Tribunale federale Tribunal federal U 462/05 {T 7} Sentenza del 25 aprile 2007 I Corte di diritto sociale Composizione Giudici federali Borella, giudice presidente, Leuzinger, Buerki Moreni, giudice supplente, cancelliere Schäuble. Parti J.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Sergio Sciuchetti, corso Pestalozzi 21b, 6900 Lugano contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente. Oggetto Assicurazione contro gli infortuni, ricorso di diritto amministrativo contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 19 ottobre 2005. Fatti: A. In data 12 ottobre 2002, J.________, nato nel 1956, all'epoca dei fatti alle dipendenze dell'impresa di costruzioni U.________ SA in qualitŕ di muratore e, in quanto tale, assicurato d'obbligo presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), č rimasto vittima di un infortunio professionale. Cadendo da un muro di circa un metro e mezzo di altezza, ha battuto il ginocchio destro riportando la rottura del legamento crociato anteriore e del menisco mediale. A seguito delle lesioni subite ha dovuto sottoporsi il 28 ottobre 2002 ad un intervento artroscopico con meniscectomia mediale parziale, débridement centrale e abrasione delle zone condropatiche. L'INSAI ha assunto il caso e corrisposto le prestazioni di legge. Nel corso del successivo mese di novembre J.________ ha poi accusato una trombosi venosa profonda della vena poplitea destra fino a livello inguinale, trattata con farmaci anticoagulanti. Alla chiusura del caso, l'assicuratore infortuni, mediante decisione del 21 giugno 2004, rimasta incontestata, ha posto l'assicurato al beneficio di un'indennitŕ per menomazione dell'integritŕ del 10%, mentre per ulteriore provvedimento del 5 novembre 2004, sostanzialmente confermato il 28 febbraio 2005 anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessato, gli ha assegnato una rendita d'invaliditŕ del 28% con effetto dal 1° agosto 2004. B. Patrocinato dall'avv. Sergio Sciuchetti, l'assicurato si č aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, al quale ha domandato, in via principale, l'assegnazione di una rendita d'invaliditŕ del 75% e, in via subordinata, il rinvio degli atti all'INSAI per una nuova valutazione del caso. Per pronuncia del 19 ottobre 2005 la Corte cantonale ha respinto il gravame e confermato la valutazione dell'INSAI, effettuata sulla base della documentazione relativa ai posti di lavoro (DPL), rilevando come l'assicurato, ritenuto incapace al lavoro nella professione precedente di muratore, dovesse essere considerato pienamente abile in attivitŕ confacenti. C. Sempre rappresentato dall'avv. Sciuchetti, l'assicurato ha interposto ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), al quale chiede l'annullamento del giudizio cantonale e il riconoscimento di una rendita d'invaliditŕ per un grado d'incapacitŕ al guadagno pari almeno al 50%. In via subordinata, chiede il rinvio della causa al Tribunale di prima istanza per resa di una nuova pronuncia. Dei motivi si dirŕ, per quanto occorra, nei considerandi. L'INSAI propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanitŕ pubblica ha rinunciato a determinarsi. Diritto: 1. La legge federale sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF; RS 173.110) č entrata in vigore il 1° gennaio 2007 (RU 2006 1205, 1241). Poiché il giudizio impugnato č stato pronunciato precedentemente a questa data, la procedura resta disciplinata dall'OG (art. 132 cpv. 1 LTF; DTF 132 V 393 consid. 1.2 pag. 395). 2. Oggetto del contendere č unicamente la valutazione del tasso d'invaliditŕ del ricorrente, che quest'ultimo chiede di stabilire nella misura di almeno il 50%, mentre l'INSAI e il Tribunale di prima istanza lo hanno fissato al 28%. 3. Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, l'autoritŕ giudiziaria cantonale ha giŕ correttamente esposto le norme e i principi disciplinanti la materia, rammentando in particolare i presupposti che devono essere adempiuti per conferire a una persona assicurata il diritto a una rendita d'invaliditŕ dell'assicurazione contro gli infortuni (art. 18 LAINF, nella versione in vigore prima e dopo l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della LPGA; art. 8 e 16 LPGA; RAMI 2004 no. U 529 pag. 572 [sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004]). Al riguardo va precisato che il grado d'invaliditŕ č determinato paragonando il reddito da lavoro che l'assicurato potrebbe conseguire dopo l'insorgenza dell'invaliditŕ, e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attivitŕ esigibile da lui in condizioni equilibrate del mercato del lavoro (reddito da invalido), con quello che avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). A questa esposizione puň essere fatto riferimento e prestata adesione, non senza tuttavia ricordare che quale momento determinante per il raffronto dei redditi dev'essere considerato quello dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita (DTF 129 V 222). 4. 4.1 Conformemente ad un principio generale applicabile anche nel diritto delle assicurazioni sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 230 consid. 3c pag. 233, 117 V 275 consid. 2b pag. 278, 394 consid. 4b pag. 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572). In virtů di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto č ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze della sua "invaliditŕ", segnatamente mettendo a profitto la sua residua capacitŕ lavorativa, se necessario, in una nuova professione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28 e sentenze ivi citate; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.). Non č quindi dato alcun diritto ad una rendita se la persona interessata č in grado di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434). Dalla persona assicurata possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua capacitŕ lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali, l'etŕ, la situazione professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro equilibrato e la presumibile durata dell'attivitŕ lavorativa (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb). 4.2 Alfine di poter graduare l'invaliditŕ, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) č necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attivitŕ l'assicurato č incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261, 115 V 133 consid. 2 pag. 134, 114 V 310 consid. 3c pag. 314, 105 V 156 consid. 1 pag. 158). 4.3 Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, č che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non č tanto né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 351 consid. 3a pag. 352, 122 V 157 consid. 1c pag. 160; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza pubblicata in VSI 2001 pag. 106 segg. questa Corte ha perň ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove (art. 40 PC e art. 19 PA, art. 95 cpv. 2, art. 113 e 132 OG) definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. Cosě, in particolare, i referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilitŕ (VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c). Per quel che riguarda invece le perizie di parte, questo Tribunale ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; VSI 2001 pag. 110 consid. 3c). Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non puň evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza I 673/00 dell'8 ottobre 2002). Al riguardo va tuttavia precisato che non si puň pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual č l'opinione piů adeguata (SVR 2000 UV no. 10 pag. 35 consid. 4b). 4.4 Occorre poi ricordare che il concetto d'invaliditŕ č riferito ad un mercato del lavoro equilibrato, nozione quest'ultima teorica ed astratta implicante da una parte un certo equilibrio tra offerta e domanda di manodopera e, dall'altra, un mercato del lavoro strutturato in modo tale da offrire una gamma di posti di lavoro diversificati. Secondo questi criteri si dovrŕ di caso in caso stabilire se l'invalido possa mettere a profitto le sue residue capacitŕ di guadagno e conseguire un reddito tale da escludere il diritto a rendita. In particolare, l'esistenza di una simile opportunitŕ dovrŕ essere negata qualora le attivitŕ esigibili dall'interessato lo siano in una forma talmente ristretta da non rientrare piů nell'offerta lavorativa generale o siano reperibili solo in misura molto ridotta cosicché le possibilitŕ occupazionali appaiono sin dall'inizio escluse o perlomeno non realistiche (DTF 110 V 273 consid. 4b pag. 276; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e 1989 pag. 331 consid. 4a; Plädoyer 1995 no. 1 pag. 67 consid. 5c; sentenza U 295/03 del 16 ottobre 2006, consid. 5.4). 5. Il ricorrente fa valere in primo luogo che la decisione dell'INSAI cosě come il giudizio impugnato si fonderebbero su accertamenti medici insufficienti, poiché la fattispecie non risulterebbe compiutamente chiarita da un punto di vista angiologico. Inoltre, le attivitŕ proposte dall'assicuratore infortuni non sarebbero compatibili con il suo stato di salute, dovendo egli svolgere un'occupazione lavorativa in posizione prevalentemente seduta. Dal canto suo, la Corte cantonale ha confermato la valutazione dell'INSAI, secondo cui il ricorrente sarebbe in grado di svolgere, a tempo pieno, un'attivitŕ lavorativa leggera, prevalentemente sedentaria, che non comporti il sollevamento o trasporto di pesi rilevanti e che consenta di tanto in tanto di cambiare posizione. 6. 6.1 Secondo il referto del dott. T.________, specialista in medicina interna e angiologia, allestito il 4 giugno 2003 alfine di valutare l'indicazione per un'anticoagulazione, il ricorrente presentava una sindrome post-trombotica ancora a carattere occlusivo, la ricanalizzazione essendo solo parziale. In occasione della visita medico-circondariale del 10 luglio 2003, il dott. C.________, specialista in chirurgia ortopedica, ha ritenuto che l'attivitŕ di muratore non costituisse la soluzione ideale per la gamba destra, considerando comunque che una ripresa lavorativa fosse ammissibile a scopo terapeutico, vista la disponibilitŕ della ditta datrice di lavoro. In sede di un'ulteriore visita medico-circondariale, il dott. F.________, anch'egli specialista in chirurgia ortopedica, dopo aver constatato che persisteva un importante rigonfiamento della caviglia sinistra, in data 23 febbraio 2004 ha chiesto una nuova valutazione della situazione relativa alla gamba destra da un punto di vista angiologico. Interpellato in proposito, il dott. T.________ ha, sulla base di un esame duplex venoso, rilevato l'esistenza di una sindrome post-trombotica mista da riflusso e occlusiva dell'arto inferiore destro e meglio un'insufficienza venosa cronica di grado II secondo Widmer. Egli ha inoltre precisato che il paziente avrebbe necessitato di trattamenti ulteriori in futuro, concludendo che la situazione poteva essere considerata stabilizzata, nel senso che non vi era alcun processo di guarigione in corso (referto del 24 marzo 2004). Tenuto conto delle dichiarazioni del dott. T.________, in occasione della visita medica di chiusura del 13 maggio 2004 il medico di circondario dott. M.________, specialista in chirurgia ortopedica, ha rilevato come l'assicurato risultasse disturbato soprattutto dal gonfiore al piede, che subentrava quando doveva stare in piedi. A mente di detto medico, in attivitŕ che consentissero di alternare la posizione, l'interessato avrebbe potuto lavorare sia seduto (spesso) sia in piedi (talvolta) sia inginocchiato (spesso). Quest'ultimo veniva inoltre dichiarato abile a percorrere tragitti di oltre 50 metri (molto spesso). Nessuna limitazione veniva quindi espressa in merito alla possibilitŕ di spostarsi su terreni accidentati o su scale, anche a pioli. Alla luce delle suesposte considerazioni mediche, l'INSAI ha ritenuto che per l'assicurato fossero proponibili le attivitŕ di preparatore di veicoli d'occasione, di aiuto meccanico industriale, di addetto alle consegne, di serviceman di garage d'auto o di operaio di fabbrica-cucitura. L'esigibilitŕ delle citate occupazioni č stata poi confermata dal medico di circondario dott. D.________, anch'egli specializzato in chirurgia ortopedica, il quale ha precisato che le attivitŕ in questione potevano essere svolte sull'arco dell'intera giornata e con pieno rendimento, senza necessitŕ di pause. Anzi, in alcuni casi le attivitŕ descritte richiedevano un impegno fisico minore rispetto a quanto esposto dal dott. M.________. 6.2 In sede di ricorso cantonale, l'assicuratore infortuni ha trasmesso alla Corte di prima istanza un ulteriore apprezzamento 30 agosto 2005 del dott. D.________, secondo cui i chirurghi ortopedici sarebbero perfettamente abituati a trattare le trombosi venose profonde e conoscerebbero anche le conseguenze di tali complicazioni essendo la trombosi venosa profonda agli arti inferiori una delle complicazioni piů frequenti in ortopedia e traumatologia. In sostanza bisognerebbe evitare quel tipo di posizione in cui vi č accumulo di sangue nell'arto inferiore colpito precedentemente da trombosi. Ai pazienti affetti da trombosi venosa profonda si consiglierebbe di effettuare molto movimento, alfine di attivare la pompa muscolare e quindi favorire il riflusso sanguineo dagli arti inferiori per contrastare una certa insufficienza del sistema venoso. Secondo il dott. D.________, il dott. M.________ avrebbe ben tenuto conto di questa situazione. Egli avrebbe infatti asserito che la posizione statica in piedi o in piedi inclinata in avanti poteva essere assunta solo talvolta nell'arco di una giornata lavorativa, privilegiando invece quelle attivitŕ in cui vi era movimento. Da parte sua, il Tribunale cantonale ha chiesto al dott. T.________ quali fossero in genere le conseguenze di una sindrome post-trombotica sull'attivitŕ lavorativa. Il medico ha risposto che sia la sindrome post-trombotica compensata che quella mal compensata o scompensata potevano limitare le capacitŕ lavorative, ma non in maniera tale da impedire un lavoro poco gravoso dal punto di vista fisico. Importante era infatti poter muovere l'arto colpito da trombosi regolarmente, in particolar modo lasciando la possibilitŕ alla persona interessata di cambiare posizione tramite una deambulazione adeguata. Il dott. T.________ ha inoltre aggiunto che la sindrome mal compensata provocava senz'altro dolori e fastidi al paziente. Questo ne limitava eventualmente l'attivitŕ professionale, seppure in misura parziale, richiedendo l'accortezza di avere una pausa sul mezzogiorno sufficiente affinché il paziente potesse deambulare. 7. Alla luce dei pareri medici suesposti, concordanti tra loro, si deve ritenere superfluo sottoporre il ricorrente a ulteriore esame da parte di un angiologo, da cui quest'ultimo č stato del resto ripetutamente visitato. In effetti, non vi č motivo per mettere in discussione l'affermazione del dott. D.________, secondo cui i chirurghi ortopedici sono spesso confrontati con trombosi venose profonde e quindi in grado di valutarne le conseguenze. Inoltre, come giŕ detto, i pareri dei chirurghi ortopedici interpellati concordano tra loro e anche con le affermazioni, seppure generiche, del dott. T.________. Quanto emerge univocamente dagli atti medici č che sia in caso di sindrome post-trombotica compensata che scompensata č molto importante il movimento, mentre nocivo č stare in piedi a lungo. Questa posizione č infatti ritenuta all'unanimitŕ ammissibile solo talvolta per l'interessato. La posizione seduta per contro non pone problemi. Tuttavia, l'interessato deve potere cambiare ogni tanto posizione. Tale descrizione corrisponde d'altronde anche a quanto affermato dall'assicurato stesso, il quale ha ripetutamente dichiarato di avere problemi (dolori e gonfiori che richiedono riposo e posizione supina con gamba rialzata) quando sta in piedi. In simili condizioni correttamente il Tribunale cantonale ha ritenuto esigibile, per l'assicurato, l'esercizio di un'attivitŕ da svolgere in posizione prevalentemente seduta, con possibilitŕ di cambiare posizione di tanto in tanto, cosě come indicato dai medici dott. D.________ e dott. M.________. Esigibile sarebbe pure un'occupazione in movimento. 8. 8.1 Per quanto concerne la determinazione del reddito da invalido (v. consid. 3), questo Tribunale ha in sostanza stabilito fare stato in primo luogo la situazione salariale concreta della persona interessata, a condizione che quest'ultima sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacitŕ lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attivitŕ effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un salario sociale (DTF 126 V 75). Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali, come risultano dall'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica (ISS; DTF 126 V 75 consid. 3b pag. 76 con riferimenti) oppure quelli deducibili dalla documentazione dell'INSAI relativa ai posti di lavoro (DPL; RAMI 1999 no. U 343 pag. 412). A tal proposito giova tuttavia ricordare che per essere ritenibili ai fini della valutazione del reddito da invalido, i fogli DPL (almeno cinque) devono necessariamente contenere indicazioni sul numero totale dei posti di lavoro documentati entranti in linea di considerazione a dipendenza dell'impedimento concreto, come pure indicazioni sul salario piů elevato, su quello piů basso e su quello medio del gruppo cui č fatto riferimento. In assenza della sufficiente documentazione, il reddito da invalido dovrŕ essere determinato sulla base dei dati risultanti dall'ISS, e piů precisamente, conformemente a una decisione della Corte plenaria del 10 novembre 2005, sulla base dei dati risultanti dalla tabella TA1, relativa ai salari nazionali, e non (piů) su quelli compendiati dalla TA13 e relativi ai valori regionali (cfr. in tal senso sentenza U 75/03 del 12 ottobre 2006). 8.2 Nell'evenienza concreta vuol essere osservato anzitutto che i dati DPL utilizzati dall'INSAI rispettano, da un punto di vista formale, le condizioni poste in DTF 129 V 472. In effetti, oltre ai cinque fogli, č stata prodotta una lista ricavata dalla banca dati dell'istituto assicuratore da cui emerge il numero totale dei posti di lavoro entranti in linea di conto a dipendenza degli impedimenti concreti, come pure il salario piů elevato, quello piů basso e quello medio del gruppo corrispondente cui č fatto riferimento (cfr. pure sentenza U 75/03 del 12 ottobre 2006, consid. 4.2). L'operato dell'amministrazione non č poi nemmeno censurabile dal profilo materiale. La determinazione del reddito da invalido sulla base dei dati DPL non risulta senza dubbio sfavorevole per l'insorgente rispetto a una sua valutazione sulla base dei dati statistici della tabella TA1 dell'ISS 2004. Considerando in effetti diverse attivitŕ adeguate nel settore della produzione (cifre 17, 30-32, 36, 37; colonna 4) e nel settore dei servizi (cifre 50-52, 55, 93; colonna 4) si giunge ad un reddito annuo medio di fr. 53'797.11 ([4'678 + 4'767 + 4'592 + 4'422 + 3'514 + 3'891] : 6 : 40 x 41,6 [v. La Vie économique 12/2005, pag. 94, tabella B 9.2] x 12). Applicata una deduzione del 10%, quale quella, non criticabile, operata dal giudice cantonale, per tener conto delle particolaritŕ del caso, risulta un guadagno ipotetico da invalido di fr. 48'417.40, importo questo leggermente superiore a quello stabilito dall'INSAI in fr. 46'726.40. 8.3 Tutto ben ponderato, questa Corte non vede motivo per non aderire alla valutazione del reddito da invalido operata dall'INSAI e poi confermata dall'autoritŕ giudiziaria cantonale. 9. In esito alle suesposte considerazioni, atteso inoltre che il reddito da valido ritenuto dalle istanze inferiori (fr. 64'636.-) non č oggetto di contestazione, il ricorso dev'essere respinto in quanto infondato e la pronuncia cantonale confermata. 10. Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura č gratuita (art. 134 OG). Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č respinto. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. La presente sentenza sarŕ intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 25 aprile 2007 In nome della I Corte di diritto sociale del Tribunale federale svizzero Il giudice presidente: Il cancelliere: