e quelle in vigore successivamente per il periodo posteriore (DTF 130 V 445; RAMI 2004 no. U 529 pag. 572 [sentenza del 22 giugno 2004 in re G., U 192/03]; cfr. pure sentenze del 6 dicembre 2005 in re P., U 152/05, consid. 1, e dell'8 novembre 2004 in re T., U 124/04, consid. 2). 2. 2.1 Nei considerandi del querelato giudizio, cui si rinvia, i primi giudici hanno giŕ correttamente indicato i presupposti necessari per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni (art. 10 segg. e art. 15 segg. LAINF). 2.2 In proposito va ribadito che il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale fra l'evento infortunistico e il danno alla salute. Questo presupposto č da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; č sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integritŕ corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. Č questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalitŕ naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilitŕ preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalitŕ tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate). 2.3 Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra l'infortunio e il danno che ne deriva. Un evento č da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato č idoneo a provocare un effetto come quello che si č prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalitŕ adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). Č quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalitŕ adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, 117 V 367 consid. 6a). 3. 3.1 La Corte cantonale ha respinto le pretese del ricorrente per l'assenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra l'infortunio e i disturbi di natura psichica intervenuti in seguito. Il nesso di causalitŕ naturale non č invece contestato. 3.2 Per accertare l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguato tra disturbi psichici e infortunio, al fine di evitare, tra l'altro, disparitŕ di trattamento, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri obiettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138 segg. consid. 6-7, 405 segg. consid. 4-6). Questa Corte ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio (cfr. anche RDAT 2003 II no. 67 pag. 279 consid. 4.2). 3.3 Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si č slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra evento ed eventuali disturbi psichici puň di regola essere a priori negata. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, puň in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacitŕ lavorativa e di guadagno di origine psichica. Se l'assicurato č rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalitŕ adeguata tra evento e successiva incapacitŕ lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica. 3.4 Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie. La questione di sapere se tra simile infortunio e incapacitŕ lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalitŕ adeguata non puň essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacitŕ lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono: - le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolaritŕ dell'infortunio; - la gravitŕ o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneitŕ, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici; - la durata eccezionalmente lunga della cura medica; - i dolori somatici persistenti; - la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio; - il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute; - il grado e la durata dell'incapacitŕ lavorativa dovuta alle lesioni fisiche. 3.5 Non in ogni caso č necessario tener conto di tutti i criteri anzi menzionati. A seconda delle circostanze ne puň bastare uno solo per riconoscere l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra infortunio e incapacitŕ lavorativa e di guadagno di origine psichica. La presenza di un unico criterio puň bastare quando l'infortunio deve essere annoverato tra quelli piů gravi nell'ambito della categoria intermedia o quando esso addirittura č al limite della categoria degli eventi gravi. Un criterio solo puň inoltre essere sufficiente quando lo stesso riveste un'importanza particolare, per esempio nel caso in cui la durata dell'incapacitŕ lavorativa dovuta alle lesioni fisiche č notevolmente lunga per l'intervento di complicazioni durante la cura. Nel caso in cui nessun criterio riveste da solo un'importanza particolare o decisiva, occorrerŕ invece riferirsi a piů criteri. Ciň vale tanto piů quanto meno grave sia l'infortunio. Se per esempio l'infortunio di grado medio č al limite della categoria degli eventi insignificanti o leggeri, gli altri criteri oggettivi da ritenere devono essere adempiuti cumulativamente o rivestire un'intensitŕ particolare perché l'adeguatezza possa essere riconosciuta (RAMI 1990 no. U 101 pag. 215 consid. 8c/bb; RtiD 2004 I no. 66 pag. 204 seg. consid. 2.6 con riferimenti). 4. 4.1 La Corte cantonale ha annoverato l'infortunio di cui si tratta tra gli eventi di media gravitŕ all'interno della categoria media ritenendo che il caso fosse simile alla fattispecie oggetto della sentenza del 14 novembre 1996 in re K., U 5/94, citata e riassunta in RAMI 2002 no. U 449 pag. 55. Rilevando che non era presente in concreto alcun fattore concomitante in maniera particolarmente incisiva, né erano intervenuti piů fattori concomitanti, i primi giudici hanno negato la sussistenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra evento infortunistico e disturbi di natura psichica. 4.2 Dal canto suo, il ricorrente ritiene che l'infortunio sia di grado medio al limite del caso grave, in quanto paragonabile alla fattispecie pubblicata in RAMI 1999 no. U 346 pag. 428. Al riguardo precisa che non andrebbe tenuto conto soltanto dell'amputazione del pollice, ma pure della setticemia e del successivo espianto del dito. In tal caso la realizzazione di un solo criterio - in casu consistente in dolori fisici persistenti, fattore, questo, non contestato dalle parti - sarebbe sufficiente per riconoscere il nesso di causalitŕ adeguata. In ogni caso, secondo il ricorrente, anche nell'ipotesi in cui l'infortunio fosse da annoverare tra quelli di grado medio nell'ambito della categoria intermedia, come indicato dal tribunale di prime cure, sarebbero dati i necessari criteri per ammettere la sussistenza di un rapporto di causalitŕ adeguata. 5. Dagli atti risulta che l'assicurato č inabile al lavoro nella misura del 100% a partire dal 6 agosto 2002 in quanto sofferente di uno stato depressivo che compromette alcune risorse cognitive tra cui la capacitŕ di concentrarsi e di memorizzare. A mente dello psichiatra curante, dott. G.________, la sindrome depressiva, che comporta abbassamento dell'umore, aumentata affaticabilitŕ fisica e mentale, ansia diurna e insonnia notturna, sarebbe riconducibile all'infortunio. La presenza di problemi psicologici e la necessitŕ di un sostegno erano giŕ state ripetutamente accertate in occasione dei colloqui intervenuti con il medico di circondario dell'INSAI, l'ergoterapista e il consulente assicurativo. 6. 6.1 Riguardo alla dinamica dell'incidente, dalla documentazione dell'incarto emerge che in data 21 agosto 2001 il ricorrente, in occasione di una visita presso l'azienda agricola del figlio, mentre cercava di evitare una caduta, ha introdotto inavvertitamente la mano sinistra in una tranciatrice per granoturco subendo l'amputazione completa del pollice. Il tentativo di reimpianto eseguito presso l'Ospedale universitario X._______, dove l'assicurato č stato trasportato senza indugio tramite la Guardia aerea svizzera di soccorso (REGA), non ha prodotto l'esito sperato; di conseguenza, il dito ha dovuto essere espiantato. 6.2 Per quanto riguarda la classificazione degli infortuni riguardanti le mani, in particolare lesioni e amputazioni delle dita, questa Corte ha ad esempio considerato incidente di grado medio al limite del caso grave quello esaminato con sentenza del 13 giugno 1996 in re M., U 233/95, in cui un falegname si č visto amputare completamente tre dita della mano destra, segnatamente il pollice, l'indice e il medio, mentre l'anulare e il mignolo solo parzialmente. Pure di grado medio al limite della categoria degli eventi gravi č stato classificato il caso richiamato dall'insorgente, pubblicato in RAMI 1999 no. U 346 pag. 428, riguardante un operaio che, mentre tagliava della legna, ha posto inavvertitamente la mano sinistra in una fresa, subendo l'amputazione completa del dito mignolo, per metŕ dell'anulare e per due terzi del dito medio. Il medio e l'anulare sono stati in seguito reimpiantati chirurgicamente; tuttavia, il medio ha poi dovuto essere espiantato per metŕ. Sempre nella medesima categoria č infine stato classificato l'infortunio oggetto della sentenza del 29 dicembre 1995 in re B., U 91/94, in cui l'assicurato, in seguito all'inaspettata messa in moto di un nastro adibito al trasporto di ghiaia, č caduto, ha infilato il braccio destro tra il nastro e il rullo a motore, provocandosi una ferita aperta all'avambraccio destro accompagnata da una grave contusione delle parti molli. 6.3 Di grado medio č stato per contro ritenuto il caso di un assicurato che, durante la pulitura di un doppio rullo, messosi inaspettatamente in moto, ha riportato un'escoriazione del pollice sinistro, contusioni delle ultime falangi del secondo, quarto e quinto dito cosě come strappo e lesione in seguito allo stiramento di tutta la mano interessata (sentenza del 22 aprile 2002 in re M., U 82/00). Nella stessa categoria č stato pure classificato il caso esaminato con sentenza pubblicata in RAMI 2004 no. U 514 pag. 415, in cui l'assicurato ha messo la mano in un dispositivo per recidere i cavi, amputandosi parzialmente le ultime falangi del medio e dell'indice. Pure il caso in cui l'ultima falange del dito indice č rimasta schiacciata in una macchina a pressofusione e ha dovuto in seguito essere amputata č stato considerato di grado medio (sentenza del 20 ottobre 1989 in re C., U 74/88; si confrontino anche le analoghe sentenze dell'11 marzo 2003 in re Q., U 13/02 [amputazione polpare della terza falange dell'indice della mano destra], e del 22 luglio 2004 in re S., U 126/03 [amputazione della falange del mignolo]; inoltre vedasi RAMI 2002 no. U 449 pag. 53, in cui tramite l'utilizzo di una sega circolare il lavoratore si č ferito la mano sinistra, riportando segnatamente l'amputazione di mezzo centimetro del pollice). Di grado medio č poi stato considerato anche l'infortunio di cui alla sentenza del 17 dicembre 1996 in re K., U 185/96, in cui l'interessato ha riportato ferite da amputazione a due falangi della mano destra e tre della mano sinistra. Nel caso ritenuto simile alla fattispecie in esame dal tribunale di prime cure (sentenza del 14 novembre 1996 in re K., U 5/94) l'assicurato, impiegato in una segheria, aveva messo la mano sinistra in una catena adibita al trasporto provocandosi gravi lesioni. Come emerge dalla sentenza pubblicata in RAMI 2002 no. U 449 nonché da quella dell'11 marzo 2003 in re Q., giŕ citata, che rinviano alla menzionata pronunzia del 14 novembre 1996, riassumendo in particolare la dinamica dell'incidente, le lesioni consistevano in un'amputazione del mignolo, in un anulare doloroso e inutilizzabile e nell'atrofia delle altre tre dita. 7. 7.1 Alla luce degli esempi giurisprudenziali suesposti emerge da un lato che il caso in oggetto č ben piů grave di quasi la totalitŕ degli eventi catalogati di grado medio (ad esempio U 74/88¸ U 82/00, U 13/02, U 126/03, RAMI 2002 no. U 449¸ RAMI 2004 no. U 514). La fattispecie č tuttavia meno grave del caso U 233/95, summenzionato, considerato di grado medio al limite del caso grave. 7.2 Simili a quello che qui ci occupa risultano invece essere il caso pubblicato in RAMI 1999 no. U 346 (di grado medio al limite del caso grave), cosě come quello esaminato nella sentenza del 14 novembre 1996 in re K., U 5/94 (di grado medio). Per quanto riguarda tuttavia quest'ultimo caso, dev'essere rilevato che nella sentenza stessa non vengono descritte in dettaglio le reali lesioni della mano di cui č rimasto vittima l'assicurato. Dal giudizio emerge infatti unicamente che l'interessato ha subito gravi lesioni alla mano (lett. A dei fatti), rispettivamente l'amputazione di un dito (consid. 2b/aa). Non č tuttavia dato di sapere di quale dito si tratta, potendosi unicamente dedurre che il pollice č rimasto intatto, essendo stata ritenuta ancora possibile la presa a pinzetta. La descrizione delle lesioni, che consisterebbero nell'amputazione del mignolo, in un anulare doloroso e inutilizzabile e nell'atrofia delle altre tre dita, risulta per contro, come accennato al considerando precedente, dalla sentenza pubblicata in RAMI 2002 no. U 449 (e pure dalla pronunzia dell'11 marzo 2003 in re Q.). 7.3 Alla luce di questi fatti č lecito chiedersi se la sentenza pubblicata in RAMI 2002 no. U 449 e quella dell'11 marzo 2003 in re Q. si fondino su una svista e, quindi, quale sia la rilevanza effettiva per il caso in oggetto. La questione puň tuttavia restare irrisolta in quanto da un lato, anche tenendo conto della descrizione di cui alle sentenze di rinvio succitate, risulta in pratica unicamente l'amputazione del mignolo, dito la cui rilevanza in relazione all'utilizzo della mano č minore, mentre pollice, indice e medio, malgrado l'atrofia, risultano utilizzabili e pertanto, contrariamente al caso che qui ci occupa, la presa č ancora possibile. L'incidente puň quindi essere considerato meno grave di quello in esame. Dall'altro canto, la presente fattispecie risulta di gravitŕ equivalente (se non piů grave) a quella pubblicata in RAMI 1999 no. U 346, come sostenuto dal ricorrente. In effetti, malgrado in seguito all'infortunio si sia verificata l'amputazione totale del mignolo e parziale (a metŕ) di anulare e (due terzi) del medio, in quel caso il reimpianto aveva avuto completo successo per quanto concerne l'anulare e parziale per quanto riguarda il medio. L'assicurato aveva quindi in pratica perso il dito mignolo e metŕ del medio. Tali amputazioni contrariamente al caso concreto non toccano la presa della mano e sono quindi senz'altro meno incisive, avendo altresě il dito mignolo un ruolo secondario rispetto al pollice. 7.4 Alla luce di quanto sopra esposto l'infortunio subito dall'insorgente puň essere classificato tra gli eventi di grado medio al limite della categoria dei casi gravi. 8. Poiché, come detto sopra (consid. 3.5), in tale evenienza solo un fattore concomitante dev'essere adempiuto per stabilire l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra disturbi psichici e infortunio e dal momento che la presenza di dolori somatici persistenti non č contestata da nessuna delle parti, l'adeguatezza del rapporto di causalitŕ va in casu ammessa. Di conseguenza, il ricorso di diritto amministrativo dev'essere accolto, mentre il giudizio impugnato del 10 novembre 2004 e la decisione su opposizione del 28 marzo 2003 vanno annullati. L'incarto viene quindi rinviato all'INSAI affinché, essendo dati sia il nesso di causalitŕ naturale che adeguato tra disturbi psichici e infortunio, si pronunci nuovamente sul diritto a prestazioni dell'insorgente a partire dal 1° dicembre 2002. 9. Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura č gratuita (art. 134 OG). Vincente in causa, il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento di ripetibili (art. 159 cpv. 1 OG). Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č accolto nel senso che, annullati il giudizio cantonale impugnato del 10 novembre 2004 e la decisione su opposizione del 28 marzo 2003, l'incarto č rinviato all'INSAI affinché si pronunci nuovamente sul diritto del ricorrente a prestazioni assicurative dopo il 1° dicembre 2002. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. L'INSAI verserŕ al ricorrente la somma di fr. 2'500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennitŕ di parte per la procedura federale. 4. L'autoritŕ giudiziaria cantonale statuirŕ sulle ripetibili di prima istanza tenuto conto dell'esito del processo in sede federale. 5. La presente sentenza sarŕ intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 12 settembre 2006 In nome del Tribunale federale delle assicurazioni La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: