Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess {T 7}
U 447/05
Urteil vom 25. Juli 2006
II. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Borella und Kernen; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
Kranken- und Unfall-Versicherungsverein, Via Maistra 24, 7500 St. Moritz, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin, Vazerolgasse 2, 7002 Chur,
gegen
G.________, 1959, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Carlo Köhl, Süsswinkelgasse 5, 7000 Chur
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur
(Entscheid vom 14. Juni 2005)
Sachverhalt:
A.
Die 1959 geborene G.________ war bis April 2003 Pächterin des Hotels X.________. Nachdem der Hotel- und Restaurationsbetrieb an eine neue Eigentümerschaft übergegangen war, arbeitete sie ab 26. Mai 2003 als Aushilfe Hotel/Restaurant im Betrieb und war beim Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Bis 8. Juni 2003 war G.________ insgesamt 65 Stunden im Hotel tätig und erzielte dabei einen Stundenlohn von Fr. 22.60 brutto zuzüglich Familienzulagen von Fr. 2.40 pro Stunde.
Am 9. Juni 2003 erlitt G.________ einen Sturz mit dem Fahrrad, bei dem sie sich diverse Verletzungen zuzog. Die Erstbehandlung erfolgte gemäss Unfallmeldung vom 19. August 2003 im Spital Y.________, die Nachbehandlung bei Frau Dr. med. C.________. Der Unfallversicherer erbrachte diverse Leistungen, wobei bezüglich Taggeldberechtigung ein umfangreicher Briefwechsel mit der Versicherten stattfand. Mit Verfügung vom 28. Juli 2004 schlug der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz G.________ unter Hinweis auf die Überentschädigung gemäss Art. 23 UVV vor, das Unfalltaggeld gestützt auf den in der Zeit vom 26. Mai bis 8. Juni 2003 erzielten Lohn inkl. Ferienentschädigung auf Fr. 1624.70 festzusetzen. Gleichzeitig verlangte er nochmals Angaben über den Lohn in der Zeit vom 9. Juni 2002 bis 25. Mai 2003 mit der Begründung, das Durchschnittseinkommen sei alsdann gemäss Art. 23 UVV festzulegen. Im Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 stellte der Unfallversicherer fest, dass kein Anspruch auf Taggelder aus UVG bestehe.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit Entscheid vom 14. Juni 2005 gut, hob den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 auf und wies die Sache zur näheren Abklärung des Sachverhalts und Neuberechnung des Taggeldanspruchs an den Unfallversicherer zurück.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz die Bestätigung des Einspracheentscheids, eventualiter die Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid an die Vorinstanz beantragen.
G.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen und beantragen, der Unfallversicherer sei anzuweisen, gestützt auf die Akten das Taggeld nach UVG sowie - aufgrund der inzwischen verstrichenen Zeit - Verzugszinsen nach Art. 26 ATSG festzusetzen und auszurichten. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Taggelder (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG), über den Begriff der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG) und über die Grundlage für die Bemessung der Taggelder (Art. 15 UVG in Verbindung mit Art. 22 Abs. 3 UVV) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
1.2 Im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Untersuchungsgrundsatz. Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht von sich aus und ohne Bindung an die Parteibegehren für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (Art. 43 Abs. 1, Art. 61 lit. c ATSG; BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a mit Hinweisen). Sie erheben die hiefür notwendigen Beweise; in der Beweiswürdigung sind sie frei (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Grundsätzlich hat die Behörde den rechtserheblichen Sachverhalt aus eigener Initiative abzuklären und darf Parteivorbringen nicht mit der Begründung abtun, diese seien nicht belegt worden. Obschon die Untersuchungspflicht auch im Gerichtsverfahren gilt, darf eine Behörde nicht die von ihr zu erfüllende Pflicht durch Nichttätigkeit einer andern zuordnen; insbesondere können Versicherungsträger die Kostenlosigkeit des kantonalen Gerichtsverfahrens nicht dazu missbrauchen, die Abklärungen in das Gerichtsverfahren zu verschieben (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, N 9 und 14 zu Art. 43 mit Hinweisen). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat wiederholt festgehalten, dass das kantonale Gericht, das den Sachverhalt als ungenügend abgeklärt erachtet, im Prinzip die Wahl hat, die Sache zu weiteren Beweiserhebungen an die Verwaltung zurückzuweisen oder selber die nötigen Instruktionen vorzunehmen (ARV 2001 Nr. 22 S. 170, RKUV 1993 Nr. U 170 S. 136 mit Hinweisen). Bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit verletzt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung als solche weder den Untersuchungsgrundsatz noch das Gebot eines einfachen und raschen Verfahrens (Art. 61 lit. a ATSG). Anders verhält es sich nur dann, wenn die Rückweisung an die Verwaltung einer Verweigerung des gerichtlichen Rechtsschutzes gleichkommt (beispielsweise dann, wenn auf Grund besonderer Gegebenheiten nur ein Gerichtsgutachten oder andere gerichtliche Beweismassnahmen geeignet wären, zur Abklärung des Sachverhalts beizutragen oder wenn die Rückweisung nach den Umständen als unverhältnismässig bezeichnet werden müsste [RKUV 1993 Nr. U 170 S. 136]).
2.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung.
2.1 Nachdem der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz im mit Verfügung bezeichneten Schreiben vom 28. Juli 2004 der Versicherten einen Vorschlag für die Berechnung des Taggeldes unterbreitet und gleichzeitig Unterlagen zum Lohn für die Zeit vom 9. Juni 2002 bis 25. Mai 2003, somit vor Beginn des Anstellungsverhältnisses ab 26. Mai 2003, einverlangt hatte, verneinte er im Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 einen Taggeldanspruch. Er bestritt im Wesentlichen das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit, weil einerseits die Berichte der Frau Dr. med. C.________ widersprüchlich seien, die Beschwerdegegnerin trotz attestierter vollständiger Arbeitsunfähigkeit im Monat Juli 11,5 Stunden gearbeitet und sich ab Juni 2003 diversen Zahnarztbesuchen sowie einer Behandlung bei einem Anthroposophen unterzogen habe. Zudem sei die Unfallmeldung erst am 19. August 2003 eingereicht worden und datiere der Arbeitsvertrag vom 30. Juni 2003, somit 21 Tage nach dem Unfall bzw. 35 Tage nach dem behaupteten Arbeitsbeginn. Schliesslich sei die Beschwerdegegnerin als Aushilfe angestellt worden, was einer befristeten, meistens kurzfristigen und unregelmässigen Gelegenheitsarbeit entspreche. Es bestehe bei der Aushilfsarbeit nicht ein über die einzelnen Arbeitseinsätze hinaus andauerndes Arbeitsverhältnis, sondern dieses werde mit jedem Einsatz neu begründet. Im Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Gericht stellte sich der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz im Wesentlichen auf den Standpunkt, es handle sich im Falle der Versicherten gänzlich oder zumindest weitestgehend um eine "Scheinarbeitsunfähigkeit".
2.2 Das kantonale Gericht hat sich mit der Argumentation des Kranken- und Unfall-Versicherungsvereins auseinandergesetzt und ist zum Schluss gekommen, dass er die ihm nach Art. 43 ATSG obliegende Abklärungspflicht verletzt habe und dies nun durch eine Herabqualifizierung der Berichte der Frau Dr. med. C.________ sowie durch andere unsachliche Argumente zu verdecken versuche. Es könne - so die Vorinstanz - keine Rede davon sein, dass das Fehlen des Anspruchs auf ein Unfalltaggeld aktenmässig erstellt sei. Das kantonale Gericht wies daher die Angelegenheit zur näheren Abklärung des Sachverhalts und allfälligen Neuberechnung des Taggeldanspruchs an den Kranken- und Unfall-Versicherungsverein zurück.
2.3 Dagegen wehrt sich der Beschwerdeführer wiederum im Wesentlichen mit der Begründung, es handle sich bei der Beschwerdegegnerin um eine "Scheinarbeitsunfähigkeit". Er räumt ein, dass sein case management in diesem Fall nicht optimal gewesen sei, was aber nicht einer Verletzung von Art. 43 ATSG gleichkomme. Selbst wenn er seiner Abklärungspflicht nicht genügend nachgekommen wäre, so der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein, hätte das Verwaltungsgericht von Amtes wegen ernsthaft und detailliert der Frage nachgehen müssen, ob die Voraussetzungen für einen Taggeldanspruch erfüllt seien, gelte die Untersuchungspflicht doch auch im Gerichtsverfahren. Der Beschwerdeführer weist im Übrigen nochmals auf Widersprüche in den Berichten und Abrechnungen der Frau Dr. med. C.________ sowie auf Merkwürdigkeiten bezüglich Unfallmeldung und Arbeitsvertrag hin.
2.4 Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, die medizinische Aktenlage sowie die Situation bezüglich Anstellungssituation und Unfallmeldung seien schlüssig. Sie kritisiert, dass der Beschwerdeführer lediglich Angaben in Zweifel ziehe, ohne eigene Abklärungen zu tätigen.
3.
Aktenkundig ist, dass die Beschwerdegegnerin ab 26. Mai 2003 als Aushilfe Hotel/Restaurant im Hotel X.________ angestellt war und bis 8. Juni 2003 65 Stunden gearbeitet hatte. Am 9. Juni 2003 stürzte sie mit dem Fahrrad und war deswegen vom 9. bis 13. Juni 2003 im Spital Y.________ hospitalisiert. Diagnostiziert wurden dort 1. eine commotio cerebri mit/bei Blow-out-Fraktur des Orbitabodens links, Hämatosinus maxillaris links, mehrfacher nicht dislozierter Nasenbeinfraktur, Amputation des 1. Zahnes links maxillär und Fraktur des 1. Zahnes maxillär rechts, 2. Schürfwunden in Gesicht und an beiden Händen sowie 3. eine Deckplattenimpressionsfraktur des BWK 5. Als weiteres Procedere beim Austritt vorgesehen war eine Konsultation beim Zahnarzt und bei Dr. med. F.________, Facharzt FMH für Otorhinolaryngologie, spez. Hals- und Gesichtschirurgie. Letzterer riet am 18. Juni 2003 zu baldiger zahnärztlicher Behandlung sowie zu Nachkontrollen bei der Hausärztin. Frau Dr. med. C.________ hat der Versicherten ab 9. Juni 2003 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert, zunächst bis Ende September 2003, nach einem gescheiterten Arbeitsversuch anfangs Oktober dann nochmals bis 4. April 2004. Ab 5. April 2004 schrieb die Ärztin die Beschwerdegegnerin zu 50 %, ab 1. Juni 2004 zu 20 % arbeitsunfähig, ab 27. Juli 2004 attestierte sie ihr wieder eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit. Aus dem Unfallschein und aus den bei den Akten liegenden Abrechnungen an die Krankenkasse sind Konsultationen ab 16. Juni 2003 ersichtlich. In der ärztlichen Stellungnahme vom 12. Februar 2005 legte Frau Dr. med. C.________ dar, die Konsultation vom 16. Juni 2003 sei telefonisch erfolgt, am 23. Juni 2003 habe die erste Konsultation in der Sprechstunde stattgefunden, dann habe sie die Patientin zunächst alle zwei Wochen, später monatlich gesehen. Während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit begann gemäss Berichten der Hausärztin vom 5. März 2004 und 21. Januar 2005 eine langwierige zahnärztliche und kieferorthopädische Versorgung zur Sanierung des Gebisses. Dafür hatte Dr. med. dent. A.________ dem Beschwerdeführer am 19. August 2003 eine Kostenschätzung in der Höhe von Fr. 9'019.60 eingereicht und der Unfallversicherer am 1. Oktober 2003 Kostengutsprache geleistet.
4.
Mit den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Ungereimtheiten und Widersprüchen hat sich das kantonale Gericht einlässlich auseinandergesetzt. Auf die entsprechenden Ausführungen kann verwiesen werden. So ist in Anbetracht der erlittenen Verletzungen wahrscheinlich, dass die Beschwerdegegnerin für eine gewisse Zeit nicht arbeitsfähig war. Dass die Arbeitsunfähigkeit nicht im Austrittsbericht des Spitals Y.________ vom 20. Juni 2003 vermerkt war, sondern erst von der nachbehandelnden Hausärztin attestiert wurde, vermag daran nichts zu ändern. Keinesfalls spricht es sodann gegen das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit, wenn die Versicherte in dieser Zeit Arzt- und Zahnarzttermine wahrnahm oder einen Arbeitsversuch machte. Auch die Einwendungen des Beschwerdeführers bezüglich Zeitpunkt der Unfallmeldung und des schriftlichen Arbeitsvertrages sowie bezüglich Qualifikation des Arbeitsverhältnisses vermögen nicht das Fehlen eines Taggeldanspruchs zu belegen. Bei Vorliegen entsprechender Zweifel kann sich der Kranken- und Unfall-Versicherungsverein nicht darauf beschränken, diese zu äussern und auf ein "möglicherweise nicht gerade optimales case management" hinzuweisen. Vielmehr hätte er den angeblichen Ungereimtheiten im Rahmen seiner Sachverhaltsabklärungspflicht nachgehen und allenfalls ergänzende Beweisvorkehren treffen müssen. Diese Pflicht darf er nicht dem Gericht zuschieben. Bei der vorhandenen Aktenlage ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz die Sache zur näheren Abklärung des Sachverhaltes und allfälligen Neuberechnung des Taggeldanspruchs an den Beschwerdeführer zurückgewiesen hat.
5.
Gemäss Art. 134 OG sind im Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht über die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen "in der Regel" keine Verfahrenskosten zu erheben. Eine Ausnahme von der Regel rechtfertigt sich insbesondere dann, wenn leichtsinnig oder mutwillig Beschwerde geführt wird (SZS 1999 S. 64; RSKV 1981 Nr. 441 S. 62). Nachdem der Beschwerdeführer seine Untersuchungspflicht als Sozialversicherer krass verletzt und die Vorinstanz dies klar festgestellt hat, grenzt es an Mutwilligkeit, dass er unter Aufrechterhaltung seines gegenteiligen Standpunktes noch Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben hat. Es kann deshalb nur mit Bedenken auf Kostenfreiheit erkannt werden. Dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses entsprechend steht der Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 1 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Der Beschwerdeführer hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 25. Juli 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V. i.V.