Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 48/03 Urteil vom 8. Oktober 2003 IV. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Nussbaumer Parteien B.________, 1956, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Sutter, Niedern 117, 9043 Trogen, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen (Entscheid vom 11. Dezember 2002) Sachverhalt: A. B.________ (geboren 1956) zog sich am 20. Dezember 1975 bei einem Unfall eine Distorsion des rechten oberen Sprunggelenkes zu. Am 20. Januar 1976 wurde eine Übergangsfraktur samt Abriss des Tubercule de Chaput festgestellt, weshalb eine Osteosynthese vorgenommen wurde. Da sich in der Folge eine Pseudoarthrose entwickelte, erfolgte am 10. Juni 1976 eine Entfernung des Tubercule de Chaput und eine Transfixation des unteren und oberen Sprunggelenkes. Am 21. Mai 1979 wurde eine Arthrodese des rechten oberen Sprunggelenkes, am 12. Dezember 1979 eine Spannarthrodese des rechten unteren Sprunggelenkes und am 17. August 1981 eine supramalleoläre Korrektur-Osteotomie am rechten Fuss durchgeführt. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 31. Oktober 1980 sprach sie dem Versicherten ab 14. April 1980 eine Invalidenrente für eine Erwerbsunfähigkeit von 331/3 % zu. Anlässlich einer Rentenrevision setzte sie die Invalidenrente mit Verfügung vom 11. April 1989 mit Wirkung ab 1. Mai 1989 auf 10 % herab mit der Begründung, dass sich die Unfallfolgen dank der im Oktober 1983 abgeschlossenen Lehre als Heizungszeichner und einem Arbeitsplatzwechsel Ende März 1988 in erwerblicher Hinsicht nicht mehr im ursprünglichen Umfang auswirkten. Nachdem die IV-Stelle des Kantons St. Gallen die B.________ seit Dezember 1992 ausgerichtete halbe Invalidenrente mit Wirkung ab 1. Juni 1999 auf eine ganze Rente erhöht hatte, liess B.________ am 14. Juni 2000 bei der SUVA ein Gesuch um Revision der Invalidenrente stellen. Nach Einholen eines Berichts des Dr. A.________ von der Abteilung Unfallmedizin vom 29. März 2001 lehnte die SUVA mit Verfügung vom 2. April 2001 eine revisionsweise Erhöhung der Invalidenrente ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2001 fest. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 11. Dezember 2002 ab. C. B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides sei ihm revisionsweise eine Rente für eine Invalidität von mindestens 50 % zuzusprechen. Eventuell sei die Sache an die SUVA zur Vornahme weiterer Abklärungen zurückzuweisen. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Kantonales Gericht und Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Wie die Vorinstanz richtig dargelegt hat, kommt das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 nicht zur Anwendung, weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 24. Oktober 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b). 2. Das kantonale Gericht hat den Begriff des Rückfalls und der Spätfolge sowie die Voraussetzungen für die Erhöhung unter dem alten Recht entstandener Rentenansprüche (Art. 118 Abs. 1 UVG, Art. 80 Abs. 2 KUVG; BGE 118 V 295 Erw. 2a, 111 V 37) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen, wonach die entsprechende Leistungspflicht des Unfallversicherers den Bestand eines natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung voraussetzt (BGE 118 V 296 f. Erw. 2c mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 Erw. 2). Darauf wird verwiesen. Da der Versicherte aus dem Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges Rechte ableitet, hat er und nicht der Unfallversicherer das diesbezügliche Beweisrisiko zu tragen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c am Ende). Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Person aus, die aus dem unbewiesen gebliebenen natürlichen Kausalzusammenhang als anspruchsbegründender Tatsache Rechte ableiten wollte (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). 3. 3.1 Nachdem im IV-Abklärungsverfahren eingeholten Gutachten des Zentrums für Medizinische Begutachtung in C.________ (ZMB) vom 28. Februar 2000 liegen beim Beschwerdeführer folgende Leiden vor: Hauptdiagnose (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) - Zustand nach Arthrodese des oberen und unteren rechten Sprunggelenks - nach mehreren Operationen am Rückfuss - Chronisches Lumbovertebralsyndrom mit intermittierender radikulä- rer Reizung links - bei mediolateraler Diskushernie L5/S1 links - Diskusprotrusion L4/5 links - Osteochondritis dissecans des rechten Ellbogens - mit beginnender Ellbogenarthrose rechts, - Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit des linken Handgelenks - nach distaler intraartikulärer Vorderarmfraktur links - Dysthymie Nebendiagnose (ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) - Leichtgradige Hüftdysplasie links - mit Coxa valga - Zustand nach operativer Korrektur einer Osteochondritis dissecans am linken Kniegelenk. Der orthopädische Gutachter des ZMB hielt zudem fest, das obere und untere rechte Sprunggelenk seien stabil. Die Beschwielung der Fusssohlen sei seitengleich und praktisch normal. Der Beschwerdeführer sei aus orthopädischer Sicht in seiner bisherigen Tätigkeit erheblich behindert. Er sei bei stehenden, sitzenden und gehenden Tätigkeiten in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. Durch seine Ellbogenerkrankung und seine Handgelenksfraktur seien auch handwerkliche Tätigkeiten wie das Zeichnen nur erschwert möglich. Die Rückenbeschwerden hätten zwischen 1992 und 1999 deutlich zugenommen. Zusammenfassend hielt das ZMB fest, aus Sicht des Bewegungsapparates bestehe auf Grund der vielfältigen und in ihrer Kombination sich aufeinander ungünstig auswirkenden Einschränkungen eine Arbeitsfähigkeit als Heizungszeichner und in jeder anderen Tätigkeit von höchstens noch 30 %. Zusätzlich zu den vom ZMB diagnostizierten Leiden hielt Dr. L.________ im Bericht vom 13. November 2001 als Diagnose ein arthrogenes Stauungssyndrom rechts mit Zeichen einer chronisch-venösen Insuffizienz Grad II Phleboedem und Pigmentation sowie eine deutliche Muskelatrophie der rechten Extremität fest. 3.2 Nach Auffassung des Kreisarztes Dr. S.________ im Bericht vom 26. Januar 2001 haben die Gefühlsveränderungen und Kribbelparästhesien am Oberschenkel eine vertebrale Ursache und sind unfallfremd. Dr. A.________ von der Abteilung Unfallmedizin der Beschwerdegegnerin betrachtet im Bericht vom 29. März 2001 die vom ZMB im Gutachten vom 28. Februar 2000 diagnostizierten Leiden, soweit sie nicht den rechten Fuss betreffen, für unfallfremd. Zum gleichen Schluss gelangt er im Bericht vom 6. November 2002 hinsichtlich des von Dr. L.________ diagnostizierten arthrogenen Stauungssyndroms. Demgegenüber ist Dr. O.________ im Schreiben vom 14. Februar 2003 der Auffassung, das arthrogene Stauungssyndrom sei erst mit der Versteifung des Sprunggelenkes aufgetreten. 3.3 Das kantonale Gericht liess im angefochtenen Entscheid offen, ob die Hüftbeschwerden wenigstens teilkausal und die Beschwerden am linken Knie kausal zum Unfall seien, da beide gemäss dem Gutachten des ZMB vom 28. Februar 2000 die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers nicht beeinflussen würden. Hinsichtlich der Beschwerden im rechten Fuss, im Rücken und in den Beinen lägen abweichende Meinungen zum Kausalzusammenhang vor. Dr. O.________ und in gewissem Mass auch Dr. L.________ würden die Ansicht vertreten, dass der Unfall die kausale Ursache der erwähnten Beschwerden sei. Die beiden Ärzte der Beschwerdegegnerin, Kreisarzt Dr. S.________ und Dr. A.________, seien hingegen der Ansicht, dass sich die Unfallfolgen nicht verschlimmert hätten. Zwar ist mit dem kantonalen Gericht anzunehmen, dass eine Verschlechterung des Zustands des rechten Fusses nicht vorliegt, was der Beschwerdeführer in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht ausdrücklich bestreitet. Nicht gefolgt werden kann hingegen dem kantonalen Gericht, soweit es um die Rückenbeschwerden und das Stauungssyndrom geht. Es hielt fest, aus dem Gutachten des ZMB vom 28. Februar 2000 sei nicht ersichtlich, ob es sich hinsichtlich der Rückenbeschwerden um Folgen des Unfalls handeln könnte, da die Kausalitätsfrage vom ZMB nicht geprüft worden sei. Zwar ergäben sich aus den Berichten von Dr. O.________ einzelne Hinweise auf Fehl- und Überbelastungen, die durch den rechten Fuss bedingt seien. Dr. A.________ und auch Dr. S.________ verneinten hingegen einen Zusammenhang zwischen den Restfolgen am rechten Fuss und den Befunden im Rücken. Hinsichtlich des Stauungssyndroms am rechten Bein schloss es aus dem Umstand, dass dieses Leiden im Gutachten des ZMB vom 28. Februar 2000 nicht erwähnt worden sei, dass diese Beschwerden zeitlich begrenzt aufgetreten seien und keine länger andauernde massgebliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bewirkt hätten. Aus dem Bericht des Dr. L.________ vom 13. November 2001 und dem mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichten Schreiben des Dr. O.________ vom 14. Februar 2003 ist jedoch zu folgern, dass es sich beim Venenleiden nicht um eine vorübergehende Erkrankung handelt. Da sich das ZMB im Gutachten vom 28. Februar 2000 nicht zur Unfallkausalität der verschiedenen Leiden auszusprechen hatte und die Ärzte der Beschwerdegegnerin und die anstaltsfremden Ärzte sich widersprechen, kann entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts nicht in zuverlässiger Weise und abschliessend beurteilt werden, ob der versicherte Unfall vom 20. Dezember 1975 mit Verletzung des rechten Sprunggelenkes zu Spätfolgen geführt hat, welche auch einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit und Erwerbsfähigkeit haben. Die Sache geht daher an die Beschwerdegegnerin zurück, damit sie diesbezüglich eine neutrale Begutachtung veranlasse und hernach über das Rentenrevisionsbegehren neu verfüge. 4. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 OG). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Dezember 2002 und der Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2001 aufgehoben werden und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über die Revision der Invalidenrente neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 8. Oktober 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: i.V.