Tribunale federale Tribunal federal {T 7} U 535/06 Urteil vom 18. September 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Besetzung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard, Gerichtsschreiber Flückiger. Parteien R.________, 1970, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno Häfliger, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin. Gegenstand Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 31. Oktober 2006. Sachverhalt: A. Die 1970 geborene R.________ war als Bezügerin von Arbeitslosenentschädigung bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert, als sie am 23. April 2003 als Fussgängerin von einem Personenwagen angefahren wurde. Bei diesem Vorfall zog sie sich gemäss Polizeirapport eine schwere Hirnerschütterung und Prellungen an der linken Körperseite zu. Das Kantonsspital X.________, in welchem die Versicherte anschliessend hospitalisiert war, stellte im Austrittsbericht vom 24. April 2003 die Diagnose einer commotio cerebri. Die Versicherte suchte die Hausärztin Dr. med. S.________, Innere Medizin FMH auf und wurde am 14. Mai 2003 durch Prof. Dr. med. E.________, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, untersucht, der unter anderem ein akutes postcommotionelles Syndrom diagnostizierte. Die SUVA richtete Taggelder aus und kam für die Heilbehandlung auf. Zudem veranlasste sie Aufenthalte in der Höhenklinik Y.________ (vom 17. Juli bis 7. August 2003) und in der Klinik V.________ (vom 13. April bis 5. Mai 2004). Überdies zog die Anstalt weitere Berichte der Dr. med. S.________, des Prof. Dr. med. E.________, des Kantonsspitals X.________ (Medizinische Klinik, Röntgeninstitut und Augenklinik), der Dr. med. K.________, Allgemeinmedizin FMH, des Dr. med. C.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, des Dr. med. G.________, Augenarzt FMH, sowie der Klinik T.________ bei. Des weiteren wurden ophthalmologische Beurteilungen der SUVA-Abteilung Versicherungsmedizin durch Dr. med. B.________ (3. Oktober 2003) und Dr. med. F.________ (12. Oktober 2004) sowie kreisärztliche Untersuchungen durch Dr. med. D.________, Chirurgie FMH (31. Oktober 2003), und Dr. med. Z.________, Chirurgie FMH (28. September 2004, ergänzt am 20. Dezember 2004), vorgenommen. Anschliessend stellte die SUVA mit Verfügung vom 13. Januar 2005 ihre Leistungen ab dem 1. Februar 2005 ein. Daran hielt sie - nach Beizug eines Zwischenberichts des Prof. Dr. med. E.________ vom 14. März 2005 - mit Einspracheentscheid vom 30. März 2005 fest. B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern ab (Entscheid vom 31. Oktober 2006). Einen ersten Entscheid des kantonalen Gerichts vom 24. April 2006 hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 6. September 2006 aus formellen Gründen (Zusammensetzung des Spruchkörpers) aufgehoben. C. R.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es sei die SUVA zu verpflichten, für das Unfallereignis vom 23. April 2003 über den 31. Januar 2005 hinaus Taggelder bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100% auszurichten, für Heil- und Pflegekosten aufzukommen sowie die Beschwerdeführerin zu berenten und den Integritätsschaden festzustellen. Ferner wird um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung ersucht. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943, OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. 2.1 Das kantonale Gericht hat - unter Verweis auf den Einspracheentscheid vom 30. März 2005 - die Grundsätze über den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Gesundheitsschaden (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337 f., 118 V 286 E. 1b S. 289; vgl. auch BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Richtig sind auch die Ausführungen im Einspracheentscheid zur überdies erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs und deren Beurteilung bei einer nach dem Unfall eingetretenen psychischen Fehlentwicklung (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.; vgl. auch BGE 129 V 402 E. 4.4.1 S. 407 f. mit Hinweisen). 2.2 Hat die versicherte Person durch den Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma mit vergleichbaren Folgen erlitten, so erfolgt die Adäquanzbeurteilung nach einer analogen Methode, wie sie in BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff. für psychische Störungen entwickelt wurde (BGE 117 V 359 E. 5d/bb S. 365, 369 E. 4b S. 382 f.; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2, U 183/93). Bei der Prüfung der massgebenden Kriterien wird jedoch nicht zwischen physischen und psychischen Komponenten differenziert (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367). Allerdings ist auch bei Vorliegen eines Verletzungsmechanismus der erwähnten Art nach der mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis vorzugehen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen (BGE 119 V 335 E. 1 S. 338 oben) zwar teilweise gegeben sind, aber im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik praktisch vollständig in den Hintergrund treten (BGE 123 V 98 E. 2a S. 99; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 438 f. E. 3a und b, U 164/01). Dasselbe gilt, wenn die Beschwerden auf eine vor dem Unfall bestehende psychische Beeinträchtigung zurückgehen oder als eine selbstständige, von (Langzeit-)Symptomen der HWS-Verletzung zu unterscheidende Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind (Urteile U 238/05 vom 31. Mai 2006, E. 4.1, und U 462/04 vom 13. Februar 2006, E. 1.2). 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin litt nach Lage der Akten auch über den 31. Januar 2005 hinaus an Beschwerden, welche im Sinne der natürlichen Kausalität auf den Unfall vom 23. April 2003 zurückgehen. Prof. Dr. med. E.________ weist diesbezüglich in seinem Bericht vom 14. März 2005 auf einen noch deutlich vorhandenen Restzustand eines akuten postcommotionellen Syndroms hin. Im Rahmen der entsprechenden Untersuchungen konnten keine strukturellen Läsionen des Gehirns nachgewiesen werden. Dies ergibt sich insbesondere aus den Berichten des Kantonsspitals X.________ vom 24. April und 3. Juni 2003, dem Bericht des Kreisarztes Dr. med. D.________ vom 31. Oktober 2003 sowie dem kreisärztlichen Abschlussbericht des Dr. med. Z.________ vom 28. September 2004 (mit der gestützt auf die zwischenzeitliche augenärztliche Beurteilung vorgenommenen Ergänzung vom 20. Dezember 2004), die in diesem Punkt mit den übrigen medizinischen Unterlagen übereinstimmen. 3.2 Da somit organisch nicht (hinreichend) nachweisbare Unfallfolgeschäden zur Diskussion stehen, ist zu prüfen, ob die Adäquanzbeurteilung entsprechend der Auffassung von SUVA und Vorinstanz nach Massgabe der mit BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung zu den psychogenen Unfallfolgen oder, wie die Beschwerdeführerin geltend machen lässt, in Anwendung der Praxis zum Schädel-Hirntrauma (BGE 117 V 369) zu erfolgen hat. Die Frage kann nicht offen gelassen werden, da sich die Antwort auf das Ergebnis auswirkt: Der Unfall vom 23. April 2003 ist mit Blick auf den augenfälligen Geschehensablauf (BGE 129 V 177 E. 4.1 S. 183 mit Hinweis) als mittelschwer zu qualifizieren. Die Adäquanzbeurteilung hängt somit davon ab, ob ein einzelnes der durch die Rechtsprechung entwickelten unfallbezogenen Kriterien (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140 respektive 117 V 369 E. 4b S. 383) in besonders ausgeprägter Weise vorliegt bzw. die zu berücksichtigenden Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 141, 117 V 369 E. 4c S. 384). Im Rahmen der auf die physischen Aspekte beschränkten Betrachtung gemäss BGE 115 V 133 ff. wäre die Adäquanz zu verneinen. Demgegenüber hätten auf Grund der gegenwärtigen Aktenlage bei Anwendung der Praxis nach BGE 117 V 369 die Kriterien der Dauerbeschwerden, des schwierigen Heilungsverlaufs sowie des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit als erfüllt zu gelten, was für die Bejahung der Adäquanz ausreicht. 3.3 Nach Lage der Akten hat die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 23. April 2003 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Schädel-Hirntrauma erlitten. Im Anschluss daran traten gemäss dem Austrittsbericht des Kantonsspitals X.________ vom 24. April 2003 Kopfschmerzen auf. In der Folge entwickelten sich weitere Symptome, welche dem für spezifische HWS-Verletzungen typischen Beschwerdebild (BGE 119 V 335 E. 1 S. 338 oben) zugerechnet werden können. Aus den Berichten des Dr. med. E.________, der Hausärztin Dr. med. S.________, des Kantonsspitals X.________ und der Höhenklinik Y.________ sowie den augenärztlichen Stellungnahmen wird deutlich, dass im Verlauf der ersten Monate nach dem Unfall eine ganze Reihe von Symptomen vorlag, welche dem Beschwerdebild zuzuordnen sind. In der Folge trat nach Lage der Akten keine vollständige Besserung ein. Psychische Auffälligkeiten werden in den genannten Berichten ebenfalls erwähnt. Der psychiatrische Spezialarzt Dr. med. C.________, der die Beschwerdeführerin laut einer telefonisch eingeholten Auskunft vom 15. September 2004 seit dem 20. Mai 2003 behandelte, stellt in seinem ausführlichen Bericht vom 26. Juli 2004 die Diagnosen einer psychogenen Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21) sowie nichtorganischer Insomie (ICD-10 F51.0) in Verbindung mit psychogenen Essattacken (ICD-10 F50.4). Damit ist das Vorliegen eines psychischen Beschwerdebildes von erheblicher Intensität nachgewiesen. Die für die Adäquanzprüfung anzuwendende Methode hängt nach dem Gesagten davon ab, wie sich diese Symptomatik zum bunten Beschwerdebild nach dem erlittenen Schädel-Hirntrauma verhält. Für das Vorliegen einer unfallunabhängigen psychischen Fehlentwicklung im Sinne der unter E. 2.2 hiervor am Ende zitierten Urteile bestehen keine Anhaltspunkte. Vielmehr weist die Diagnose einer Anpassungsstörung deutlich auf einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis hin. Entscheidend ist somit, ob unter den durch das Ereignis vom 23. April 2003 (mit-)verursachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen die psychischen Komponenten ganz im Vordergrund standen. Prof. Dr. med. E.________ weist in seinem ausführlichen Bericht vom 14. Mai 2003 auf einzelne psychische Symptome hin, welche aber dem Beschwerdebild des erlittenen Schädel-Hirntraumas zuzuordnen sein dürften und damals offenbar keine dominierende Rolle spielten. In dieselbe Richtung weisen die Angaben im Bericht des Kantonsspitals X.________ vom 5. Juni 2003 sowie die von der Hausärztin Dr. med. S.________ im Arztzeugnis UVG vom 16. Juni 2003 gestellte Diagnose. Da somit die in zeitlicher Nähe zum Unfallereignis verfassten medizinischen Berichte und Stellungnahmen nicht auf eine psychische Störung schliessen lassen, welche gegenüber dem bunten Beschwerdebild deutlich im Vordergrund gestanden wäre, setzt die Anwendbarkeit der Praxis nach BGE 115 V 133 voraus, dass das postcommotionelle Syndrom während der gesamten Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gegenüber der psychischen Kompontente gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt hat und die entsprechenden Beschwerden damit ganz in den Hintergrund getreten sind (RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 E. 3b S. 439, U 164/01). Diesbezüglich enthalten die Akten jedoch - entgegen der Auffassung von SUVA und Vorinstanz - keine zuverlässige Beurteilungsgrundlage. Vielmehr sind zur Klärung des Verhältnisses zwischen postcommotionellem Syndrom und psychischem Gesundheitsschaden sowie des Umfangs der Arbeitsunfähigkeit, falls sich dieser als für die Anspruchsbeurteilung relevant erweist und nicht aus den Akten der Invalidenversicherung hervorgeht, ergänzende Abklärungen in Form einer polydisziplinären Begutachtung erforderlich. Auch Prof. Dr. med. E.________ hat die Notwendigkeit einer weiteren fachärztlichen Expertise in seinem Bericht vom 14. März 2005 - kurz vor dem Erlass des Einspracheentscheids - bejaht. Angesichts des zeitlichen Ablaufs lässt sich der Beweiswert dieser Stellungnahme nicht mit dem Argument verneinen, dieser Arzt habe seine Empfehlung in Unkenntnis der Akten abgegeben. Die Sache ist daher zur Ergänzung der Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen. 4. Das Verfahren hat die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zum Gegenstand und ist daher kostenlos (Art. 134 Satz 1 OG in der vom 1. Juli bis 31. Dezember 2006 gültig gewesenen Fassung). Die Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG; BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235). Bei deren Bemessung ist zu berücksichtigen, dass die nunmehr behandelten Argumente zum grössten Teil bereits im Verfahren U 248/06 vorgebracht worden waren, so dass dem Rechtsvertreter nur ein sehr geringer zusätzlicher Aufwand erwachsen ist. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung wird angesichts der dargelegten Kostenregelung gegenstandslos. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 31. Oktober 2006 und der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 30. März 2005 aufgehoben werden und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Leistungsansprüche neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin für das letztinstanzliche Verfahren eine Parteientschädigung von Fr. 1000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 18. September 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: