Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 71/04 Urteil vom 28. Januar 2005 IV. Kammer Besetzung Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler Parteien S.________, 1938, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Ubald Bisegger, Mellingerstrasse 6, 5400 Baden, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau (Entscheid vom 14. Januar 2004) Sachverhalt: A. A.a Der 1938 geborene S.________ arbeitete seit 1. November 1991 als Betriebsmechaniker in der Firma Q.________ AG. Er war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die gesundheitlichen und erwerblichen Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 17. Januar 1992 traten bei S.________ beim Heben eines 20 kg schweren Maschinenteils Rückenbeschwerden lumbal auf. Die SUVA anerkannte eine Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Wegen erneut auftretender Beschwerden musste S.________ ab 30. Oktober 1996 medizinisch behandelt werden. Die SUVA verneinte einen Rückfall zum Unfall vom 7. Januar 1992 und richtete keine Leistungen aus. Am 9. Februar 1999 rutschte S.________ beim Schneeschaufeln aus und stürzte auf das Gesäss. In der Folge war er mehrere Monate arbeitsunfähig. Gemäss Kreisarzt Dr. med. C._________ bestand ein SI-Gelenksyndrom links. Am 11. Juli 2000 sodann stolperte S.________ auf einer Treppe. Beim Versuch, einen Sturz zu verhindern, verletzte er sich an der linken Schulter (Retroversionstrauma mit Teilruptur des Musculus supraspinatus). Die SUVA anerkannte beide Ereignisse als Unfälle und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. A.b Vom 2. bis 31. Oktober 2000 wurde S.________ in der Klinik X.________ rheumatologisch abgeklärt. Im Rahmen des stationären Aufenthalts wurden im Radiologie-Institut des Medizinischen Zentrums Y.________ am 5., 20. und 27. Oktober drei MRI-Untersuchungen der Hals- und Lendenwirbelsäule sowie des Schädels durchgeführt. Wegen eines akuten linksseitigen Hörverlustes wurde S.________ vom 5. bis 10. Januar 2001 in der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie des Spitals A.________ untersucht und behandelt. Dabei konnte die Diagnose eines Hörsturzes des zuweisenden Arztes Dr. med. H.________ bestätigt werden (Bericht vom 15. Januar 2001). Zur Abklärung des von S.________ geltend gemachten Kausalzusammenhangs des Hörsturzes links mit den drei Untersuchungen im Kernspintomografen im Oktober 2000 liess die SUVA den Versicherten in der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Spitals Z.________ begutachten (Expertise vom 17. September 2001). Im Weiteren holte der Unfallversicherer eine technische Beurteilung der beruflichen Lärmbelastung ein sowie die Wartungsprotokolle der seinerzeit in Y.________ im Einsatz gestandenen MRI-Anlage über die Periode von August 1999 bis Mai 2001. Mit Verfügungen vom 2. und 3. Mai 2002 verneinte die SUVA eine Leistungspflicht für die Hörbeschwerden links und auch für die ab 30. Oktober 1996 behandelten Rückenbeschwerden bis zum Unfall vom 9. Februar 1999. Mit einer weiteren Verfügung vom 27. August 2002 sodann sprach die SUVA S.________ für die Folgen der Unfälle vom 9. Februar 1999 und 11. Juli 2000 eine Invalidenrente (Erwerbsunfähigkeit: 60 %) sowie eine Integritätsentschädigung (gesamte Integritätseinbusse: 25 %) zu. Gegen alle drei Verwaltungsakte liess S.________ Einsprache erheben. Mit Einspracheentscheid vom 21. Oktober 2002 bestätigte die SUVA die Verfügungen vom 2. und 3. Mai 2002 sowie vom 27. August 2002. B. Die Beschwerde des S.________ mit dem Antrag, Invalidenrente und Integritätsentschädigung seien entsprechend dem Gehörsverlust links als Berufskrankheit im Sinne einer Vorbelastung und als weitere Schädigung durch die drei MRI-Untersuchungen vom Oktober 2000 zu erhöhen, wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 14. Januar 2004 ab. C. S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei wegen Verweigerung des rechtlichen Gehörs aufzuheben und es sei ihm für seine Gehörsverminderung eine noch festzusetzende höhere Invalidenrente und Integritätsentschädigung zuzusprechen. Die SUVA beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die SUVA für die Gehörsverminderung links leistungspflichtig ist. Dabei stellt sich einzig die Frage, ob die Verschlechterung mit den drei MRI-Untersuchungen im Rahmen der stationären rheumatologischen Begutachtung in der Klinik X.________ vom 3. bis 30. Oktober 2000 in einem natürlich kausalen Zusammenhang stehen. Dass diese Abklärungen eine Heilbehandlung im Sinne von Art. 6 Abs. 3 UVG und Art. 10 UVG darstellen, ist unbestritten. Im Weitern wird nicht mehr geltend gemacht, bei der Gehörschädigung links handle es sich um eine Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 1 (in der bis 31. Dezember 2002 geltenden Fassung) und Abs. 2 UVG. Zu einer näheren Prüfung dieses Punktes besteht kein Anlass (BGE 125 V 415 Erw. 1b und 417 oben). 2. Im angefochtenen Entscheid werden der Begriff des natürlichen Kausalzusammenhangs (BGE 119 V 337 Erw. 1 mit Hinweisen) sowie die Rechtsprechung zum Beweiswert von Arztberichten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) zutreffend dargelegt. Ebenfalls hat das kantonale Gericht richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht anwendbar ist (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Dieses Gesetz hat im Übrigen am unfallversicherungsrechtlichen Begriff des natürlichen Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die Leistungspflicht nach UVG nichts geändert (Urteil C. vom 5. November 2004 [U 10604] Erw. 2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, S. 64 f. Rz 20 zu Art. 4). Darauf wird verwiesen. 3. Das kantonale Gericht hat insbesondere gestützt auf das Gutachten der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Spitals Z.________ vom 17. September 2001 einen Kausalzusammenhang zwischen den drei MRI-Untersuchungen vom 5., 20. und 27. Oktober 2000 und den linksseitigen Gehörbeschwerden verneint. Die Vorinstanz hat der Expertise vollen Beweiswert zuerkannt und die dagegen erhobenen Einwendungen des Versicherten als nicht stichhaltig bezeichnet. Unter anderem sprach sie den eingereichten Reintonaudiogrammen keine Beweiskraft zu. Diese belegen nach Auffassung des Beschwerdeführers eine Gehörsverschlechterung auch im Hochtonbereich (Frequenzen zwischen 4 und 6 kHz). Gemäss dem oto- und audiologischen Gutachten vom 17. September 2001 leidet der Versicherte an einer kombinierten tieftonbetonten Schwerhörigkeit links, Status nach wahrscheinlich zweizeitigem tieftonbetontem Hörsturz links, mit partieller Mittelohratelektase, Status nach Tympanoplastik 1963. Die Frage, ob diese Diagnose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im kausalen Zusammenhang mit den drei MRI-Untersuchungen im Oktober 2000 stehe, wird mit 'Nein' beantwortet. Zur Begründung wird ausgeführt, es liege eine tieftonbetonte kombinierte Schwerhörigkeit mit einer Schwelle bei 70 Dezibel (dB) und einem Air bone gap von 30 dB vor. Noch im August 2000 habe die linksseitige Hörschwelle symmetrisch zur Gegenseite im Tieftonbereich um 20 dB gelegen. Die partielle Mittelohratelektase links bei Status nach Tympanoplastik 1963 erkläre den Air bone gap. Die Verschlechterung der Innenohrfunktion im Tieftonbereich sei im Rahmen eines Hörsturzes zu interpretieren. Eine Lärmtraumatisierung als Ursache der Tieftonschwerhörigkeit sei unwahrscheinlich. Lärmbedingte Hörstörungen manifestierten sich vorwiegend in den Frequenzen zwischen 4 und 6 kHz. In diesem Bereich fänden sich aber im Vergleich zu den Gehörsprüfungen im August 2000, also vor der Lärmbelastung durch das MRI, beidseits unveränderte Hörschwellen. 4. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird die Schlüssigkeit des Gutachtens vom 17. September 2001 bestritten. Es wird geltend gemacht, gemäss Auskunft einer zur gleichen Zeit in der Klinik X.________ stationär behandelten Mitpatientin sowie der Ehefrau des Beschwerdeführers seien bereits während des Aufenthalts Hörschwierigkeiten aufgetreten und habe die Gehörleistung vehement abgenommen. Das kantonale Gericht habe darauf verzichtet, diese Personen als Zeugen einzuvernehmen. Ebenfalls habe die Vorinstanz nirgends dargelegt, weshalb deren schriftlichen Stellungnahmen vom 11. Mai und 5. Juli 2002 nicht beweistauglich seien. In diesem Zusammenhang wird eine Verletzung des rechtlichen Gehörs sowie der Begründungspflicht gerügt. Im Weitern habe das kantonale Gericht Beschwerdebeilage 14 falsch gewürdigt. Dabei handle es sich um eine integrierte Darstellung der Reintonaudiogramme vom 17. August 2000 und 10. September 2001. Die beiden Kurven verdeutlichten, dass auch im Hochtonbereich eine Gehörsverschlechterung stattgefunden habe. Schliesslich habe ein Vertreter der SUVA dem Beschwerdeführer selbst erklärt, dass MRI-Untersuchungen schon zu Hörschädigungen geführt hätten. Kontemporalität und Beweislage sprächen somit eindeutig für jeden natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit den Behandlungen in X.________. 5. 5.1 Entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde stellt die Nichteinvernahme der Mitpatientin sowie der Ehefrau des Versicherten als Zeugen durch die Vorinstanz keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV dar. Es ist nicht ersichtlich und wird auch nicht geltend gemacht, inwiefern von dieser Beweismassnahme neue verwertbare Erkenntnisse zu erwarten sind oder gewesen wären. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass aus dem zeitlichen Zusammenfallen von Heilbehandlung (drei MRI-Untersuchungen) und Verschlechterung des Gesundheitszustandes (Abnahme des Hörvermögens links) nicht auf den geforderten überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang geschlossen werden kann (vgl. zur speziellen Regelung im Bereich der Militärversicherung Art. 4 und 5 MVG sowie BGE 111 V 372 f. Erw. 1 und Urteil H. vom 5. Oktober 2000 [M 3/98] Erw. 4a). Anderseits genügt kausalrechtlich, dass die Heilbehandlung der Folgen eines Unfalles eine Teilursache der Schädigung der Gesundheit darstellt (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen). Im Weiteren ist fraglich, ob die Vorinstanz ihrer Begründungspflicht dadurch nicht nachgekommen ist, dass sie in den Erwägungen auf die schriftlichen Stellungnahmen der als Zeugen angerufenen Mitpatientin und der Ehefrau des Beschwerdeführers nicht Bezug genommen hat. Zum einen bedeutet diese aus dem verfassungsrechtlichen Gehörsanspruch fliessende Garantie nicht, dass sich das Gericht ausdrücklich mit jeder tatsächlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen muss. Vielmehr kann es sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 124 V 181 Erw. 1a mit Hinweisen). Zum andern ist nicht zu sehen, inwiefern es dem Beschwerdeführer nicht möglich war, das vorinstanzliche Erkenntnis sachgerecht anzufechten (BGE 129 I 236 Erw. 3.2, 124 V 181 Erw. 1a). Dieser Punkt kann indessen offen bleiben. 5.2 Der Otologe Dr. med. G._________ von der Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA hielt im internen Schreiben vom 11. Juni 2001 fest, die fachärztliche Beurteilung im Rahmen einer versicherungsexternen Begutachtung, ob zwischen der Gehörsverschlechterung links und den drei MRI-Untersuchungen in Y.________ im Oktober 2000 ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe, sei von grosser Wichtigkeit, da nicht selten Versicherte zwecks Schädel-MRI zur Kernspintomographie überwiesen würden. Im konkreten Fall gehe es allerdings nicht um eine direkte Lärmeinwirkung, sondern um die Frage, ob der Hörsturz durch die Untersuchung im Tomographen mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit habe verursacht werden können. Die Expertise vom 17. September 2001 gibt auf diese Frage keine schlüssige Antwort. Sie verneint den Kausalzusammenhang lediglich in dem Sinne, dass die Lärmexposition während der drei MRI-Untersuchungen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit direkt (teil-)ursächlich für die tieftonbetonte kombinierte Schwerhörigkeit links sei. Ob dies den Schluss verbietet, die Lärmbelastung habe zu einem Hörsturz und der wiederum zu einer dauernden Verschlechterung des Gehörs links geführt, kann nicht beantwortet werden. Immerhin kann aufgrund der Akten als erstellt gelten, dass der Beschwerdeführer im Zeitraum vom 17. August bis Ende 2000 zwei Hörstürze erlitt. Vor diesem Hintergrund kann der aus dem Vergleich der Reintonaudiogramme vom 17. August 2000 und vom 10. September 2001 sich ergebenden Verschlechterung der Hörleistung im Hochtonbereich nicht jegliche Bedeutung abgesprochen werden. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass das Gutachten vom 17. September 2001 nicht sagt, lärmbedingte Hörstörungen manifestierten sich ausschliesslich als Hochtonsenke in den Frequenzen zwischen 4 und 6 kHz. Laut den ORL-Ärzten des Spitals Z.________ verhält es sich lediglich vorwiegend so. Ebenfalls fragt sich, inwiefern das Alter und die partielle Mittelohratelextase links einen Hörsturz als Folge der MRI-Untersuchungen begünstigten und ob die tieftonbetonte kombinierte Schwerhörigkeit Folge des Hörsturzes war. Schliesslich fehlen in der Expertise vom 17. September 2001 unter Umständen aufschlussreiche statistische Erfahrungswerte zu Gehörbeschwerden nach MRI-Untersuchungen. 5.3 Nach dem Gesagten wird die SUVA nochmals eine oto- und audiologische Begutachtung zum streitigen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Heilbehandlung (drei MRI-Untersuchungen) und Gesundheitsschädigung (Gehörsverschlechterung links) veranlassen. Der Experte wird sich insbesondere zu den vorstehend aufgeworfenen Fragen zu äussern haben. In diesem Sinne ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde begründet. 6. Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine unter anderem nach dem Vertretungsaufwand bemessene Parteientschädigung (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG, Art. 2 Abs. 1 des Tarifs über die Entschädigungen an die Gegenpartei für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht und Art. 160 OG). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 14. Januar 2004 und der Einspracheentscheid vom 21. Oktober 2002, soweit er die Verfügungen vom 2. Mai und 27. August 2002 betrifft, aufgehoben werden und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1200.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hat über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 28. Januar 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: i.V.