U 52/03 03.09.2003 - Schweizerisches Bundesgericht

Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas  Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts  Prozess {T 7} U 52/03  Urteil vom 3. September 2003 IV. Kammer  Besetzung Bundesrichter Rüedi, Bundesrichter Meyer und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Ackermann  Parteien "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger-Giger, c/o Giger & Partner, Kuttelgasse 8, 8001 Zürich,  gegen  S.________, 1952, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Atilay Ileri, St. Urbangasse 2, 8001 Zürich  Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur  (Entscheid vom 27. Dezember 2002)  Sachverhalt: A. Der 1952 geborene S.________ war bei der X.________ AG als Effektenhändler angestellt und bei der "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (im Folgenden: Winterthur) obligatorisch für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 1. September 1999 erlitt er einen Unfall, als sich sein Pferd mehrmals aufbäumte und er wiederholt mit dem Kopf gegen dessen Hals schlug; zudem kam es zu Schlägen im Gesäss- und Hüftbereich. Die ärztliche Diagnose der am folgenden Tag aufgesuchten Klinik A.________ lautete auf Hämatom der Orbita beidseits, Verdacht auf Nasenbeinfraktur und traumatisierte beginnende Coxarthrose links (Bericht vom 28. September 1999); des Weiteren wurde ein Zahnschaden festgestellt. Wegen posttraumatischer Septumdeviation (Verbiegung der Nasenscheidewand) wurde am 10. November 1999 in der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Spitals Z.________ eine Septorhinoplastik durchgeführt. In der Folge klagte S.________ über Konzentrationsstörungen, Wortfindungsstörungen, Verwirrtheitszustände und Kopfschmerzen. Während Dr. med. C.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, eine leichte traumatische Hirnschädigung als Folge des Unfalls vom 1. September 1999 vermutete (Bericht vom 7. Januar 2000), gelangte der Neurologe Prof. Dr. med. M.________ in seinem Bericht vom 26. Januar 2000 zum Schluss, es lägen keine objektiven Zeichen für ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS) vor und es scheine auch kein direkter Zusammenhang zwischen dem Trauma vom 1. September 1999 und den bestehenden psychischen Beschwerden zu bestehen. Höchstwahrscheinlich liege eine manische (ev. schizophrene) Psychose vor. Differentialdiagnostisch sei allerdings noch abzuklären, ob eine hirnorganische Affektion bestehe. Eine am 14. Februar 2000 von PD Dr. med. U.________, Klinik P.________, vorgenommene Kernspintomographie des Gehirns ergab keine Hinweise auf eine intra- oder extrazerebrale traumatische Läsion. Nachdem Dr. med. E.________, Spezialarzt FMH Innere Medizin, spez. Rheumaerkrankungen, am 26. Februar 2000 nebst einem zervikozephalen und lumbospondylogenen Syndrom einen unklaren psychischen Ausnahmezustand seit der Operation vom 10. November 1999 diagnostiziert hatte, beauftragte die Winterthur Prof. Dr. med. W.________, Neurologie FMH, mit einem Gutachten. In der am 23. Juni 2000 erstatteten Expertise gelangte dieser Arzt zur Diagnose einer Wesensveränderung mit neuropsychologischen Defiziten. Ein Zusammenhang mit der Operation sei unwahrscheinlich, es seien eher psychiatrische Gründe anzunehmen. Der behandelnde Arzt Dr. med. B.________, Facharzt FMH Innere Medizin, veranlasste eine Untersuchung im Institut N.________ welches mit Bericht vom 28. März 2001 eine leichte bis mittelschwere Funktionsstörung unklarer Ursache feststellte. In einem Bericht zuhanden des behandelnden Arztes vom 20. August 2001 gelangte Dr. med. R.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, zum Schluss, der Versicherte habe beim Unfall vom 1. September 1999 wahrscheinlich eine leichte Commotio cerebri erlitten; die bestehenden Beschwerden seien mit grosser Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen. Schliesslich vertrat Dr. med. B.________ im August 2001 die Auffassung, für den Krankheitsverlauf könne eine Persönlichkeitsstörung ursächlich sein.  Mit Verfügung vom 12. Oktober 2000 lehnte die Winterthur die Ausrichtung weiterer Leistungen ab, weil die bestehenden Beschwerden nicht in Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1. September 1999 oder der Operation vom 10. November 1999 stünden. Im Einspracheverfahren holte sie Stellungnahmen der beratenden Ärzte Dr. med. F.________, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. H.________, Spezialarzt FMH Chirurgie, ein. Mit Einsprachentscheid vom 15. November 2001 wies sie die Einsprache mit der Begründung ab, ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden und dem Unfallereignis sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen; jedenfalls sei die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen. B. Dagegen beschwerte sich S.________ und beantragte, die Winterthur sei zu verpflichten, ihm weiterhin die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggeldleistungen auf der Grundlage einer Arbeitsunfähigkeit von 100 %, auszurichten. Zur Begründung brachte er im Wesentlichen vor, er habe beim Unfall vom 1. September 1999 ein HWS-Distorsionstrauma bzw. ein leichtes Schädel-Hirntrauma erlitten. Sekundär ergebe sich eine Leistungspflicht des Unfallversicherers wegen Behandlungsfolgen der Operation vom 10. November 1999. Zu bejahen sei auch die Kausalität der psychischen Beschwerden; allenfalls sei eine psychiatrische Begutachtung anzuordnen.  Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels reichte S.________ ein von der Invalidenversicherung eingeholtes Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) des Spitals K.________ vom 12. April 2002 (inkl. rheumatologischem, psychiatrischem und neurologischem Untergutachten) ein.  Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gelangte zum Schluss, es fehle an Hinweisen darauf, dass die Beschwerden in Zusammenhang mit der Nasenoperation vom 10. November 1999 stünden. Laut Gutachten der MEDAS bestehe auch kein psychisches Leiden mit Krankheitswert. Ebensowenig sei ein Schleudertrauma der HWS ausgewiesen. Dagegen sei auf Grund der medizinischen Akten von einem leichten Schädel-Hirntrauma auszugehen, welches für die bestehenden Beschwerden als ursächlich zu betrachten sei. Zu bejahen sei auch die Adäquanz des Kausalzusammenhangs. Dementsprechend hiess das kantonale Gericht die Beschwerde mit Entscheid vom 27. Dezember 2002 in dem Sinne gut, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache an die Winterthur zurückgewiesen wurde, damit sie über die Leistungsansprüche neu verfüge. C. Die Winterthur lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei der Einspracheentscheid vom 15. November 2001 zu bestätigen.  S.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, während das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.  Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Im kantonalen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraussetzungen und die für die Beurteilung des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs, insbesondere bei Schleudertraumen der HWS und Schädel-Hirntraumen massgebenden Regeln (BGE 117 V 359 und 369), zutreffend dargelegt. Das Gleiche gilt bezüglich der vorinstanzlichen Ausführungen zum Beweiswert von Arztberichten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis). Darauf wird verwiesen. 1.2 Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (15. November 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b; RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 Erw. 2). 2. 2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG hat der Unfallversicherer seine Leistungen auch für Schädigungen zu erbringen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung (Art. 10 UVG) zugefügt werden. Ferner bestimmt Art. 10 UVV, dass der Versicherer seine Leistungen auch für Körperschädigungen erbringt, die der Versicherte durch von ihm angeordnete oder sonstwie notwendig gewordene medizinische Abklärungsuntersuchungen erleidet. Die Haftung erstreckt sich auf Gesundheitsschädigungen, die auf Behandlungs- oder Abklärungsmassnahmen im Anschluss an einen Unfall zurückzuführen sind. Es muss weder ein Behandlungsfehler vorliegen noch der Unfallbegriff erfüllt noch ein Kunstfehler oder auch nur objektiv eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht gegeben sein. Der Unfallversicherer hat aber nur für Schädigungen aufzukommen, die in einem natürlichen und adäquat kausalen Zusammenhang mit den durch den versicherten Unfall erfolgten Heilbehandlungen und medizinischen Abklärungsuntersuchungen stehen (BGE 128 V 172 mit Hinweisen). 2.2 Aus den medizinischen Akten ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden kognitiven Störungen und der Operation vom 10. November 1999. Laut Bericht der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Spitals Z.________ vom 29. November 1999 war der peri- und postoperative Verlauf komplikationslos. Am dritten Tag nach der Operation konnte der Versicherte nach Hause entlassen werden. In dem von Dr. med. H.________, beratender Arzt der Beschwerdeführerin, beigezogenen Narkoseprotokoll liess sich nichts Ungewöhnliches feststellen. Auch die vom Beschwerdegegner vorgenommenen Abklärungen haben keine Hinweise auf einen Zusammenhang der bestehenden Beschwerden mit der Unfallbehandlung und insbesondere keine Anhaltspunkte für eine Fehlbehandlung oder Komplikationen beim Eingriff vom 10. November 1999 ergeben. Weil von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind, kann davon abgesehen werden (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b; RKUV 2003 Nr. U 473 S. 50 Erw. 3.4; Alfred Kölz/Isabelle Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Auflage, Zürich 1998, Rz 111 und 320). Es muss folglich bei der Feststellung bleiben, dass es an den Voraussetzungen für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 3 UVG fehlt. 3. 3.1 In tatsächlicher Hinsicht steht fest, dass der Beschwerdegegner beim Unfall vom 1. September 1999 wiederholt mit dem Kopf gegen den Hals des Pferdes geschlagen ist und sich dabei am Gesicht verletzt hat; zudem kam es zu Schlägen im Gesäss- und Hüftbereich, welche indessen zu keinen bleibenden Beeinträchtigungen geführt haben. Widersprüchlich sind die Angaben zu den weiteren Unfallfolgen: Bei der Untersuchung durch Prof. Dr. med. M.________ vom 25. Januar 2000 gab der Beschwerdegegner an, im Anschluss an den Unfall seien leichte Kopfschmerzen, jedoch keine Nackenschmerzen und auch keine Konzentrations- oder Denkstörungen aufgetreten. Er habe weiter voll gearbeitet. Erst nach der Operation vom 10. November 1999 sei es zu erheblichen Konzentrationsproblemen, massiven Schlafstörungen sowie täglichen Kopfschmerzen gekommen. In ähnlichem Sinn äusserte er sich gegenüber den behandelnden Ärzten Dr. med. C.________ und Dr. med. E.________. Bei der gutachterlichen Untersuchung durch Prof. Dr. med. W.________ gab er an, unmittelbar nach dem Unfall sei es zu Atemschwierigkeiten und vermehrter Müdigkeit gekommen, alle (andern) Symptome seien postoperativ aufgetreten. Die ihn begleitende Lebenspartnerin berichtete von einer starken Veränderung mit Gedächtnisstörungen seit der Operation. Anlässlich der Untersuchung im Institut N.________ vom 13. und 27. März 2001 gab der Beschwerdegegner erstmals an, beim Unfall sei es zu Benommenheit, Übelkeit, Erbrechen und Gleichgewichtsstörungen gekommen. Er habe sich anderntags in der Klinik A.________ behandeln lassen, weil er einerseits Schmerzen im Becken und der Hüfte und anderseits starke Kopfschmerzen gehabt habe. Die Arbeit habe er wieder aufgenommen. Es sei aber zu grossen Schwierigkeiten gekommen. Er habe Mühe gehabt, in Gesprächen dem Inhalt zu folgen. Bei Zahlen seien Verwechslungen vorgekommen und allgemein sei die Leistungsfähigkeit drastisch gesunken. Eine zweite Leistungsminderung sei im Anschluss an die Nasenoperation im November 1999 eingetreten. Nach der Narkose sei er verwirrt gewesen und es seien in den folgenden Tagen Sprachstörungen aufgetreten. Etwa zwei Wochen nach der Operation hätten sich verstärkte Schulter- und Nackenbeschwerden gezeigt. Ähnliche Schmerzen hätten sich in der Folge an anderen Körperteilen manifestiert. Im Bericht des Dr. med. R.________ vom 20. August 2001 wird zur Anamnese ausgeführt, unmittelbar nach dem Unfallereignis sei der Versicherte benommen gewesen, er habe erbrechen müssen und aus der Nase geblutet, es seien Schwindel sowie intensive Kopfschmerzen aufgetreten. Bei Wiederaufnahme der Arbeit hätten sich erhebliche Konzentrations- und Gedächtnisprobleme gezeigt. Einzig die Kopfschmerzen hätten sich in den folgenden Wochen allmählich zurückgebildet. Zu dem im Gutachten von Prof. Dr. med. W.________ dargestellten Sachverhalt führt Dr. med. R.________ aus, die Feststellung, dass die heute bestehenden Beschwerden erst nach der Nasenoperation vom 10. November 1999 begonnen hätten, sei unglaubwürdig und widerspreche den Aussagen des Versicherten.  Den Ausführungen von Dr. med. R.________ ist entgegenzuhalten, dass der Beschwerdegegner gegenüber den behandelnden und untersuchenden Ärzten zunächst selber wiederholt festgestellt hat, dass die kognitiven Störungen erst nach der Operation vom 10. November 1999 aufgetreten seien. Es besteht daher kein Anlass, die anamnestischen Angaben von Prof. Dr. med. W.________ als unglaubwürdig und im Widerspruch zu den Angaben des Beschwerdegegners stehend zu qualifizieren. Vielmehr ist festzustellen, dass die Angaben des Versicherten widersprüchlich waren, indem er - offenbar im Hinblick darauf, einen Kausalzusammenhang mit dem Eingriff vom 10. November 1999 nahe zu legen - zunächst selber behauptete, die kognitiven Störungen seien erst nach diesem Zeitpunkt aufgetreten, um sich in der Folge auf den Standpunkt zu stellen, die Beeinträchtigungen seien teilweise bereits unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten und bei der Operation lediglich verstärkt worden. Welche Sachverhaltsdarstellung zutreffend ist, lässt sich auf Grund der medizinischen Akten nicht zweifelsfrei feststellen. Weil von weiteren Abklärungen aber keine entscheidwesentlichen neuen Erkenntnisse zu erwarten sind, ist praxisgemäss vom Grundsatz auszugehen, wonach in der Regel den "Aussagen der ersten Stunde" in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 47 Erw. 2a mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall ist allerdings nicht ausgeschlossen, dass gerade die ursprünglichen Aussagen von derartigen Überlegungen bestimmt waren, weshalb die Anwendung dieses Grundsatzes hier als problematisch erscheint. 3.2 Die Vorinstanz geht in beweismässiger Hinsicht davon aus, die kognitiven Störungen seien erst nach der Operation vom 10. November 1999 aufgetreten; indessen lägen Umstände vor, welche ein früheres Auftreten von Konzentrationsstörungen als möglich erscheinen liessen. Der Versicherte habe zwar bis März 2001 wiederholt erklärt, die Konzentrations- und Wortfindungsstörungen seien erst nach der Operation aufgetreten, weshalb die Annahme nahe liege, dass zuvor keine relevanten Beschwerden bestanden hätten. Die Lebensgefährtin habe sich gegenüber Prof. Dr. med. W.________ aber dahin geäussert, der Versicherte sei "dauernd am Klagen gewesen". Zwar habe sie auch gesagt, der Versicherte sei seit der Operation völlig verändert. Die Angabe einer späteren Wesensveränderung schliesse jedoch frühere Klagen etwa über Konzentrationsstörungen nicht aus. Anlässlich der neurologischen Untersuchung im Rahmen der Begutachtung durch die MEDAS habe die Lebenspartnerin erklärt, dass sowohl kognitive Defizite als auch die Wesensveränderung sehr früh bzw. sofort nach dem Unfall zu beobachten gewesen seien. Überdies habe sie viele weitere Einzelheiten korrigiert, die der Versicherte ihrer Ansicht nach unkorrekt dargestellt habe. Im Weitern habe auch Prof. Dr. med. M.________ in seinem Bericht vom 26. Januar 2000 bemerkt, dass den Angaben des Versicherten mit Zurückhaltung zu begegnen sei. Schliesslich erscheine die Schilderung des Versicherten, man habe sich zunächst auf die Hüftbeschwerden konzentriert und bezüglich der unmittelbar nach dem Unfall aufgetretenen Konzentrationsstörungen geglaubt, diese würden spontan verschwinden, als glaubwürdig. Wenn auch die Angaben des Versicherten gegenüber Dr. med. R.________ und dem Institut N.________, wonach die kognitiven Defizite sogleich nach dem Unfall aufgetreten und auch nach der Operation unverändert angedauert hätten, angesichts der früheren Ausführungen unglaubwürdig erschienen, sei auf Grund der erwähnten Umstände nicht auszuschliessen, dass jedenfalls Konzentrationsstörungen bereits früher aufgetreten seien. Da sie somit auch bereits vor der Operation bestanden haben könnten, erscheine ein Zusammenhang dieser Beschwerden mit dem Unfall als schlüssig.  Die Beschwerdeführerin hält dem grundsätzlich zu Recht entgegen, dass die blosse Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs eines bestimmten Sachverhalts in beweismässiger Hinsicht nicht genügt. Die vorinstanzliche Annahme, wonach jedenfalls Konzentrationsstörungen bereits vor der Operation vom 10. November 1999 aufgetreten seien, findet in den Akten jedoch insofern eine Stütze, als der behandelnde Zahnarzt der Beschwerdeführerin am 15. März 2000 vorschlug, das wegen des Unfalls allenfalls erforderliche Zahnimplantat zu einem späteren Zeitpunkt einzusetzen, weil der Versicherte seit dem Unfall noch etwas verwirrt sei und Konzentrationsstörungen habe, weshalb ein sofortiger Eingriff wahrscheinlich ungünstig sei. Danach hat der Beschwerdegegner bereits vor Erlass der ablehnenden Verfügung vom 12. Oktober 2000 über Konzentrationsstörungen seit dem Unfall geklagt. Auch anlässlich der Untersuchungen in der Klinik Y.________ im Dezember 2000 gaben er und seine Lebensgefährtin übereinstimmend an, im Anschluss an den Unfall seien Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen aufgetreten. Somit liegen konkrete Hinweise vor, dass die Störungen zumindest teilweise bereits vor der Operation und damit unmittelbar nach dem Unfall bestanden haben. 4. 4.1 Auf Grund der medizinischen Akten ist es nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten, dass der Beschwerdegegner beim Unfall vom 1. September 1999 eine HWS-Distorsion (Schleudertrauma oder schleudertraumaähnliche Verletzung) erlitten hat. Innert der für Nackenschmerzen nach Schleudertraumen und schleudertraumaähnlichen Verletzungen der HWS massgebenden Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 Erw. 5e; vgl. auch Hans U. Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 52 ff.) hat der Beschwerdegegner über keine derartigen Beschwerden geklagt: Laut Bericht des Dr. med. E.________ vom 21. Januar 2000 begab er sich am 16. Dezember 1999 in Behandlung wegen eines seit fünf Tagen bestehenden progredienten Dauerschmerzes im rechten Kreuz und nachdem seit drei Wochen Nackenverspannungen vor allem rechts aufgetreten waren. Daraus ist zu schliessen, dass Nackenbeschwerden erst gegen Ende November 1999 und damit lange nach Ablauf der Latenzzeit aufgetreten sind, was gegen das Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS oder eines äquivalenten Verletzungsmechanismus spricht. Eine entsprechende Diagnose wurde denn auch in keinem ärztlichen Bericht gestellt. Einzig Dr. med. C.________ sprach in seinem Bericht vom 7. Januar 2000 von einem Hyperextensionstrauma der HWS, welches er indessen nur als möglich erachtete. Im Übrigen wird die Feststellung des kantonalen Gerichts, wonach ein Schleudertrauma der HWS (bzw. eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS) nicht (mit überwiegender Wahrscheinlichkeit) ausgewiesen sei, vom Beschwerdegegner nicht bestritten. 4.2 Zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden und zur Frage, ob der Beschwerdegegner beim Unfallereignis vom 1. September 1999 ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat, gehen die ärztlichen Meinungen auseinander. Während Dr. med. C.________ im Bericht vom 7. Januar 2000 eine leichte traumatische Hirnschädigung als Folge des Unfalls vermutete, verneinte Prof. Dr. med. M.________ am 26. Januar 2000 eine Unfallkausalität mit der Feststellung, dass höchstwahrscheinlich eine Psychose vorliege. MRI- und EEG-Untersuchungen des Gehirns ergaben unauffällige Befunde. Prof. Dr. med. W.________ stellte im Gutachten vom 23. Juni 2000 eine Wesensveränderung mit neuropsychologischen Defiziten fest und liess die Frage nach der Unfallkausalität offen. Dr. med. E.________ fand einen unklaren psychischen Ausnahmezustand und überwies den Versicherten an Dr. med. B.________, welcher nach Anordnung ergänzender Untersuchungen im Bericht vom 15. August 2001 die Diagnosen einer wahrscheinlich posttraumatischen leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Funktionsstörung, einer posttraumatischen depressiven Stimmungslage und einer möglichen Persönlichkeitsstörung stellte. Die neuropsychologischen Defizite konnten vom Institut N.________ nicht eindeutig zugeordnet werden, nach dessen Auffassung deuteten die Angaben des Versicherten auf eine milde traumatische Hirnschädigung. Zu den organischen Beschwerden seien mit Sicherheit psychisch belastende Faktoren hinzugekommen, welche die kognitive Leistungsfähigkeit einschränken könnten. Eine Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit könne auch von den chronischen Schmerzen angenommen werden. Die beratenden Ärzte der Winterthur, Dr. med. V.________ und Dr. med. H.________, verneinten eine traumatische Hirnschädigung und eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden. Dr. med. R.________ gelangte in seinem Bericht vom 20. August 2001 demgegenüber zum Schluss, der Versicherte habe beim Unfall vom 1. September 1999 ein Schädel-Hirntrauma, wahrscheinlich eine (mindestens) leichte Commotio cerebri, mit Benommenheit und Erbrechen erlitten. Daraus liessen sich zwanglos neuropsychologische Defizite ableiten, wie sie beim Versicherten heute bestünden. Das vorliegende Beschwerdebild, hauptsächlich bestehend aus neuropsychologischen Defiziten, deren Ausmass noch genauer zu bestimmen sei, und intermittierend auftretenden zervikozephalen Schmerzen, sei mit grosser Wahrscheinlichkeit eine direkte Folge des Unfalls. Relevante unfallfremde Faktoren seien nicht vorhanden, insbesondere bestünden keine Hinweise auf ein hirnorganisches Leiden. Im Gutachten der MEDAS vom 12. April 2002 lautet die Diagnose auf Schädelprellung mit Verdacht auf eine milde traumatische Hirnschädigung (mild traumatic brain injury) am 1. September 1999 und aktuell chronifizierter Verlaufsform mit leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Defiziten, deren genaue Ätiologie unklar ist. Im psychiatrischen Untergutachten vom 22. Oktober 2001 wird das Vorliegen einer Depression oder einer Psychose verneint und das Bestehen kognitiver Störungen bestätigt. Zur Unfallkausalität wird ausgeführt, da es nicht Aufgabe der jetzigen Begutachtung sei, die Ätiologie der bestehenden Störungen festzustellen, könne höchstens vermutet werden, dass der Unfall und möglicherweise auch die nachfolgende Operation einen bleibenden Schaden hinterlassen hätten.  Angesichts dieser ärztlichen Meinungsäusserungen bleibt offen, ob der Beschwerdegegner beim Unfall vom 1. September 1999 effektiv eine traumatische Hirnschädigung erlitten hat. Selbst wenn auf Grund des Unfallhergangs, der erlittenen Verletzungen und der ärztlichen Angaben davon ausgegangen würde, dass der Beschwerdegegner ein leichtes Schädel-Hirntrauma erlitten hat, bleibt fraglich, ob die im massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides (RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 Erw. 2) vorhanden gewesenen Beschwerden noch in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis standen. Keine hinreichende Stütze in den Akten findet die Auffassung der Beschwerdeführerin, wonach die bestehenden Beschwerden ausschliesslich psychisch bedingt seien. Zwar wird in den Arztberichten wiederholt auf psychische Störungen und psychosoziale Probleme hingewiesen. Eine klare Diagnose konnte indessen nie gestellt werden. Nachdem schon Dr. med. C.________ im Bericht vom 7. Januar 2000 den Versicherten als psychisch etwas auffällig bezeichnet hatte, gelangte Prof. Dr. med. M.________ zum Schluss, es liege höchstwahrscheinlich eine Psychose vor. Dr. med. E.________ sprach von einem unklaren psychischen Ausnahmezustand, Prof. Dr. med. W.________ von einer Wesensveränderung mit neuropsychologischen Defiziten und Dr. med. B.________ von einer massiv depressiven Stimmungslage sowie einer Persönlichkeitsstörung. Eine eingehende psychiatrische Untersuchung, wie sie Prof. Dr. med. M.________, Dr. med. E.________ und Prof. Dr. med. W.________ empfahlen, unterblieb, offenbar weil der Versicherte eine solche ablehnte. Zu einer spezialärztlichen psychiatrischen Untersuchung kam es erst im Rahmen des von der Invalidenversicherung angeordneten Gutachtens der MEDAS. Auch das in diesem Zusammenhang erstattete psychiatrische Untergutachten vom 22. Oktober 2001 enthält indessen keine eindeutige Diagnose und spricht sich zur Unfallkausalität der bestätigten kognitiven Störungen nicht konkret aus. Es geht daraus lediglich hervor, dass kein psychisches Leiden mit Krankheitswert besteht, welches für die bestehenden Beschwerden ausschliesslich oder überwiegend ursächlich ist. Im neurologischen Untergutachten vom 9. Januar 2002 wird auf Grund des Unfallhergangs und der Unfallfolgen eine milde traumatische Hirnschädigung angenommen, welche zufolge psychischer Faktoren chronifiziert worden sei. Dieses auch als Postkontusionssyndrom bezeichnete Krankheitsbild werde durch eine Kombination von somatischen und psychischen Faktoren gekennzeichnet, wobei letztere häufig schwierig fassbar seien. Auf Grund des polydisziplinären Gutachtens der MEDAS, auf welches primär abzustellen ist, rechtfertigt es sich davon auszugehen, dass am bestehenden Beschwerdebild sowohl somatische als auch psychische Faktoren beteiligt sind. Auch gestützt auf dieses Gutachten lässt sich indessen nicht zuverlässig beurteilen, inwieweit die bestehenden kognitiven Störungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sind. Abgesehen davon, dass lediglich die Verdachtsdiagnose einer traumatischen Hirnschädigung gestellt und die Ätiologie der neuropsychologischen Störungen als unklar bezeichnet wird, sprechen sich die Ärzte der MEDAS zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden nicht näher aus, wozu im Rahmen der von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen Expertise auch kein Anlass bestand. Aus dem Gutachten liesse sich allenfalls ableiten, dass der Unfall zumindest eine Teilursache des Gesundheitsschadens bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zum Unfallereignis genügt (BGE 119 V 337 Erw. 1 mit Hinweis). Die Frage nach der Ursache der bestehenden Beeinträchtigungen ist indessen nicht nur für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs, sondern auch für die Adäquanzbeurteilung von Bedeutung. Sind die zum Beschwerdebild eines Schädel-Hirntraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben, treten sie im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund, so richtet sich die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133) und nicht nach den für Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) geltenden Regeln (BGE 123 V 98 betreffend HWS-Schleudertraumen; Urteil P. vom 22. Januar 2001, U 206/00, allgemein). Auch in diesem Punkt erlauben die Akten keine zuverlässige Beurteilung, weshalb es ergänzender Abklärungen bedarf. 5. Nach dem Gesagten ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie durch Einholung eines zusätzlichen Berichts der MEDAS oder auf andere geeignete Weise weitere Erhebungen vornehme. Dabei wird insbesondere eine vertiefte psychiatrische Untersuchung und Beurteilung erforderlich sein. Gestützt auf die Ergebnisse der vorzunehmenden Abklärungen wird über den Leistungsanspruch des Beschwerdegegners neu zu verfügen sein.  Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. Dezember 2002 und der Einspracheentscheid der Winterthur vom 15. November 2001 aufgehoben werden und die Sache an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.   Luzern, 3. September 2003  Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts   Der Vorsitzende der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: