Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 77/05 Urteil vom 22. August 2005 III. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Lanz Parteien S.________, 1940, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt George Hunziker, Haus zum Raben, Hechtplatz/Schifflände 5, 8001 Zürich, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 5. Januar 2005) Sachverhalt: A. S.________, geboren 1940, war seit 1969 bei der Gemeinde X.________ als Förster angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Bei vorbestandenen Lumbalgien, rezidivierenden Infekten der oberen Luftwege und essentieller Hypertonie litt er ab Herbst 1987 an Müdigkeit, Kopfschmerzen, Gleichgewichts- und Sehstörungen sowie Rücken-, Muskel- und Gelenkschmerzen. Es wurde eine durch Zeckenstich hervorgerufene Lyme-Borreliose diagnostiziert, welche mit antibiotischer Therapie angegangen und von der SUVA als leistungsbegründender Unfall anerkannt wurde. Auf den 7. März 1989 konnte der Fall abgeschlossen werden. Weitere Meldungen wegen Zeckenstich/Borreliose erfolgten am 8. Juni 1990, 7. September 1990 und 4. Dezember 1995. Der behandelnde Arzt Dr. med. B.________, Allgemeine Medizin FMH, überwies den Versicherten am 21. September 1995 an Dr. med. A.________, Facharzt für Innere Medizin, welcher eine Lyme-Borreliose Stadium II mit Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS), möglicherweise auch des peripheren Nervensystems (Polyneuropathie), sowie Arthralgien diagnostizierte (Bericht vom 3. Februar 1996). Die durchgeführte Rocephin-Behandlung brachte eine wesentliche Besserung der Beschwerden. Ab dem 10. März 1996 bestand wieder volle Arbeitsfähigkeit. Am 29. Mai 1997 bestätigte Dr. med. A.________, der Versicherte sei zurzeit beschwerdefrei und es bestehe keine Behandlungsbedürftigkeit mehr. Wegen erneuter Gelenkschmerzen und Müdigkeit seit Dezember 2001 erfolgte am 17. März 2002 eine weitere Rückfallmeldung. Gestützt auf eine Stellungnahme ihres Arbeitsarztes Dr. med. I.________ vom 13. Mai 2002 verneinte die SUVA eine Leistungspflicht mit der Begründung, dass die geltend gemachten Gelenkbeschwerden nicht auf den Zeckenstich von 1988 zurückgeführt werden könnten (Verfügung vom 11. Juli 2002). Auf die dagegen erhobene Einsprache holte sie im Einvernehmen mit dem Versicherten bei der Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie des Spitals R.________ ein Gutachten ein. In der am 16. März 2003 erstatteten Expertise gelangten Prof. Dr. med. V.________ und Dr. med. N.________ zum Schluss, dass die bestehenden Beschwerden höchstens möglicherweise in Zusammenhang mit einem Borrelieninfekt stünden. Mit Einspracheentscheid vom 20. August 2003 hielt die SUVA an der Verneinung der Leistungspflicht fest. B. S.________ liess gegen den Einspracheentscheid Beschwerde erheben und beantragen, es seien ihm für die bestehenden Gelenkschmerzen die gesetzlichen Leistungen zu erbringen und es sei die Sache zur Festsetzung der Leistungen an den Unfallversicherer zurückzuweisen. Mit der Beschwerde reichte er eine Stellungnahme des Dr. med. A.________ vom 28. August 2003 zum Gutachten des Spitals R.________ ein. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich sistierte das Verfahren bis zum Vorliegen einer von der SUVA bei Prof. Dr. med. V.________ eingeholten Meinungsäusserung zu der am Gutachten erhobenen Kritik. Nach Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels wies es die Beschwerde mit Entscheid vom 5. Januar 2005 ab. C. S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen sinngemäss mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids und des Einspracheentscheids vom 20. August 2003 sei die SUVA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen in Zusammenhang mit dem am 22. Februar 2002 gemeldeten Rückfall zu erbringen und insbesondere die damit verbundenen Heilungskosten zu übernehmen. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Im angefochtenen kantonalen Entscheid und im Einspracheentscheid der SUVA vom 20. August 2003 werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraussetzungen des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 und 3.2 mit Hinweisen) insbesondere bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 11 UVV; BGE 118 V 296 f. Erw. 2c) zutreffend dargelegt. Das Gleiche gilt hinsichtlich der anwendbaren Beweisgrundsätze (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 126 V 360 Erw. 5b, je mit Hinweisen) und der für den Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten geltenden Regeln (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c). Darauf wird verwiesen. 2. Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer wiederholt einen Zeckenstich und eine damit verbundene Borrelien-Infektion erlitten hat. Streitig und zu prüfen ist, ob die vom behandelnden Arzt Dr. med. B.________ am 17. März 2002 als Rückfall gemeldeten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen und bejahendenfalls auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit einer solchen Infektion stehen. 2.1 Im Gutachten von Prof. Dr. med. V.________ und Dr. med. N.________ vom 16. März 2003 wird die Hauptdiagnose (mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) von Polyarthralgien (Ellbogen-, Handgelenke, obere Sprunggelenke, Schultern beidseits) und eines Panvertebralsyndroms mit/bei degenerativen Veränderungen (oberes Sprunggelenk rechts, einzelne Fingergelenke, Schultergelenk rechts, Chondrose L5/S1 und Spondylose L4/5, Chondrose C5/6 und Unkarthrosen C4-6) und panvertebraler Haltungsinsuffizienz gestellt. Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit werden genannt: Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz, anamnestisch passager (Ende 2001) zentralnervöse Symptome mit Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen, Sprachstörungen, Müdigkeit (Differentialdiagnose: im Rahmen einer Enzephalopathie bei Borreliose, somatoforme Störung, depressive Verstimmung), hochgradiger Verdacht auf metabolisches Syndrom (Adipositas, arterielle Hypertonie, aktuell Hyperglykämie), Hinweise auf eine generalisierte Atherosklerose, Dupuytren, Steatosis hepatis mit leichter Transaminasen-Erhöhung, osteoplastische Diathese. Zur Kausalität der im Dezember 2001 aufgetretenen Beschwerden (Symptome im Bereich der Gelenke und des Achsenskelettes sowie passagere Beschwerden seitens des zentralen Nervensystems) und zur Frage, ob es sich aufgrund des bisherigen Krankheitsverlaufs und der aktuellen Untersuchungsergebnisse um die Folge eines Borrelieninfektes handle, führen die Gutachter aus, ein infektiöses Geschehen sei möglich. Einige Argumente sprächen für einen durchgemachten Borrelieninfekt, so beispielsweise das Ansprechen auf die antibiotische Therapie. Die serologische Narbe belege den immunologischen Kontakt mit Borrelien und sei als Hinweis auf eine erfolgte Borrelien-Infektion zu werten, wie auch der 1989 dokumentierte Titer-Verlauf nach Antibiotika-Therapie. Differentialdiagnostisch müsse theoretisch auch an eine Infektion mit Tropheryma whippeli gedacht werden; allerdings fehlten aktuell Zeichen einer starken humoralen Entzündungsaktivität und gastrointestinale Manifestationen. Es sei möglich, dass die passageren zentralnervösen Probleme auf eine Borreliose zurückzuführen seien. Die aktuellen Beschwerden seien aber höchstwahrscheinlich ohne Zusammenhang mit einem stattgehabten oder chronisch persistierenden Infekt. Im Vordergrund stünden die statischen und degenerativen Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule. Diese seien auch als Ursache der bestehenden Arthralgien zu betrachten. Für die im Dezember 2001 aufgetretenen (zentralnervösen) Symptome seien psychische Belastungen wie die vom Versicherten erwähnte nervliche Belastung, welche zu Schlafstörungen geführt habe, verantwortlich. Schlafstörungen könnten auch zu erheblichen Problemen bei den allgemeinen Gedächtnisleistungen führen und in Bezug auf die geltend gemachte Müdigkeit eine Rolle spielen. Zusammenfassend wird festgestellt, ein Kausalzusammenhang der bestehenden Beschwerden mit einer Borreliose sei höchstens als möglich, nicht aber als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten. 2.2 Dr. med. A.________ hat mit Schreiben vom 28. August 2003 zum Gutachten Stellung genommen und ausgeführt, der Versicherte sei mit Ausnahme leichter Muskelschmerzen wieder gesund. Insbesondere hätten sich auch die neurologischen Beschwerden dank der Rocephin-Therapie, welche im Mai 2002 zum dritten Mal durchgeführt worden sei, zurückgebildet. In der Stellungnahme werden vier Punkte genannt, welche nach Auffassung von Dr. med. A.________ für das Vorliegen einer Neuroborreliose bzw. einer chronischen Lyme-Borreliose sprechen. Zunächst wird geltend gemacht, im Liquor sei erneut eine Entzündung (mononukleäre Pleozytose) festgestellt worden, was zum Beschwerdebild einer Enzephalitis passe. Die Beschwerden seien nach erneuter Rocephin-Behandlung abgeklungen, womit das Vorliegen einer Neuroborreliose bewiesen sei. Sodann wird vorgebracht, die Gelenkschmerzen seien typisch für eine chronische Lyme-Borreliose und hätten auf Rocephin angesprochen, so dass angenommen werden könne, dass in den Gelenken wieder Bakterien vorhanden gewesen seien. Dass die vorhandenen arthrotischen Veränderungen für die Gelenksbeschwerden nicht verantwortlich seien, zeige das aktuelle Zustandsbild. Der Verlauf beweise, dass Arthritiden und Periarthritiden im Rahmen der Lyme-Borreliose vorlägen und die Arthrosen von sekundärer Bedeutung seien. Des Weiteren wird gerügt, die Gutachter berücksichtigten den von ihnen erhobenen Laborbefund (erhöhte KBR = Komplementbindungsreaktion) nicht, welcher hochspezifisch für die Lyme-Borreliose sei und auf eine aktive Infektion hinweise. Schliesslich hätten die Beschwerden der Lyme-Borreliose schon vor der im Gutachten erwähnten Gammopathie bestanden, weshalb ein entsprechender Zusammenhang ausgeschlossen werden könne. Mit Bericht an die SUVA vom 6. April 2004 hat Prof. Dr. med. V.________ zu diesen Punkten Stellung genommen und insbesondere darauf hingewiesen, dass während der gutachtlichen Untersuchung keine KBR-Abklärung durchgeführt worden sei. In eingehender Würdigung der unterschiedlichen Auffassungen ist die Vorinstanz zum Ergebnis gelangt, dass die von Dr. med. A.________ erhobenen Einwendungen einer kritischen Prüfung nicht stand halten und nicht geeignet sind, die Schlussfolgerungen der Gutachter in Zweifel zu ziehen. Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobene Rüge, die Vorinstanz habe dabei den Beweisgrundsatz der überwiegenden Wahrscheinlichkeit des Kausalzusammenhangs und die Regeln zur Beweiswürdigung ärztlicher Gutachten und Berichte missachtet, ist unbegründet. Das kantonale Gericht hat den Sachverhalt nach den massgebenden Beweisgrundsätzen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 126 V 360 Erw. 5b) geprüft und ist im Lichte der von der Rechtsprechung aufgestellten Beweisanforderungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c) sowie unter Berücksichtigung der vom Versicherten erhobenen Einwendungen zu Recht zum Schluss gelangt, dass der Expertise vom 16. März 2003 voller Beweiswert beizumessen ist. Das Gericht ist auch der ihm obliegenden Begründungspflicht nachgekommen (Art. 61 lit. h ATSG; BGE 126 V 80 Erw. 5b/dd, 124 V 181 Erw. 1a mit Hinweisen). 3. 3.1 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im Wesentlichen geltend gemacht, dem ursprünglichen Unfallereignis sei in den Jahren 1995 bis 1997 ein anerkannter Rückfall mit Lyme-Borreliose II gefolgt. Es sei daher nahe liegend, einen erneuten Krankheitsschub anzunehmen, zumal es der Erfahrung widerspreche, dass degenerative Beschwerden im Dezember 2001 plötzlich aufgetreten seien. Die Rocephin-Therapie habe zu einer praktisch vollständigen Beschwerdefreiheit geführt, was bei Beschwerden, welche auf degenerative Veränderungen zurückzuführen wären, nicht der Fall gewesen wäre. Der Gutachter nehme zu diesem zentralen Punkt nur ausweichend Stellung. Nicht einleuchtend sei auch die nicht näher begründete Aussage, im Frühjahr 2002 habe mit Sicherheit kein Borrelieninfekt vorgelegen. Das Ergebnis der Rocephinbehandlung widerlege dies ohne weiteres. Im Gutachten werde nicht konkret begründet, auf welche anderen Ursachen die im Dezember 2001 aufgetretenen Beschwerden zurückzuführen seien, obschon in der Anamnese von einem gegenüber 1988 und 1996 unveränderten Beschwerdebild gesprochen werde. Die degenerativen Veränderungen seien für die Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich kausal und es lägen keine konkreten anderen Ursachen vor, weshalb die Kausalität zu bejahen sei. 3.2 Dass der Beschwerdeführer nach anerkannter Borrelien-Infektion 1988 im Jahr 1995 einen Rückfall erlitten hat und Ende 2001 ein ähnliches Beschwerdebild aufgetreten ist, lässt zwar einen Kausalzusammenhang als nahe liegend erscheinen. Im Gutachten vom 16. März 2003 wird jedoch im Einzelnen dargelegt, weshalb ungeachtet der Vorgeschichte eine Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiegegen vorgebracht wird, vermag nicht zu überzeugen. Zum Einwand, die Aussage des Gutachters, wonach im Frühjahr 2002 mit Sicherheit kein Borrelieninfekt bestanden habe, sei unzutreffend und werde durch den Erfolg der Rocephin-Therapie widerlegt, ist festzustellen, dass die von Dr. med. A.________ im Bericht vom 10. April 2002 erwähnten Laboruntersuchungen kein eindeutiges Resultat ergeben haben. Bei der serologischen Untersuchung war der IgG-Befund positiv und der IgM-Befund negativ. Der Western Blot zeigte ein Ergebnis, welches einem lang anhaltenden Immunkontakt entsprach, gegenüber 1997 aber unverändert war. Die KBR fiel erhöht aus und es konnte im Liquor eine mononukleäre Pleozytose gefunden werden. Dagegen liess sich eine autochthone Antikörperproduktion im Liquor nicht nachweisen. Nach Meinung von Dr. med. A.________ lag daher eher ein Rezidiv der Lyme-Borreliose als eine Neuinfektion vor. Bei den von den Gutachtern veranlassten Untersuchungen fielen die serologischen Befunde im Blut ähnlich aus. Die Experten weisen aber darauf hin, dass bei der Liquor-Untersuchung vom 27. März 2002 der Western Blot ohne spezifische Reaktion gegen Borrelia burgdorferi war und der Genomnachweis (PCR) negativ ausfiel, was darauf schliessen lasse, dass kein aktiver Borrelieninfekt vorgelegen habe (Stellungnahme Prof. Dr. med. V.________ vom 6. April 2004). Als Hinweis auf ein entzündliches Geschehen fand sich lediglich eine erhöhte Zellzahl (Pleozytose), welche jedoch nicht erheblich von der Norm abwich und für eine Neuroborreliose nicht spezifisch ist (Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2. Aufl., Bern 2002, S. 181 f.). Auch das Ansprechen auf die Rocephin-Therapie und die eingetretene Besserung des Gesundheitszustandes lassen nicht schon darauf schliessen, dass die erneut aufgetretenen Beschwerden auf eine Neuroborreliose bzw. ein chronisches Lyme-Syndrom zurückzuführen sind. Nach dem heutigen Stand der Medizin ist der Erfolg antibiotischer Therapien bei Lyme-Borreliosen im Stadium II wissenschaftlich nicht gesichert (vgl. Satz, a.a.O. S. 238 ff. und dort zitierte Literatur). Es besteht daher kein Anlass, von der gutachterlichen Auffassung abzugehen, wonach im vorliegenden Fall mangels hinreichender konkreter Gründe, welche einen kausalen Zusammenhang plausibel machen, lediglich von Koinzidenz, nicht aber von Kausalität gesprochen werden kann. Im Übrigen kann auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose vom 13. Mai 2002 (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [AWMF], Leitlinien-Register Nr. 030/071; ) verwiesen werden. Danach gilt eine Neuroborreliose als wahrscheinlich, wenn neben dem typischen klinischen Bild Borrelien-spezifische IgG- und/oder IgM-Antikörper im Serum und ein positiver Liquorbefund mit lymphozytärer Pleozytose, Blut/Liquorschrankenstörung und/oder intrathekaler Immunglobulinsynthese vorhanden sind; zudem müssen andere Ursachen für die Symptomatik ausgeschlossen werden können. Diese Voraussetzungen sind hier nicht gegeben, weil die genannten Merkmale lediglich teilweise vorliegen und in Form degenerativer Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule und der Extremitäten sowie einer Fehlstatik der Wirbelsäule und Muskelhypertonie im Nacken/Schulterbereich unfallfremde Befunde vorliegen, welche laut Gutachten die bestehenden Beschwerden ohne weiteres zu erklären vermögen. Entgegen den Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde trifft nicht zu, dass erhebliche degenerative Veränderungen erst im Dezember 2001 festgestellt worden sind. Aus den Akten geht hervor, dass schon vor dem erstmaligen Zeckenstich im Jahr 1988 degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule bestanden haben und Lumbalgien aufgetreten sind, welche medikamentös und mit Physiotherapie behandelt wurden. Degenerative Veränderungen an der Lenden- und Halswirbelsäule sowie eine ausgeprägte linkskonvexe Skoliose hat auch Dr. med. A.________ im Bericht vom 3. Februar 1996 (Röntgenbefund vom 16. November 1995) festgestellt. Bei der Untersuchung in der Rheumaklinik des Spitals R.________ vom 23. Januar 2003 wurden ausgedehnte degenerative Veränderungen an der gesamten Wirbelsäule, im Bereich der Schultern und des Beckens sowie an den oberen und unteren Extremitäten gefunden, wobei gegenüber 1995 teilweise eine leichte Zunahme festzustellen war. Anhaltspunkte für ein entzündliches Geschehen fanden sich nicht; zudem entsprach das Beschwerdebild nicht demjenigen einer Gelenkerkrankung nach Borreliose (Stellungnahme Prof. Dr. med. V.________ vom 6. April 2004). Nach Meinung der Gutachter stehen die degenerativen Veränderungen im Vordergrund und lassen sich die vorhandenen Beschwerden durch die erhobenen radiologischen und weichteilmässigen Befunde ohne weiteres erklären. Zu einer andern Beurteilung vermag auch der Einwand nicht zu führen, wonach sich das Beschwerdebild nicht mit demjenigen bei degenerativen Veränderungen an den Gelenken decke und weitere Beschwerden (Arthralgien, Kopfweh, Vergesslichkeit) bestünden, welche sich nicht darauf zurückführen liessen. Bezüglich der Arthralgien ist laut Gutachten davon auszugehen, dass es sich um Symptome der degenerativen Veränderungen handelt. Die übrigen Beschwerden stellen allgemeine und unspezifische Symptome dar, welche sich nach Meinung der Gutachter mit der vom Versicherten erwähnten, vorübergehend vermehrten nervlichen Belastung erklären lassen. Dafür spricht auch, dass sie sich innert weniger Wochen zurückgebildet haben, während die Gelenk- und Rückenbeschwerden noch bis September/Oktober 2002 andauerten. Dass hinsichtlich der Gelenk- und Rückenbeschwerden eine Besserung eingetreten ist, stellt insofern nichts Aussergewöhnliches dar, als der schubweise Verlauf der Beschwerden bei degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule und den Gelenken typisch ist. Der Beschwerdeführer war denn auch bereits früher und schon vor dem Unfallereignis von 1988 jeweils vorübergehend beschwerdefrei gewesen. Insgesamt besteht daher kein stichhaltiger Grund, von der Schlussfolgerung im Gutachten vom 16. März 2003 abzugehen, wonach ein Kausalzusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden und einer Borreliose zwar möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich ist. Es besteht auch kein Anlass zur Anordnung ergänzender Abklärungen. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 22. August 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: