BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 11/07 Verk374ndet am: 18. Februar 2009 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja AVB Private Krankenversicherung 1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Kranken-versicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten f374r ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt f374r All-gemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fach344rzte f374r Gyn344kologie, Augen-heilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten 304rzten ein an der haus344rztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt f374r Innere Medizin ("haus-344rztlicher Internist") gleichsteht. 2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam. BGH, Urteil vom 18. Februar 2009 - IV ZR 11/07 - LG M374nchen I AG M374nchen - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die m374ndliche Verhandlung vom 18. Februar 2009 f374r Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil der 13. Zivilkammer des Landgerichts M374nchen I vom 5. Dezember 2006 wird auf Kosten des Kl344gers zur374ckgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kl344ger, der bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-versicherung h344lt, bei der ein so genannter Elementartarif (EL) verein-bart ist, begehrt die Feststellung, dass die Beklagte die Kosten f374r die Heilbehandlung durch einen an der haus344rztlichen Versorgung teilneh-menden Internisten ("haus344rztlichen Internisten") in gleicher Weise zu erstatten hat wie die Kosten f374r die Heilbehandlung durch einen Arzt f374r Allgemeinmedizin oder einen praktischen Arzt. 1 Dem Krankenversicherungsvertrag liegen Musterbedingungen f374r die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) zugrunde. Soweit hier von In-teresse, lauten die Bestimmungen des Tarifs EL auszugsweise: 2 - 3 - "(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung 80 % des erstattungsf344higen Rechnungsbetrages f374r medizinisch notwendige Heilbehandlung - au337er Psychotherapie - durch 304rzte einschlie337lich verordneter Arzneimittel bzw. 100 % des erstattungsf344higen Rechnungsbetrages f374r medizinisch notwendige Heilbehandlung - au337er Psychotherapie - durch 304rzte einschlie337lich verordneter Arzneimittel, wenn f374r die Behandlung ein Arzt f374r Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt f374r Gyn344kologie, f374r Augenheilkunde (Augen-arzt), f374r Kinder- und Jugendmedizin (Kinderarzt) oder ein Not- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten 304rzte zur Mit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt 374berwie-sen wird. Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungs-rechnung zu belegen." Der Kl344ger behauptet, bei einem haus344rztlichen Internisten in fort-laufender Behandlung zu sein. Bei Erstattung von lediglich 80% der in-soweit entstehenden Heilbehandlungskosten entst374nde ihm ein durch-schnittlicher j344hrlicher Ausfall von etwa 500 200. Seiner Auffassung nach ist diese Behandlung aber derjenigen durch einen Arzt f374r Allgemeinme-dizin oder praktischen Arzt mit Blick auf die Erstattung der Behandlungs-kosten gleichzustellen. 3 Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Mit seiner Revision verfolgt der Kl344ger sein Klagebegehren weiter. 4 - 4 - Entscheidungsgr374nde: 5 Das Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg. I. Das Berufungsgericht hat ausgef374hrt, die Bedingungen des Ta-rifs EL bestimmten ausdr374cklich, dass eine hundertprozentige Kostener-stattung nur f374r die Heilbehandlung durch einen Arzt f374r Allgemeinmedi-zin/praktischen Arzt, einen Gyn344kologen, Augenarzt, Kinderarzt oder ei-nen Not- oder Bereitschaftsarzt in Betracht komme. Zu diesen 304rzten z344hle ein haus344rztlicher Internist nicht. Der Begriff des Hausarztes werde in den Tarifbedingungen nicht verwendet. Angesichts dieses klaren Wort-lautes seien bei der Behandlung durch einen haus344rztlichen Internisten diese besonderen Voraussetzungen nicht erf374llt. 6 Die vom Kl344ger beanstandete Tarifklausel sei wirksam. Ihr Wort-laut sei klar; auf 247 305c Abs. 2 BGB k366nne sich der Kl344ger deshalb nicht berufen. Die Klausel sei auch nicht 374berraschend. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer k366nne erkennen, dass ihm im Grundsatz 80% und nur bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen 100% der Heilbehand-lungskosten erstattet w374rden. Da der haus344rztliche Internist nicht zu den in der Ausnahmeregelung aufgez344hlten 304rzten geh366re, k366nne der Kl344ger auch nur eine Kostenerstattung zu 80% erwarten. 7 Schlie337lich halte die Klausel der Inhaltskontrolle nach 247 307 Abs. 1 und 2 BGB stand. Sie widerspreche nicht der gesetzlichen Regelung in 247 178b Abs. 1 VVG a.F., wonach der Versicherer f374r Kosten einer medi-zinisch notwendigen Heilbehandlung nur "im vereinbarten Umfang" ein-zustehen habe. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der f374r die 8 - 5 - gesetzliche Krankenversicherung geltenden Bestimmung des 247 73 Abs. 1a Satz 1 Nr. 3 SGB V, wonach haus344rztliche Internisten an der haus344rztlichen Versorgung teilnehmen. Als Versicherter einer privaten Krankenversicherung k366nne der Kl344ger nicht erwarten, so versichert zu sein wie ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Tarif-klausel gef344hrde auch nicht den Vertragszweck. Der Kl344ger habe die M366glichkeit, sich bei Erforderlichkeit der Behandlung durch einen Inter-nisten von einem Arzt f374r Allgemeinmedizin/praktischen Arzt dorthin 374berweisen zu lassen, um wiederum in den Genuss der vollen Kostener-stattung zu kommen. Deshalb und weil der eingeschr344nkten Leistungs-pflicht des Versicherers ein unbestritten g374nstiger Beitragssatz gegen-374berstehe, benachteilige die Tarifklausel den Versicherungsnehmer auch nicht unangemessen i.S. von 247 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. II. Das h344lt rechtlicher Nachpr374fung stand. 9 1. Der Umfang des dem Kl344ger in der hier vorliegenden Krank-heitskostenversicherung zu gew344hrenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese erg344nzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vor-schriften (247 1 Abs. 3 AVB). Daraus ergibt sich hier: Nach 247 1 Abs. 1 lit. a AVB gew344hrt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwen-dige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" - 247 1 Abs. 2 Satz 1 AVB) Ersatz von Aufwendungen f374r die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und H366he der Ver-sicherungsleistungen ergeben sich nach 247 4 Abs. 1 AVB aus dem ver-einbarten Tarif - hier EL - mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteile 10 - 6 - vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03 - NJW-RR 2005, 260 [nur Leitsatz, Volltext der Entscheidung ver366ffentlicht auf der Internetseite des Bun-desgerichtshofs und in juris] unter II 1; 17. M344rz 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a). 2. Das Berufungsgericht hat die vom Kl344ger beanstandete Tarifbe-dingung "Erstattung ambulanter Heilbehandlung" des vereinbarten Ele-mentartarifs (EL) zutreffend dahin ausgelegt, dass ein an der haus344rztli-chen Versorgung teilnehmender Internist (vgl. zu diesem Begriff 247 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V) weder unter die dort aufgez344hlten 304rzte f344llt noch ihnen f374r die Frage der vollen Erstattung von Heilbehandlungskosten gleichzusetzen ist. Dieses eindeutige Auslegungsergebnis l344sst f374r die Anwendung der Unklarheitenregelung des 247 305c Abs. 2 BGB keinen Raum. 11 a) Allgemeine Versicherungsbedingungen - dazu z344hlen auch die Tarifbedingungen - sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versi-cherungsnehmer sie bei aufmerksamer Durchsicht und Ber374cksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss; dabei kommt es auf die Verst344ndnism366glichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne ver-sicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine In-teressen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und st344ndig). Der Versiche-rungsnehmer wird in erster Linie vom Wortlaut einer Klausel ausgehen. Danach ergibt sich hier, dass grunds344tzlich lediglich eine Erstattung von 80% des erstattungsf344higen Rechnungsbetrages f374r medizinisch not-wendige Heilbehandlungen vereinbart ist. Nur wenn die Behandlung durch einen der im Weiteren aufgef374hrten 304rzte durchgef374hrt oder von diesen nach Erstbehandlung mittels 334berweisung an einen anderen Facharzt veranlasst ist, werden 100% der Behandlungskosten erstattet. 12 - 7 - Der Versicherungsnehmer erkennt dabei, dass die Aufz344hlung von 304rz-ten sich an deren beruflicher Qualifikation und nicht an der Art der aus-ge374bten T344tigkeit orientiert. Ein Facharzt f374r innere Medizin, mag er auch an der haus344rztlichen Versorgung teilnehmen, wird von der Aufz344hlung nicht erfasst. b) Zu Unrecht beruft sich der Kl344ger darauf, dass Elementartarife wie der vorliegende landl344ufig als "Hausarzttarife" bezeichnet w374rden, weshalb die Tarifbedingung dahin zu verstehen sei, dass jeder als Haus-arzt t344tige Mediziner, insbesondere auch ein haus344rztlicher Internist, die bedingungsgem344337en Voraussetzungen f374r die Erstattung der vollen Heil-behandlungskosten erf374lle. Im Wortlaut der Tarifbedingungen findet die-se Interpretation keine St374tze. Der von der Rechtsprechung entwickelte Ansatz, Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein verst344ndiger durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne besondere versicherungs-rechtliche Kenntnisse sie verstehen kann, orientiert sich gerade deshalb zun344chst und in erster Linie am Bedingungswortlaut, weil der Versiche-rungsnehmer davor gesch374tzt werden soll, bei der Auslegung mit ihm unbekannten Details der Entstehungsgeschichte einer Klausel oder Moti-ven des Versicherers konfrontiert zu werden (BGH, Urteil vom 17. Mai 2000 - IV ZR 113/99 - VersR 2000, 1090 unter 2 m.w.N.). Umgekehrt geht es aber nicht an, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer seinerseits seinem Verst344ndnis der Klausel ein vermeintliches Motiv des Versicherers zugrunde legt, solange dieses im Wortlaut oder Sinnzu-sammenhang der Klausel keinen Niederschlag findet und der Versicherer auch nicht anderweitig den Eindruck erweckt, dass ein solches Motiv f374r das Klauselverst344ndnis bedeutsam sei. 13 - 8 - 14 c) Ohne Erfolg macht die Revision deshalb geltend, der Zweck der Tarifklausel bestehe lediglich darin, den Versicherungsnehmer von der eigenm344chtigen Inanspruchnahme fach344rztlicher Leistungen abzuhalten, weshalb es f374r die H366he der Kostenerstattung allein darauf ankomme, ob er einen Haus- oder einen Facharzt aufsuche. Der haus344rztliche Internist sei bei dieser Unterscheidung als Hausarzt anzusehen. Das trifft so nicht zu. Die Annahme, es gehe dem Versicherer le-diglich um eine Unterscheidung zwischen der Heilbehandlung durch ei-nen Haus- oder Facharzt, findet im Bedingungswortlaut keine ausrei-chende St374tze. Die Tarifbedingung unterscheidet, wie bereits ausgef374hrt, vielmehr allein nach der beruflichen Qualifikation und nicht nach der ausge374bten T344tigkeit des behandelnden Arztes. Zutreffend weist die Be-klagte darauf hin, dass das Wort "Hausarzt" in den Tarifbedingungen nicht verwendet wird. Die Ankn374pfung allein an die berufliche Qualifikati-on macht - f374r den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade deshalb Sinn, weil auch Fach344rzte f374r innere Medizin an der haus344rztlichen Ver-sorgung teilnehmen und insoweit gekl344rt wird, dass die Erstbehandlung durch solche haus344rztliche Internisten der privilegierten Kostenerstattung (von 100%) nicht unterf344llt. Anders als die Revision meint, bedarf es ei-nes weiteren, ausdr374cklichen Ausschlusses haus344rztlicher Internisten daneben nicht. 15 d) Daraus, dass nach 247 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der haus344rztlichen Ver-sorgung gew344hlt haben, als Haus344rzte im Sinne des Hausarztmodells der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt sind, kann der Kl344ger nichts f374r sich herleiten. Schon wegen der grundlegenden Strukturunter-schiede beider Systeme k366nnen Versicherte einer privaten Krankenver- 16 - 9 - sicherung nicht erwarten, in gleicher Weise versichert zu sein wie die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (st. Rspr., vgl. u.a. Se-natsurteile vom 15. Februar 2006 - IV ZR 192/04 - VersR 2006, 641 unter II 3; 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa m.w.N; 22. Mai 1991 - IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b; OLG Hamm VersR 2004, 321). Vielmehr haftet der Versicherer in der privaten Krankheitskostenversicherung nach 247 178b Abs. 1 VVG a.F./247 192 Abs. 1 VVG n.F. nur "im vereinbarten Umfang". Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage n344her konkretisiertes gesetzliches Leitbild ist der Re-gelung des 247 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V deshalb nicht zu entnehmen. 3. In dieser Auslegung verst366337t die Tarifklausel "(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung" des Tarifs EL nicht gegen 247 305c Abs. 1 BGB. 17 Ein - 374berraschenden Klauseln innewohnender - 334berrumpelungs-effekt liegt hier nicht vor, weil die Tarifbedingung nicht von den Erwar-tungen des Versicherungsnehmers in einer Art und Weise deutlich ab-weicht, mit der er nach den Umst344nden vern374nftigerweise nicht zu rech-nen brauchte. Schon die zun344chst vorgenommene Beschr344nkung der Kostenerstattung auf 80% des Rechnungsbetrages und die im Weiteren dazu getroffene Ausnahmeregelung lenken die Aufmerksamkeit des Ver-sicherungsnehmers auf die Frage, unter welchen besonderen Vorausset-zungen eine volle Kostenerstattung in Betracht kommt. Eine Erwartung, es w374rden Behandlungskosten in voller H366he erstattet, solange es sich beim Erstbehandler ungeachtet seiner beruflichen Qualifikation nur um einen als Hausarzt t344tigen Arzt handelt, findet - wie oben bereits darge-legt - in der eindeutigen Formulierung der Tarifklausel keinen Anhalt. 18 - 10 - 19 4. Die beanstandete Tarifbedingung modifiziert das Hauptlei-stungsversprechen des Versicherers und unterliegt deshalb der Inhalts-kontrolle nach 247 307 BGB (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 84; Senatsurteile vom 17. M344rz 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2 c; 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b); sie ist aber auch insoweit nicht zu beanstanden. a) Die Nichteinbeziehung haus344rztlicher Internisten in die Aus-nahmeregelung 374ber die Kostenerstattung zu 100% weicht nicht vom Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (247 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB). 247 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V, wonach haus344rztliche Internisten an der kassen344rztlichen haus344rztlichen Versorgung teilnehmen, bean-sprucht f374r den Bereich der privaten Krankheitskostenversicherung keine Geltung (vgl. dazu oben II 2 d). 20 b) Die Tarifbedingung gef344hrdet auch nicht den Vertragszweck (247 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB). 21 aa) Selbst eine unmittelbar wirkende Leistungsbegrenzung - erst recht die Nichteinbeziehung eines bestimmten Sachverhaltes in eine die Versicherungsleistung erweiternde Klausel - bedeutet f374r sich genommen noch keine Vertragszweckgef344hrdung, sondern bleibt zun344chst grund-s344tzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers 374berlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137, 143; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa). Eine Gef344hr-dung des Vertragszwecks ist erst anzunehmen, wenn mit der Einschr344n-kung der Leistung der Vertrag ausgeh366hlt werden kann und damit in Be- 22 - 11 - zug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176 und st344ndig). bb) Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluss eines Kranken-versicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer eine Abde-ckung seines krankheitsbedingten Kostenrisikos (Senatsurteil vom 17. M344rz 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die hier in Rede stehende Tarifbedingung gerecht. Das grunds344tzliche Leistungsversprechen einer Kosten374bernahme zu 80% f374r die medizinisch notwendige 344rztliche Heil-behandlung bleibt von der Ausnahmeregelung zur vollen Kostenerstat-tung unangetastet. Die Ausnahmeregelung schafft, soweit sie die Be-handlung durch haus344rztliche Internisten nicht erfasst, f374r den Versiche-rungsnehmer auch kein unzumutbares Hindernis f374r eine volle Kostener-stattung. Er wird insoweit zwar mittelbar in seiner Wahl des Erstbehand-lers eingeschr344nkt, ihm verbleiben indes ausreichende M366glichkeiten, ei-nen der in der Tarifbedingung aufgez344hlten 304rzte aufzusuchen. Daran 344ndert auch die lediglich allgemeine Erw344gung des Kl344gers nichts, es k366nne in l344ndlichen Gebieten im Einzelfall erforderlich werden, Entfer-nungen von bis zu 30 Kilometern zur374ckzulegen, um einen Facharzt f374r Allgemeinmedizin oder einen (fr374her so bezeichneten) praktischen Arzt anstelle eines haus344rztlichen Internisten aufzusuchen. 23 c) Die fragliche Klausel benachteiligt den Versicherungsnehmer schlie337lich auch nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben un-angemessen, 247 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. Der Versicherer - als Verwender der Tarifbedingung - versucht damit nicht treuwidrig einseitig eigene Inte-ressen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von vorn-herein auch dessen Belange hinreichend zu ber374cksichtigen (vgl. BGHZ 141, 137, 147; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b bb). 24 - 12 - 25 Bei der insoweit gebotenen Abw344gung f344llt ins Gewicht, dass der Versicherer ein berechtigtes Interesse daran hat, der Entstehung und Er-stattung von Behandlungskosten f374r vermeidbar mehrfache identische fach344rztliche Leistungen entgegenzuwirken. Diese Gefahr besteht unter anderem dann, wenn der behandelnde Hausarzt zugleich Facharzt f374r Innere Medizin ist und deshalb auch selbst fach344rztliche (internistische) Leistungen erbringen kann. Das Nebeneinander von Haus- und Fach344rzten kann zu einem 334berma337 an diagnostischen Leistungen und zur 334berbehandlung gering-f374giger Erkrankungen f374hren (vgl. f374r die gesetzliche Krankenversiche-rung: BT-Drucks. 11/6380 S. 59, 63, 64). 26 Die gestaffelte Kostenerstattung im Elementartarif der Beklagten wird von dem Interesse getragen, eine 366konomisch sinnvoll abgestufte, koordinierte ambulante 344rztliche Versorgung zu erreichen und damit ins-besondere einer Zunahme spezieller fach344rztlicher Leistungen entge-genzuwirken. Diesem Interesse entspricht eine klare Trennung zwischen der haus- und der fach344rztlichen Versorgung und Leistungsabrechnung. 27 Der mit der Tarifbedingung nur mittelbar einhergehenden Ein-schr344nkung des Versicherungsnehmers bei der Wahl seines Hausarztes wird dabei unstreitig durch einen g374nstigeren Beitragssatz Rechnung ge-tragen. Der Versicherungsnehmer hat danach die Wahl, entweder als Erstbehandler einen der in der Tarifbedingung aufgez344hlten 304rzte aufzu-suchen, sich anderenfalls mit der grunds344tzlich vereinbarten Kostener-stattung von lediglich 80% zu begn374gen oder aber sich zu einem teure-ren Tarif zu versichern, der die hier beanstandete Einschr344nkung nicht 28 - 13 - enth344lt. Eine treuwidrige Missachtung der Belange des Versicherungs-nehmers ist dem Versicherer bei alldem nicht vorzuwerfen. Terno Seiffert Wendt Dr. Kessal-Wulf Felsch Vorinstanzen: AG M374nchen, Entscheidung vom 18.08.2006 - 133 C 16969/06 - LG M374nchen I, Entscheidung vom 05.12.2006 - 13 S 16689/06 -
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