Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 500/05 Urteil vom 27. März 2006 IV. Kammer Besetzung Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiberin Schüpfer Parteien Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich, Beschwerdeführerin, gegen S.________, 1940, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Leo R. Gehrer, Pestalozzistrasse 2, 9000 St. Gallen Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden (Entscheid vom 19. Oktober 2005) Sachverhalt: A. Die 1940 geborene S.________ war seit 15. August 1994 als Hauswartin für den Kindergarten der Volksschule X.________ tätig und damit bei den Elvia Versicherungen (heute: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft; nachfolgend Allianz) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 7. Februar 2000 zog sie sich am 28. Januar 2000 bei einem Sturz auf Glatteis eine Quetschung des Steissbeins zu. Dr. med. K.________, Chefarzt an der orthopädischen Klinik des Spitals Y.________, dem die Versicherte von ihrem Hausarzt Dr. med. T.________, Allgemeine Medizin FMH, zugewiesen worden war, diagnostizierte am 4. August 2000 einen Zustand nach Distorsionstrauma des Steissbeines mit Luxation im Sacrococcygialgelenk. Seit dem Unfall war S.________ nur noch zu 50 % arbeitsfähig. Die Unfallversicherung zog von der damals zuständigen Zürich-Versicherung die Akten über einen Unfall aus dem Jahre 1991 bei und liess S.________ nach verschiedenen ärztlichen Konsultationen schliesslich durch die Abteilung für Rehabilitation an der Klinik Q.________ begutachten. Auf Grund der Expertise des Chefarztes Dr. med. C.________ und des leitenden Arztes Dr. med. B.________, welche am 12. August 2003 erstattet wurde, stellte die Allianz ihre Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 7. April 2004 per 2. Juli 2003 ein, da die noch bestehenden Beschwerden nicht auf den Unfall vom 28. Januar 2000 zurückzuführen seien. S.________ liess den Gutachtern Zusatz- und Präzisierungsfragen unterbreiten, welche diese mit Schreiben vom 20. Oktober 2003 und 12. Januar 2004 beantworteten. Die Allianz hielt - nach Rücksprache mit ihrem beratenden Arzt Dr. med. M.________, Spezialarzt für Chirurgie, - auf Einsprache hin an der verfügten Leistungseinstellung fest (Entscheid vom 2. August 2004). B. Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau in dem Sinne teilweise gut, als es die Sache in Aufhebung des Einspracheentscheides zur Durchführung weiterer Heilbehandlung und anschliessender neuer Verfügung an die Unfallversicherung zurückwies (Entscheid vom 19. Oktober 2005). C. Die Allianz führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 2. August 2004 zu bestätigen. S.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Hinsichtlich des für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 181 Erw. 3 mit Hinweisen), der anwendbaren Beweisgrundsätze (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 126 V 360 Erw. 5b, je mit Hinweisen) sowie der für den Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten geltenden Regeln (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c) kann auf die zutreffenden Erwägungen im vorinstanzlichen Entscheid sowie im Einspracheentscheid vom 2. August 2004 verwiesen werden. 2. Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteile C. vom 3. Januar 2006, I 320/05, Erw. 2 und L. vom 25. Oktober 2002, U 143/02, Erw. 3.2). 3. Zu prüfen ist, ob die Beschwerde führende Unfallversicherung auf Grund des Gutachtens vom 12. August 2003 zu Recht davon ausgehen kann, dass spätestens ab dem 2. Juli 2003 kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt, welcher auf den Unfall vom 28. Januar 2000 zurückzuführen ist. Zur Abklärung des Gesundheitszustandes und der natürlichen Kausalität zwischen den erhobenen Befunden und dem versicherten Unfall hatten sich die Parteien auf eine Begutachtung an der Klinik Q.________ geeinigt. Die untersuchenden Ärzte Dr. med. B.________ und Dr. med. C.________ stellten am 12. August 2003 die Diagnosen eines Status nach Beckenkontusion mit traumatischer Läsion des sacroiliacalen und sacrococcygealen Bandapparates sowie posttraumatischer rektaler Blutung am 28. Januar 2000 und eines chronischen Lumbovertebralsyndroms bei aktivierten, mässigen Spondylarthrosen L5/S1, schwach ausgebildeter Rumpfmuskulatur und segmentaler Hypermobilität L4/L5 und L3/L4. Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien ein chronisches intermittierendes Zervikovertebralsyndrom bei Status nach Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma am 29. März 1991, ein Verdacht auf Knochenmangel, Übergewicht (BMI 27 kg/m2) und behandelte Herzrhythmusstörungen. Bezüglich der Arbeitsfähigkeit führen die Gutachter, welche auch eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durchgeführt haben, zusammenfassend aus, die Leistungsfähigkeit sei für die zuletzt ausgeführte Tätigkeit als Abwartin in einem Kindergarten durchaus ausreichend. Damit besteht - unabhängig von der Frage, ob die Beschwerdeführerin weitere Leistungen zu erbringen hat (vgl. nachfolgende Erwägung 4) - keine Arbeitsunfähigkeit mehr. 4. 4.1 Uneinig sind sich die Parteien hinsichtlich der Interpretation der gutachterlichen Ausführungen zur Kausalität und einer eventuellen unfallbedingten weiteren Behandlungsnotwendigkeit. Vorinstanz und Beschwerdegegnerin halten dafür, dass die auslegungsbedürftige Antwort der Experten "Der Status quo ante ist mit dem Abschluss der Begutachtung bzw. der empfohlenen stationären Rehabilitation erreicht", so zu interpretieren ist, wie die Gutachter es in ihrer Erläuterung vom 12. Januar 2004 ausführen, nämlich, dass der Status quo ante mit dem Abschluss der empfohlenen stationären Rehabilitation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht werden dürfte. Dementsprechend kam das kantonale Gericht in Gutheissung der Beschwerde zur Erkenntnis, die Beschwerdeführerin habe Kostengutsprache für eine stationäre Rehabilitation zu leisten und über die (weitere) Leistungspflicht gestützt auf die (anlässlich des Rehabilitationsaufenthaltes vorzunehmende) Abschlussbeurteilung neu zu entscheiden. 4.2 Unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin im Unfallzeitpunkt an einem erheblichen Vorzustand litt, für dessen erwerbliche Folgen sie eine Viertelsrente der Invalidenversicherung bezog. Da es sich dabei unter anderem um degenerative Veränderungen der Wirbelsäule handelte, stellt sich bei der Beurteilung der Leistungspflicht der Unfallversicherung beziehungsweise der Kausalität von festgestellten Gesundheitsschäden mit einem versicherten Unfall weniger die Frage, ob der Status quo ante, als vielmehr, ob der Status quo sine erreicht ist. Diesbezüglich gibt das Gutachten vom 12. August 2003 eindeutige Antworten. So wird bereits in der Gesamtbeurteilung ausgeführt, die Spontanschmerzen im Bereich des Sacrums hätten sich unter der durchgeführten Behandlung vollständig zurückgebildet. Der Bandapparat in diesem Bereich sei nur noch leicht druckdolent. Hingegen persistierten die tieflumbalen Rückenschmerzen, welche auf aktivierte, mässige Spondylarthrosen am lumbosacralen Übergang sowie auf eine schwach ausgebildete Rumpfmuskulatur zurückzuführen seien. Auf die Frage nach dem ursächlichen Zusammenhang zwischen dem festgestellten Gesundheitsschaden und dem Unfall vom 28. Januar 2000 führen die Experten explizit aus, die tieflumbalen Rückenschmerzen seien nicht mehr auf das genannte Ereignis zurückzuführen. An diesem habe die Versicherte schon vor dem ersten Unfall im Jahre 1991 gelitten. Im Untersuchungszeitpunkt spielten nur noch unfallfremde Faktoren eine Rolle; durch den Sturz vom 28. Januar 2000 sei es zu einer vorübergehenden Verschlimmerung dieser vorbestehenden lumbalen Rückenschmerzen gekommen. Damit steht fest, dass der Status quo sine, also der Zustand, wie er auch ohne den Sturz auf das Steissbein bestanden hätte, spätestens im Zeitpunkt der letzten Untersuchung durch die Gutachter am 2. Juli 2003 erreicht war. Die nachfolgende Diskussion zwischen den Parteien drehte sich nur noch um den Status quo ante, also um die Frage, ob wieder der gleiche Gesundheitszustand vorliege, wie er vor dem 28. Januar 2000 bestanden habe (vgl. Erwägung 2 hievor). Deren Beantwortung ist aber für die Leistungpflicht der Unfallversicherung nicht mehr relevant, nachdem bereits feststeht, dass keine Folgen des Unfalles mehr vorliegen. Entgegen der Darstellung der Beschwerdegegnerin wurde diese unmissverständliche Aussage im Gutachten vom 12. August 2003 im Schreiben vom 12. Januar 2004 weder zurückgenommen noch präzisiert. Zusammenfassend kann auf das einleuchtende Gutachten vom 12. August 2003 abgestellt werden. Die Beschwerdeführerin hat ihre Leistungspflicht für einen Rehabilitationsaufenthalt daher zu Recht verneint. 5. 5.1 Sowohl in der Beschwerde an das kantonale Gericht als auch in der letztinstanzlichen Stellungnahme zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt die Beschwerdegegnerin geltend machen, im Gutachten vom 12. August 2003 werde verschwiegen, dass sie nach wie vor auch an Beschwerden im Bereiche des Steissbeins leide. Zudem beständen seit dem Unfall auch andauernde Gleichgewichtsstörungen und Schwindelbeschwerden. 5.2 Letztere wurden anlässlich der Begutachtung ausdrücklich erfragt und verneint. Auch zu den erst im Herbst 2003 (Schreiben vom 2. Oktober 2003 an die Gutachter) geltend gemachten Gleichgewichtsstörungen finden sich in den medizinischen Akten - auch in jenen zum Unfallzeitpunkt - keine Hinweise. Sie wurden auch in der Stellungnahme vom 17. Dezember 2001 zur schon damals vorgesehenen Einstellung der Versicherungsleistungen nicht erwähnt, obwohl darin eine ausführliche Auflistung der als unfallbedingt erachteten Beeinträchtigungen erfolgte. Da nicht ersichtlich ist, inwiefern mehr als zweieinhalb Jahre nach einer Steissbeinkontusion aufgetretene Gleichgewichtsprobleme mit dieser in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang stehen sollten, kann die Beschwerdeführerin nicht verpflichtet werden, eine diesbezügliche Abklärung vorzunehmen. 5.3 Hinsichtlich der geltend gemachten Beschwerden im Steissbeinbereich legen die Gutachter in ihrer Beantwortung der Ergänzungsfragen vom 20. Oktober 2003 wiederum überzeugend dar, dass solche anlässlich der Begutachtung auch auf mehrmaliges Befragen hin nicht geltend gemacht worden seien. Sie wiederholen ihre bereits im Gutachten selbst gemachte Aussage, dass die erklärbaren somatischen Befunde vom lumbosakralen Übergang ausgehen und nichts mit dem Kreuzbein zu tun hätten. Auch diesbezüglich ist auf das Gutachten abzustellen. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, vom 19. Oktober 2005 aufgehoben. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 27. März 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: