Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 68/05 Urteil vom 18. Oktober 2005 II. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Grünvogel Parteien M.________, 1957, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Laur, Schifflände 22, 8001 Zürich, gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz, 8085 Zürich, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 4. Januar 2005) Sachverhalt: A. Die 1957 geborene M.________ war beim Heim A.________ als Krankenschwester angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) obligatorisch gegen die Folgen von Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 23. April 2001 stürzte sie auf das rechte Knie und zog sich dabei eine Korbhenkelläsion des lateralen Meniskus rechts zu. Einen Tag später nahm sie ihre Tätigkeit wieder vollzeitig auf. Rund ein Jahr später, Mitte April 2002, meldete M.________ erneut Probleme im Meniskusbereich. Die Zürich erbrachte zunächst Taggelder und Heilbehandlungen, bis sie diese mit Verfügung vom 28. Februar 2003 mit Wirkung per 1. Januar 2003 mit der Begründung einstellte, die vorhandenen Beschwerden liessen sich nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 23. April 2001 zurückführen. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. Februar 2003 fest. B. Eine dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 4. Januar 2005 ab. C. M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des Einspracheentscheids und des vorinstanzlichen Entscheids seien ihr über den 1. Januar 2003 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Gleichzeitig wird um unentgeltliche Verbeiständung ersucht. Während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet, schliesst die Zürich auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Im Streit steht die Frage, ob der im lateralen Kompartiment bestehende Knorpelschaden über den 1. Januar 2003 hinaus mit dem Unfall vom 23. April 2001 in Verbindung zu bringen ist. Während Vorinstanz und Versicherer dies unter Verweis auf den Bericht und die Stellungnahme des orthopädischen Chirurgen Dr. med. L.________ vom 6. Oktober 2003 und 24. November 2003 verneinen, vertritt die Beschwerdeführerin die Auffassung, ein Kausalzusammenhang zwischen Unfall und dem Knorpelschaden sei nach wie vor ausgewiesen. Dabei stützte sie sich vorinstanzlich in erster Linie auf die Ausführungen des Dr. med. S.________ vom 17. März 2003 und 14. April 2004. Um die jeweiligen Positionen zu untermauern, sind letztinstanzlich neu eine weitere Stellungnahme des Dr. S.________ vom 3. Februar 2005 und des Dr. L.________ vom 4. März 2005 ins Recht gelegt worden. 2. Die von Dr. med. S.________ vorgetragenen, den Kausalzusammenhang begründen sollenden Gesichtspunkte vermögen nicht zu überzeugen. Er argumentiert in den Berichten im Wesentlichen damit, anlässlich der am 30. Mai 2002 durchgeführten Arthroskopie mit Teilmeniscektomie lateral habe er scharfkantige, nicht gefaserte Knorpelränder vorgefunden, was für einen posttraumatischen Schaden spreche. Der die Videobänder der Operation konsultierende Dr. med. L.________ vermag dagegen derartiges nicht zu erkennen. Er führt am 4. März 2005 gegenteilig aus, es fänden sich keineswegs scharfkantige, gut abgegrenzte Läsionen mit normal angrenzender Knorpelkante. Vielmehr seien abgerundete, eher unregelmässige Knorpelränder festzustellen, die teilweise unterminiert werden könnten. Dergestalt ist der Argumentation des behandelnden Arztes die Grundlage entzogen. 3. Dr. med. L.________ beantwortet seinerseits die Frage, ob der über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Januar 2003 hinaus bestehende Knorpelschaden lateral wahrscheinlich oder bloss möglicherweise mit dem Unfall vom 23. April 2001 in Verbindung zu bringen sei, nicht widerspruchsfrei. 3.1 Zwar hielt er sowohl im Bericht vom 6. Oktober 2003 wie auch in demjenigen vom 24. November 2003 unmittelbar an die Frage anschliessend zunächst fest, ein Zusammenhang sei lediglich möglich. Dabei verwies er auf das dem Unfall folgende beschwerdefreie Intervall von rund einem Jahr bis kurz vor der Operation vom 30. Mai 2002; hätte die beim Unfall erlittene Korbhenkelläsion bzw. eine ausgeprägte Meniskusläsion tatsächlich zu einer erheblichen Schädigung des Gelenkknorpels im lateralen Kompartiment geführt, so hätten sich auch umgehend Schmerzen und Blockierungen manifestieren müssen, was aber nicht der Fall gewesen sei. Insoweit erscheinen die Ausführungen von Dr. med. L.________ in Übereinstimmung mit Versicherer und Vorinstanz schlüssig. 3.2 Was alsdann folgt, steht indessen in einem nicht ohne Weiterungen lösbaren Widerspruch zum soeben Gesagten. Denn Dr. med. L.________ führt zunächst weiter aus, möglicherweise habe sich der Korbhenkel im Anschluss an den Unfall vom 23. April 2001 zunächst reponieren können, weshalb ein Jahr lang wenig Symptome aufgetreten seien, ehe im April 2002 der Meniskus durch Auswälzen bei Instabilität des Korbhenkelanteiles definitiv zerstört und damit die Knorpelschädigung im lateralen Kompartiment verursacht worden sei. Alsdann wies er auf die bei der Arthroskopie beim Knorpel zusätzlich vorgefundenen Schädigungen femoropatellär und medial des Grads von mindestens 3 hin, welche degenerativer Natur seien. Weil darüber hinaus bereits bei der Kniespiegelung im Jahr 1994 im femorotibialen Kompartiment eine leichte Knorpelveränderung vorgefunden wurde und die dabei vorgenommene Teilmenisketomie wegen der zwar nicht ausgeprägten, aber dennoch vorhandenen X-Beinigkeit eine grössere Gefahr für eine zukünftige Arthrose lateral als medial zur Folge hatte, folgerte er sodann, eine leichte Schädigung des lateralen Kompartiments sei auch ohne Unfall wahrscheinlich bzw. als vorbestehend ausgewiesen. Die Ausführungen schloss der Arzt mit dem Hinweis, er schätze den Ursachenanteil des Unfalls am Knorpelschaden lateral mit 33 1/3 % ein. Mit anderen Worten diskutierte Dr. med. L.________ in diesem zweiten Teil die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen einem durch den Unfall (möglicherweise?) instabil gewordenen Korbhenkelanteil und der durch Auswälzen im April 2002 erfolgten definitiven Zerstörung des Meniskus. Ob er sich dabei bereits mit der Aussage eines im Anschluss an den Unfall bleibend instabil gewordenen Korbhenkelanteils in Spekulation erging oder dies gegenteilig als überwiegend wahrscheinlich erstellt erachtete, ist unklar. Im ersteren Fall sind die weiteren Ausführungen des Arztes aus rechtlicher Sicht lediglich als unnötiger Versuch einer Zusatzbegründung in dem Sinne zu werten, als die verschiedenen unfallfremden Einflüsse zusätzlich aufgezeigt werden sollten. Im gegenteiligen Fall ist dagegen - allein auf die Ausführungen im zweiten Teil abstellend - von einer nach wie vor als überwiegend wahrscheinlich ausgewiesenen Teilursächlichkeit auszugehen, was zur Leistungsaufrechterhaltung genügt. 3.3 Insgesamt löst sich der offene Widerspruch zwischen der die Ausführungen des Dr. med. L.________ einleitenden Verneinung eines Ursachenanteils und der gegenteiligen abschliessenden Aussage entgegen der von Versicherer und Vorinstanz vertretenen Auffassung nicht ohne weitere Abklärungen, zumal die letztinstanzlich am 4. März 2005 vorgetragene Erklärung von Dr. med. L.________, er bleibe bei seiner Meinung, ein grosser Teil der Beschwerden sei wahrscheinlich unfallunabhängig, zur Lösung nichts beiträgt. Die entscheidende Frage, ob die Versicherte (überwiegend) wahrscheinlich (bereits) vor der Leistungseinstellung den status quo sine erreicht hat oder nicht, ist damit nicht hinlänglich beantwortet. Es liegt nunmehr an der Vorinstanz, über das weitere Vorgehen zu entscheiden, sei es, von Dr. med. L.________ eine klärende Stellungnahme einzuholen, sei es, andere Beweismassnahmen durchzuführen. 4. Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht der durch eine Rechtsanwältin vertretenen Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 OG), womit sich das Gesuch um unentgeltlichen Rechtsbeistand als gegenstandslos erweist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 4. Januar 2005 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 18. Oktober 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: