Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 483/05 Urteil vom 30. Juni 2006 IV. Kammer Besetzung Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Riedi Hunold Parteien S.________, 1971, Beschwerdeführerin, vertreten durch Advokat Dominik Zehntner, Spalenberg 20, 4051 Basel, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal (Entscheid vom 31. August 2005) Sachverhalt: A. S.________ (geboren 1971) war seit 11. Januar 1988 als Krankenpflegerin beim Spital X.________, tätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 2. August 2002 war sie in einen Autounfall verwickelt. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mangels rechtserheblichen Zusammenhangs zwischen dem Unfall vom 2. August 2002 und den noch geklagten Beschwerden stellte die SUVA mit Verfügung vom 13. Oktober 2004, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 4. Februar 2005, ihre Leistungen ein. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 31. August 2005 ab. C. S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des kantonalen Entscheids sei die SUVA zu verpflichten, ihr rückwirkend ab 13. Oktober 2004 die ihr zustehenden Versicherungsleistungen wieder auszurichten. Zudem ersucht sie um unentgeltliche Verbeiständung. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit, Abteilung Unfallversicherung, verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze über die zeitliche Anwendbarkeit des seit 1. Januar 2003 in Kraft stehenden Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 (BGE 130 V 445 mit Hinweisen [= Urteil M. vom 5. Juli 2004, I 690/03]) und den Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 f. UVG) sowie eine Invalidenrente (Art. 18 f. UVG) zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt für die Leistungsvoraussetzung des natürlichen (BGE 129 V 406 Erw. 4.3.1 mit Hinweisen [= Urteil F. vom 10. Juni 2003, U 103/02]) und des adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 129 V 405 Erw. 2.2 mit Hinweisen [= Urteil F. vom 10. Juni 2003, U 103/02]) sowie die Aufgabe des Arztes bei der Ermittlung der Invalidität (BGE 125 V 162 Erw. 4 mit Hinweisen) und den Anforderungen an einen ärztlichen Bericht (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis). Darauf wird verwiesen. 2. Die Beschwerdeführerin macht geltend, der Unfallhergang und der medizinische Sachverhalt seien ungenügend abgeklärt. Zudem sei der SUVA der Nachweis nicht gelungen, dass alle anerkannten Unfallfolgen weggefallen seien. 3. Dr. med. D.________, Facharzt für Innere Medizin, diagnostizierte am 20. August 2002 eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) bei Schleudertrauma. Neurologisch seien keine Ausfälle festzustellen. Die Röntgenaufnahmen hätten keine ossären Läsionen und das MRI keine Discushernien oder Bandläsionen ergeben. Der Hausarzt, Dr. med. B.________, hielt am 26. August 2002 fest, weder aus dem Röntgenbild noch dem MRI vom 12. August 2002 seien Läsionen erkennbar; es bestehe aber eine ausgeprägte Fehlhaltung der HWS. Ab 3. August 2002 bestehe volle Arbeitsunfähigkeit für voraussichtlich sechs Wochen. Am 2. Oktober 2002 berichtete er, unter antiphlogistischer und Physiotherapie zeige sich nur eine langsame Besserung. Zur Zeit bestehe wieder eine starke Blockierung der unteren HWS. Weiter erwähnte er rezidivierende Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen sowie Schmerzen in der rechten Schulter und dem rechten Arm. Dr. med. M.________, Facharzt für Neurologie, diagnostizierte am 18. Oktober 2002 einen Status nach Autounfall mit HWS-Distorionstrauma und hielt ein ausgeprägtes Zervikalsyndrom mit schmerzhafter Muskulatur im Bereich des Nackens, des Schultergürtels und der oberen Extremitäten mit Ausstrahlung in den Rücken fest. Die Behandlung mit Physiotherapie und exzessiver Einnahme von Schmerzmitteln sei nicht adäquat. Sollten die Beschwerden in den nächsten Wochen nicht regredient sein, sei eine stationäre Rehabilitation zu erwägen. Die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik kam in ihrer biomechanischen Kurzbeurteilung vom 11. Februar 2003 zum Schluss, die Beschwerden und Befunde seien durch die Kollisionseinwirkung allein im Normalfall nicht erklärbar; im Hinblick auf den zweiphasigen Kollisionsablauf mit letztlich nicht genau eruierbaren Insassenbewegungen und dem gegebenen Vorzustand (Verkehrsunfall 1990) seien diese eher erklärbar. Der Kreisarzt hielt in seinem Bericht vom 21. März 2003 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % innerhalb eines halben Arbeitspensums als Arbeitsversuch ab 19. März 2003 fest und empfahl den Versuch einer Akupunkturtherapie sowie infolge der privaten psychischen Probleme eine Abklärung bei Dr. med. U.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 6. Februar 2004 gab die Versicherte an, auf Grund der Polyarthritis arbeite sie seit November 2003 nicht mehr. Es bestünden noch Restbeschwerden im Bereich der HWS und BWS; insgesamt sei sie mit dem Verlauf an der HWS zufrieden. Die wöchentlichen Sitzungen bei Dr. med. U.________ täten ihr gut. Der Kreisarzt empfahl die weitere Behandlung bei Dr. med. U.________ und Dr. med. A.________. Organisch stünden die Beschwerden bezüglich der Polyarthritis im Vordergrund; anders sehe es im psychischen Bereich aus, wo nach wie vor Angst im Strassenverkehr angegeben werde. Unter Ausschluss der physischen und psychischen Folgen der Polyarthritis seien alle durchschnittlichen Frauenarbeiten ganztags zumutbar. Dr. med. A.________, Facharzt für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, diagnostizierte am 5. Mai 2003 den Status nach wahrscheinlichem HWS-Distorsionstrauma am 2. August 2002 mit persistierender leichter Funktionsstörung C0/1 und C1/2 rechts und persistierendem Thorakovertebralsyndrom Th3/4 rechts bei möglicher Restblockierung und Verdacht auf interspinale Ligamentose Th3/4, sowie eine beginnende seropositive chronische Polyarthritis mit wahrscheinlichem Krankheitsbeginn im Herbst 2002. Wegen der im Vordergrund stehenden entzündlich-rheumatischen Erkrankung sei primär eine cardiale Mitbeteiligung ausgeschlossen worden. Auf Grund der Behandlung sei die polyartikuläre Symptomatik regredient. Ab 28. April 2003 sei eine Arbeit von 3 Stunden pro Tag zumutbar, wobei eine weitere Steigerung wahrscheinlich bald möglich sei. Am 23. September 2003 berichtete Dr. med. A.________ über die weitere Behandlung. Die Inklinationsfähigkeit der HWS sei stark verbessert. Die Schmerzen im Bereich der oberen cranialen BWS und HWS seien stark regredient. Die HWS-Beweglichkeit sei uneingeschränkt und praktisch schmerzfrei. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit betrage ca. 25 %, der Rest sei krankheitsbedingt. Es sei damit zu rechnen, dass die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit in ein bis zwei Monaten gänzlich wegfalle. Die weitere Beschäftigung als Krankenpflegerin sei infolge der chronischen Polyarthritis, also krankheitsbedingt, nicht möglich. Dr. med. U.________ diagnostizierte eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F 43.1), eine Panikstörung sowie die HWS-Distorsionsproblematik. Hinzu komme eine offenbar recht schwere Polyarthritis (Bericht vom 5. September 2003). Im Bericht vom 6. April 2004 hielt er fest, er könne sich nicht zu möglichen Unfallfolgen am Bewegungsapparat äussern; dies habe durch einen Rheumatologen zu erfolgen. Aus psychischer Sicht gebe es zwei mit dem Unfall zusammenhängende Problemkreise. Die Angst-/Panikstörung habe sich unter kognitiver Verhaltenstherapie etwas gebessert. Die posttraumatische Belastungsstörung sei nach wie vor aktiv; die Versicherte träume ein- bis zweimal pro Monat vom Unfall. Die Ängste um die Tochter bestünden noch in quälendem Ausmass, welches als mittelschwer einzustufen sei. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit von etwa 20 %. Anlässlich der Abklärung der Versicherten durch den Versicherungspsychiatrischen Dienst der SUVA gab sie an, sie werde nun am Spital X.________ behandelt. Auf Grund der aktuellen Abklärungen sei nicht klar, an welcher Autoimmunkrankheit sie genau leide. Die verstärkten Beschwerden im Bereich der BWS und HWS führe sie auf das Absetzen des NSAR zurück; dies zeige, dass noch somatische Unfallfolgen bestünden. Der Experte schloss sich der Einschätzung der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit von 20 % im psychischen Bereich durch Dr. med. U.________ an. Die seit November 2003 bestehende volle Arbeitsunfähigkeit sei krankheitsbedingt und die Versicherte wäre auch ohne die psychischen Symptome nicht arbeitsfähig. Retrospektiv sei die 20 % übersteigende Arbeitsunfähigkeit zwischen Frühjahr und Herbst 2003 nicht psychisch begründet (Bericht vom 28. Juni 2004). 4. Auf Grund der klaren Aussagen des Dr. med. A.________ sowie der kreisärztlichen Einschätzungen lagen im massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheids (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweis [= Urteil H. + E.F. vom 10. Januar 2003, H 167/03]) aus somatischer Sicht keine Beschwerden mehr vor, die auf den Unfall zurückzuführen sind und gleichzeitig die Arbeitsfähigkeit der Versicherten einschränken. Daran ändern auch die Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts. Insbesondere sind die Gelenkschmerzen nicht als unfallbedingt anzusehen, ungeachtet davon, ob die Ärzte in der Lage sind, diese einer bestimmten Krankheit zuzuordnen. Massgebend ist vielmehr, dass die ab Herbst 2002 aufgetretenen massiven Gelenkschmerzen nach ärztlicher Ansicht in keinem Zusammenhang mit dem Unfall vom 2. August 2002 stehen. So kann denn auch der Ansicht der Beschwerdeführerin, wonach Autoimmunkrankheiten als Folgen von Autounfällen mit HWS- Distorsionstrauma auftreten könnten und ihre entsprechenden Gelenkbeschwerden unfallbedingt seien, nicht gefolgt werden. Denn sowohl Dr. med. A.________ als auch der Kreisarzt haben in Kenntnis des Unfalls einen Zusammenhang mit diesem explizit ausgeschlossen (Berichte vom 23. September 2003 und vom 9. Februar 2004), und es wird nicht überzeugend dargelegt, weshalb diese fachärztliche Einschätzung unzutreffend sein soll. Somit erübrigen sich auch weitere Abklärungen in dieser Hinsicht (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b mit Hinweisen). 5. Die Versicherte litt nach dem Unfall vom 2. August 2002 sofort an Kopf- und Nackenschmerzen, welche in den Rücken ausstrahlten (SUVA-Protokoll vom 13. August 2002). In der Folge klagte sie auch über Übelkeit, Schmerzen im Bereich der Augen, Koordinations-, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen (Bericht des Dr. med. M.________ vom 18. Oktober 2002 und des Dr. med. B.________ vom 2. Oktober 2002). Auf Grund der geklagten Beschwerden ist das von der Rechtsprechung beschriebene bunte Beschwerdebild bei Unfällen mit Schleudertrauma der HWS zu bejahen. Vorinstanz und Verwaltung haben demnach zu Recht die Adäquanz der noch bestehenden Unfallfolgen nach der Rechtsprechung von BGE 117 V 359 vorgenommen. 6. Zu prüfen bleibt, ob auch die adäquate Kausalität zu bejahen ist. 6.1 Die Versicherte verlangt, dass die SUVA eine vollständige biomechanische Beurteilung einholt. Diesem Begehren ist nicht zu folgen. Denn die Schlussfolgerungen eines biomechanischen Gutachtens sind nicht ausschlaggebend für die Beurteilung der Schwere des Unfalles im Zusammenhang mit der Adäquanz im Rahmen der Rechtsprechung von BGE 117 V 359. Vielmehr stellen diese nur ein Indiz unter anderen dar (vgl. zu Frage der Bedeutung eines unfallmechanischen Gutachtens RKUV 2003 Nr. U 489 S. 358 Erw. 3.2 mit Hinweisen [= Urteil A. vom 24. Juni 2003, U 193/01]). Demnach ist es nicht zu beanstanden, wenn die SUVA auf die Einholung eines entsprechenden Gutachtens verzichtete, zumal die notwendigen Unterlagen trotz den Bemühungen der SUVA nicht erhältlich gemacht werden konnten. Die Angaben über den Unfallhergang sind genügend detailliert, um eine abschliessende Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs vornehmen zu können. 6.2 Der Unfall, bei welchem die Versicherte als Beifahrerin zuerst eine Seitenkollision von rechts und hernach eine Frontalkollision erlitt, ist praxisgemäss (vgl. für die Unfälle im mittleren Bereich etwa Urteil J. vom 10. April 2006, U 489/05, sowie für die Abgrenzung zu den schweren Unfällen Urteil K. vom 15. November 2004, U 334/03, je mit Hinweisen) den mittleren Unfällen zuzuordnen. Demnach müssen die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien (vgl. BGE 117 V 367 Erw. 6a) in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sei, um den adäquaten Kausalzusammenhang zu bejahen (BGE 117 V 368 Erw. 6b). Der Unfall hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet und gilt auch nicht als besonders eindrücklich im Sinne der Rechtsprechung (vgl. etwa Urteil J. vom 10. April 2006, U 489/05). Die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen ist ebenfalls zu verneinen. Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ist auf Grund der im massgebenden Zeitpunkt noch laufenden psychiatrischen Therapie gegeben, wenn auch nicht in besonders ausgeprägter Weise, da der behandelnde Arzt wie auch der begutachtende Experte deutliche Fortschritte feststellen. Das Kriterium der Dauerschmerzen ist nicht erfüllt, da die Gelenkschmerzen der Versicherten krankheitsbedingt sind (vgl. Erw. 4). Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, ist aus den Akten nicht ersichtlich. Ebenso fehlt es an einem schwierigen Heilungsverlauf sowie erheblichen Komplikationen. Das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist - wenn auch nicht in ausgeprägtem Masse - zu bejahen, nachdem im massgebenden Zeitpunkt unfallbedingt noch eine Arbeitseinschränkung aus psychischer Sicht von 20 % bestand. Somit sind zwei der sieben Kriterien gegeben. Doch liegen diese nicht in besonders auffallender Weise vor, so dass die SUVA zu Recht den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den noch bestehenden und auf den Unfall vom 2. August 2002 zurückzuführenden Leiden und dem genannten Unfall verneint hat. 7. Da es im vorliegenden Verfahren um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten erweist sich daher als gegenstandslos. Die unentgeltliche Verbeiständung kann hingegen gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), da die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung geboten war (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Advokat Dominik Zehntner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 30. Juni 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: