Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 47/05 Urteil vom 9. Juni 2006 IV. Kammer Besetzung Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiberin Kopp Käch Parteien A.________, 1957, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rudolf Strehler, Dorfstrasse 21, 8356 Ettenhausen, gegen Winterthur Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli, Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich Vorinstanz Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen (Entscheid vom 10. Dezember 2004) Sachverhalt: A. Die 1957 geborene A.________ arbeitete seit 1. August 1997 als Sozialarbeiterin bei der Firma X.________ und war dadurch bei den Winterthur-Versicherungen (nachfolgend Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 21. Februar 1999 erlitt sie als Beifahrerin einen Verkehrsunfall, bei welchem ein von links kommender Personenwagen mit dem von einer Kollegin der Versicherten gelenkten Auto kollidierte. Bei der gleichentags in der Notfallaufnahme des Kantonsspitals Y.________ durchgeführten Untersuchung wurde eine Sternumkontusion diagnostiziert, während die sonstigen Abklärungen, insbesondere von Kopf und Hals, keine Auffälligkeiten zeigten. Anlässlich einer neurologischen Untersuchung vom 12. April 1999 diagnostizierte Frau Dr. med. B.________ eine suboccipitale Funktionsstörung, eine diskrete Beckenfunktionsstörung rechts nach Auffahrunfall sowie einen neurasthenischen Zustand. In der Anamnese hielt sie fest, fünf Tage nach dem Unfall sei bei der Versicherten ein neuer Schmerz am Übergang der Halswirbel- zur Brustwirbelsäule aufgetreten, der sich beim Bücken und Aufrichten verstärkt hätte. Zudem - so die Neurologin - habe A.________ über eine ganze Reihe von Beeinträchtigungen aus dem neuropsychologischen Gebiet, über vegetative Funktionsstörungen sowie über eine nicht quantifizierbare Einschränkung der intellektuellen Leistungsfähigkeit berichtet. Die Ärztin schlug daher verschiedene Funktionsabklärungen der HWS vor. Nach Einholung diverser Arztberichte und Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung in der medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) (Gutachten vom 12. April 2001), wozu sich der beratende Psychiater der Winterthur, Dr. med. C.________, am 20. Juni 2001 und 16. April 2002 äusserte, lehnte die Winterthur mit Verfügung vom 30. Mai 2002 eine Leistungspflicht nach dem 30. April 2001 mangels genügenden Nachweises des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 21. Februar 1999 und der bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigung ab. Die dagegen unter Hinweis auf ein Gutachten des Psychiaters Dr. med. G.________, vom 29. November 2002 erhobene Einsprache wies die Winterthur mit Entscheid vom 1. Oktober 2003 ab. Gestützt auf das Gutachten der MEDAS vom 12. April 2001 sowie auf eine zusätzliche Stellungnahme des Dr. med. C.________ vom 14. Mai 2003 ging sie vom Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung aus, die wie die diskreten neuropsychologischen Funktionseinbussen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbedingt sei. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher A.________ beantragen liess, die Winterthur habe ihr ab 1. Mai 2001 weiterhin die gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Rente, Heilungskosten, Integritätsentschädigung) zu gewähren, wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 10. Dezember 2004 ab. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt A.________ das im kantonalen Verfahren gestellten Rechtsbegehren erneuern. Am 30. August 2005 gibt sie ein von der IV-Stelle des Kantons St. Gallen eingeholtes Gutachten der Aerztlichen Begutachtungsinstitut GmbH (ABI), vom 14. Juli 2005 zu den Akten. Die Winterthur lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin ab 1. Mai 2001 in einem rechtserheblichen Kausalzusammenhang zum versicherten Unfallereignis vom 21. Februar 1999 stehen, und dabei insbesondere die Fragen, ob organische Unfallfolgen ausgewiesen sind, ob ein Schleudertrauma bzw. eine HWS-Distorsion vorliegt und nach welchen Kriterien die Adäquanz zu beurteilen ist. 1.2 Gemäss den hier anwendbaren allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts (vgl. BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen) ist die strittige Leistungspflicht des Unfallversicherers für die Zeit bis 31. Dezember 2002 nach den damals - mithin vor In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 per 1. Januar 2003 - gültig gewesenen Bestimmungen des UVG zu beurteilen. Demgegenüber ist hinsichtlich einer allfällig fortbestehenden Leistungspflicht ab 1. Januar 2003 bis zum Zeitpunkt des Einspracheentscheides (hier: 1. Oktober 2003), welcher rechtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 129 V 169 Erw. 1 mit Hinweis), die Rechtslage unter der Herrschaft des ATSG massgebend (vgl. zum Ganzen: BGE 130 V 446 f. Erw. 1.2.1 und 1.2.2, mit Hinweis auf BGE 130 V 329; Ulrich Meyer/Peter Arnold, Intertemporales Recht. Eine Bestandesaufnahme anhand der Rechtsprechung der beiden öffentlich-rechtlichen Abteilungen des Bundesgerichts und des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, in: ZSR 124 [2005] I 115 ff., dort S. 129). Diesen intertemporalrechtlichen Überlegungen kommt insofern nur beschränkte Tragweite zu, als durch das In-Kraft-Treten des ATSG insbesondere am unfallversicherungsrechtlichen Begriff des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die Leistungspflicht nach UVG nichts geändert hat (RKUV 2005 Nr. U 555 S. 322 [Urteil A. vom 7. April 2005, U 458/04]; vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich/Basel/Genf 2003, S. 64 f. Rz 20 zu Art. 4). 1.3 Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 119 V 337 Erw. 1, je mit Hinweisen) und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.2 mit Hinweis), insbesondere auch bei Schleudertraumen der HWS, Schädel-Hirntraumen sowie äquivalenten Verletzungen (BGE 119 V 337 Erw. 1 und 117 V 359) und bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 115 V 133; vgl. auch BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. 2. 2.1 Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, ihre gesundheitlichen Einschränkungen stützten sich auf organische Befunde, welche - bei Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges - praxisgemäss ohne weiteres dem ursächlichen Unfall zugeordnet werden müssten. Allfällige psychische Beeinträchtigungen gehörten zum bunten Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS oder äquivalenter Verletzungen und seien reaktiver Natur ohne selbständige, endogene Ursache. 2.2 In einlässlicher Würdigung der umfassenden medizinischen Aktenlage hat die Vorinstanz zunächst mit zutreffender Begründung, auf welche verwiesen wird, zu Recht erkannt, dass es sich bei den geklagten gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin nicht um klar ausgewiesene organische Unfallfolgen handelt. Gestützt auf das sämtlichen Anforderungen entsprechende MEDAS-Gutachten vom 12. April 2001, welches aus der Zusammenarbeit von zwei Ärzten für innere Medizin, eines Rheumatologen, eines Neurologen, eines Neuropsychologen sowie eines Psychiaters hervorging, ist davon auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit durch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung sowie ein neurasthenisches Zustandsbild mit Belastbarkeitsminderung und psychogenen Blockierungen beim Initiieren von Handlungsschritten beeinträchtigt ist, wohingegen Krankheitswert, jedoch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, einem chronischen, therapierefraktären Panvertebralsyndrom, zervikal und lumbal betont zukommt. Aus den verschiedenen fachärztlichen Berichten ergibt sich - wie das kantonale Gericht darlegt - keine somatische Ursache für die noch bestehende, die Arbeitsfähigkeit einschränkende gesundheitliche Beeinträchtigung. Der einzige unfallbedingte organische Befund der Brustbeinkontusion ist - worauf die Beschwerdegegnerin zu Recht hinweist - schnell und ohne Folgen verheilt. Als Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit finden sich somit einzig Erkrankungen aus dem psychiatrischen Fachbereich in Form einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sowie eines neurasthenischen Zustandsbildes mit Belastbarkeitsminderung und psychogenen Blockierungen beim Initiieren von Handlungsschritten. Daran vermögen weder das psychiatrische Gutachten des Dr. med. G.________ vom 29. November 2002, welches - wie die Vorinstanz überzeugend darlegt - in der übrigen medizinischen Aktenlage keine Stütze findet, noch die Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde etwas zu ändern. Letztere stützen sich auf einzelne Feststellungen anlässlich der Untersuchung durch im Rahmen der MEDAS-Begutachtung beigezogene Ärzte. Massgebend sind indessen nicht diese einzelnen Aussagen für sich allein, sondern die Beurteilung der Ärzte als Ganzes. Diesbezüglich weist die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hin, dass für die von der Beschwerdeführerin unter diesem Titel erwähnten festgestellten unkoordinierten Zuckungen der unteren Extremitäten, für die von der Versicherten angegebene Beweglichkeitsminderung im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule, für die Verspannung einzelner Muskeln sowie für das als Panvertebralsyndrom umschriebene Beschwerdebild gerade keine strukturelle Ursache gefunden wurde, sondern es sich dabei um klassische Symptome der diagnostizierten Schmerzstörung handelt, während für die gemäss dem neuropsychologischen Konsilium bestehende kognitive Belastbarkeitsminderung und psychogenen Blockierungen das Vorliegen einer organischen Ursache gar explizit ausgeschlossen wurde. Die Verneinung noch vorhandener organischer Unfallfolgen ist somit zu Recht erfolgt. 3. Was sodann das Vorliegen eines Schleudertraumas oder einer HWS-Distorsion anbelangt, kann dies - wie die Vorinstanz überzeugend darlegt - aufgrund der echtzeitlichen Akten verneint werden. Entsprechende Symptome wurden nämlich anfänglich weder festgestellt noch erwähnt; vielmehr wurde erst drei Monate nach dem Unfall der Verdacht auf eine HWS-Distorsion diagnostiziert. So wurde anlässlich der am Unfalltag erfolgten Untersuchung im Kantonsspital Y.________ lediglich eine Brustbeinkontusion festgestellt, wohingegen andere Beschwerden nicht geklagt wurden und die durchgeführten Abklärungen keine Auffälligkeiten zeigten. Der Hausarzt Dr. med. R.________, welchen die Beschwerdeführerin zwei Tage nach dem Unfall aufgesucht hatte, diagnostizierte im Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin vom 26. April 1999 eine suboccipitale Funktionsstörung, eine diskrete Beckenfunktionsstörung rechts sowie einen neurasthenischen Zustand, ohne irgendwelche Andeutungen auf Nacken- oder HWS-Beschwerden zu machen. Schmerzen im Bereich des Übergangs von Hals- und Brustwirbelsäule, die fünf Tage nach dem Unfall aufgetreten seien, erwähnte Frau Dr. med. B.________ in der Anamnese des Berichts vom 13. April 1999; in ihrer Diagnose war indessen nichts Entsprechendes enthalten. Den Verdacht auf eine Halsdistorsion äusserte - wie das kantonale Gericht zutreffend feststellt - erstmals Dr. med. M.________ im Bericht vom 19. Mai 1999. Anlässlich einer Hospitalisation in der Höhenklinik Davos wurden dann eine suboccipitale Funktionsstörung bei Status nach Schleudertrauma mit/bei Verspannung der hochcervikalen Muskulatur, Triggerpunkt des M. splenius capitis rechts und generalisiertem Schmerzsyndrom sowie eine reaktive Depression diagnostiziert, wobei der Status nach Schleudertrauma in den späteren Diagnosenstellungen meistens mitenthalten war. Zusammenfassend wurden unmittelbar nach dem Unfall gar keine und im Laufe der Zeit lediglich ein Teil der schleudertraumatypischen Beschwerden geklagt und festgestellt, während auf jeden Fall die von psychiatrischer Seite als anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei einer neurasthenischen Persönlichkeitsstruktur bezeichnete psychische Problematik dominierte. 4. In Anbetracht des mangelnden Nachweises eines Schleudertraumas oder einer ähnlichen Verletzung der HWS sowie der dominierenden psychischen Beschwerden hat die Vorinstanz die adäquate Kausalität zu Recht nach den bei Unfällen mit psychischen Folgeschäden geltenden Grundsätzen geprüft (BGE 123 V 99 Erw. 2a, 115 V 133). Zutreffenderweise hat sie dabei den Unfall als mittelschwer im Grenzbereich zu einem leichten Ereignis qualifiziert. Demnach müssten von den weiteren, objektiv fassbaren und unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehenden oder als Folge davon erscheinenden Umständen, welche als massgebende Kriterien in die Gesamtwürdigung einzubeziehen sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa), für eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb). Dies trifft, wie das kantonale Gericht im angefochtenen Entscheid einlässlich und überzeugend dargelegt hat, nicht zu. Auf die entsprechenden Ausführungen wird verwiesen. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgetragen wird, rechtfertigt keine andere Betrachtungsweise. Soweit einzelne Kriterien auffallen, wie die Beschwerdeführerin geltend macht, ist dies nämlich in der psychischen Problematik begründet, was im Rahmen der Adäquanzbeurteilung bei Unfällen mit psychischen Folgeschäden eben ausser Acht zu lassen ist. Einsprache- und vorinstanzlicher Entscheid sind somit in allen Teilen rechtens. 5. An diesem Ergebnis vermag das im Laufe des Verfahrens vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aufgelegte Gutachten der ABI vom 14. Juli 2005 nichts zu ändern, kann doch aus diesem für die Invalidenversicherung erstellten Gutachten hinsichtlich Unfallkausalität nichts abgeleitet werden. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 9. Juni 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: