BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 131/05 Verk374ndet am: 8. Februar 2006 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja _____________________ ZPO 247 256; AVB Krankheitskostenversicherung (MB/KK 94 247 1) Zur Zul344ssigkeit einer Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenver-sicherung (hier: medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung aufgrund eines kie-ferorthop344dischen Heil- und Kostenplans). BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 - IV ZR 131/05 - LG Bremen AG Bremen - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin Dr. Kes-sal-Wulf und den Richter Felsch auf die m374ndliche Verhandlung vom 8. Februar 2006 f374r Recht erkannt: Auf die Revision der Kl344gerin wird das Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Bremen vom 12. Mai 2005 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entschei-dung, auch 374ber die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zur374ckverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Parteien streiten in der Revisionsinstanz nur noch 374ber die Verpflichtung des beklagten Krankenversicherers, der an einer Fehlstel-lung der Z344hne leidenden Kl344gerin f374r die in einem Heil- und Kostenplan ihres Kieferorthop344den beschriebene Behandlung Versicherungsschutz zu gew344hren. 1 2 Dem zwischen ihnen bestehenden Krankheitskostenversiche-rungsvertrag liegen neben Allgemeinen Versicherungsbedingungen - 3 - (MB/KK 94) Tarifbedingungen (TB) der Beklagten zugrunde. Nach dem vereinbarten Tarif 741 hat sie der Kl344gerin unter anderem 75% der Kos-ten f374r kieferorthop344dische Leistungen zu erstatten. Der von der Kl344gerin aufgesuchte Kieferorthop344de empfahl zu-n344chst einen zur Behandlung ihrer mandibul344ren Rethrognathie bzw. maxill344ren Prognathie (ganzseitige Vorlage des Oberkiefers bzw. R374ck-lage des Unterkiefers) 374blichen kieferchirurgischen Eingriff im Rahmen einer so genannten KFO-KCH-Therapie, den sie aber wegen negativer Erfahrungen bei einer 2001 durchgef374hrten Operation ablehnte. Darauf schlug er eine rein kieferorthop344dische Therapie mit voraussichtlicher Dauer von 12 Quartalen vor und erstellte einen kieferorthop344dischen Be-handlungsplan, wonach sich die veranschlagten Kosten f374r die im Ein-zelnen vorgesehenen Behandlungsma337nahmen mit ihren jeweiligen Kos-tenans344tzen insgesamt auf 5.596,95 200 belaufen. 3 Nach Vorlage des von der Beklagten zur Pr374fung der Leistungs-pflicht geforderten Heil- und Kostenplanes lehnte diese die von der Kl344-gerin erbetene Deckungszusage ab, weil die in Aussicht genommene Behandlung ohne chirurgischen Eingriff nicht Erfolg versprechend sei. 4 Die Vorinstanzen haben die Feststellungsklage auf bedingungs-gem344337e 334bernahme von 75% der im Heil- und Kostenplan ausgewiese-nen Kosten abgewiesen. Mit der insoweit vom Berufungsgericht zugelas-senen Revision verfolgt die Kl344gerin, die inzwischen mit der Behandlung begonnen hat, ihr Feststellungsbegehren weiter. 5 - 4 - Entscheidungsgr374nde: Die Revision hat Erfolg. Sie f374hrt zur Aufhebung des angefochte-nen Urteils und Zur374ckverweisung der Sache an das Berufungsgericht. 6 I. Das Berufungsgericht h344lt - im Gegensatz zum Amtsgericht - die Feststellungsklage f374r zul344ssig. Die Kl344gerin habe ein rechtliches Inte-resse, durch die begehrte Feststellung Sicherheit daf374r zu bekommen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr die Kosten f374r die nach ihrer Dar-stellung medizinisch notwendigen Behandlungsma337nahmen des Heil- und Kostenplans zu erstatten. 7 Die Klage sei aber unbegr374ndet, weil sich gegenw344rtig nicht sicher sagen lasse, dass die 344rztlich vorgesehenen Ma337nahmen auch tats344ch-lich anfallen und sie sich dann auch als medizinisch notwendig erweisen w374rden. Das lasse sich erst im Nachhinein beurteilen; einen Anspruch auf Erteilung einer Deckungszusage im Vorfeld einer Behandlung enthal-te die nachsch374ssig konzipierte Krankenversicherung der Kl344gerin nicht. 8 II. Das h344lt rechtlicher Nachpr374fung nicht in allen Punkten stand. 9 Die Parteien streiten im Kern nur dar374ber, ob die im Heil- und Kos-tenplan ausgewiesene rein kieferorthop344dische Langzeitbehandlung me-dizinisch notwendig ist. Das verneint die Beklagte, weil bei den extrem skelettalen und dentalen Abweichungen diese Behandlung zu keiner Funktionsverbesserung f374hren k366nne; letztere sei vielmehr nur 374ber eine 10 - 5 - kombinierte kieferchirurgische/kieferorthop344dische Therapie zu errei-chen. Die Kl344gerin ist demgegen374ber der Auffassung - gest374tzt auf die Angaben ihres behandelnden Arztes -, dass auch ohne vorherigen chi-rurgischen Eingriff die von ihm vorgeschlagenen kieferorthop344dischen Korrekturma337nahmen zu einer funktionell viel besseren Situation als der gegenw344rtigen f374hren werden. Die bereits bei Erstellung des Behand-lungsplanes gegebene aktuelle Behandlungsbed374rftigkeit des bei der Kl344gerin bestehenden Beschwerdebildes steht au337er Frage. Der blo337e Streit, ob ein spezifisches, 344rztlich vorgesehenes therapeutisches Vor-gehen bei unstreitig unmittelbar gebotener medizinischer Versorgung von Beschwerden unter den Versicherungsschutz der hier genommenen Krankenversicherung f344llt, kann Gegenstand einer Feststellungsklage sein; das gilt unbeschadet ihrer Rechtsnatur als Passivenversicherung. Gegen die Zul344ssigkeit der Feststellungsklage bestehen hier nach den gegebenen Umst344nden - wie das Berufungsgericht richtig sieht - keine Bedenken (1.). Ob sie begr374ndet ist, l344sst sich dagegen nicht - wie das Berufungsgericht annimmt - mit Blick auf einen noch nicht ganz sicher feststehenden Behandlungsverlauf verneinen und wird in solchen F344llen regelm344337ig nicht ohne sachverst344ndige Beratung zu beurteilen sein (2.). 1. Inwieweit bei einer Krankheitskostenversicherung auf Feststel-lung der Eintrittspflicht des Versicherers f374r die Kosten einer Behandlung geklagt werden kann, wird unterschiedlich beurteilt. 11 a) Ein Teil der instanzgerichtlichen Rechtsprechung und der Litera-tur lehnt dies wegen des Charakters dieser Versicherung als Passiven-versicherung, die den Versicherer nur zum Ersatz bereits entstandener Kosten verpflichtet, grunds344tzlich ab und zwar wegen der sich st344ndig 12 - 6 - 344ndernden organischen Abl344ufe im menschlichen K366rper und der fort-schreitenden medizinischen Entwicklung auch dann, wenn es nur um die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geht. Aus-nahmen werden lediglich in Betracht gezogen, wenn bereits von der Notwendigkeit einer konkreten Behandlungsma337nahme ausgegangen werden k366nne - etwa aufgrund eines Heil- und Kostenplans - und wenn auf diese sonst verzichtet werden m374sse (vgl. LG Gie337en RuS 2000, 474; AG Berlin-Sch366neberg RuS 1999, 520; OLG K366ln RuS 1998, 125; OLGR Stuttgart 1998, 23; Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl. 247 1 MB/KK Rdn. 88 und 4 m.w.N.). Ein anderer Teil l344sst demgegen374ber, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, eine solche Klage grunds344tzlich zu (vgl. OLG Schleswig VersR 2002, 428; LG Landshut NJW 2000, 2752; LG Berlin NVersZ 2000, 230; LG Aachen RuS 1998, 76; Pr366lss in Pr366lss/Martin, VVG 27. Aufl. MB/KK 94 247 1 Rdn. 70). Einschr344nkungen sollen indes gel-ten, wenn die M366glichkeit von 304nderungen eines k366rperlichen Zustandes bestehe - wie etwa bei geplanten Krankenhausbehandlungen -, es sei denn, der Versicherungsnehmer w374rde dann einem unzumutbaren Kos-tenrisiko ausgesetzt (vgl. Pr366lss, aaO m. vielen w.N.). 13 Der Senat hat die Zul344ssigkeit von Feststellungsklagen dieser Art seit l344ngerem jedenfalls dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegen-w344rtiges Rechtsverh344ltnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Anspr374che bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf k374nftige, m366gliche, sondern auf bereits aktualisierte, 344rztlich f374r notwendig erachtete, bevor- 14 - 7 - stehende Behandlungen gerichtet ist. Au337erdem muss ein Feststellungs-interesse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgem344337e und ersch366pfende L366sung des Streits 374ber die Erstattungs-pflichten zu erwarten ist (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 275/85 - VersR 1987, 280 betreffend den ersten Behandlungs-zyklus einer IVF-Behandlung; vom 23. September 1987 - IVa ZR 59/86 - VersR 1987, 1107 betreffend weitere Behandlungszyklen einer IVF-Behandlung; vom 13. Mai 1992 - IV ZR 213/91 - VersR 1992, 950 betref-fend zahnprothetische Behandlungen und vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 betreffend Fortsetzung einer psychothera-peutischen Behandlung). b) An diesen Grunds344tzen der Senatsrechtsprechung ist festzuhal-ten. Sie tragen auf der einen Seite den berechtigten Interessen des Krankenversicherers Rechnung, bei einer Passivenversicherung grund-s344tzlich nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet zu sein, die dem Versicherungsnehmer in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erf374llung von Verpflichtungen aus berechtigten Anspr374chen Dritter er-wachsen sind (BGHZ 154, 154, 158). Auf der anderen Seite bieten sie Versicherungsnehmern Schutz davor, ein f374r sie nicht abzusch344tzendes Kostenrisiko eingehen zu m374ssen, obwohl eine medizinische Behandlung angesichts des Beschwerdebildes 344rztlicherseits aktuell, unter spezifi-zierter Darstellung der geplanten Vorgehensweise f374r geboten erachtet und deswegen angeraten wird. In solchen Fallgestaltungen fehlt es we-der an einem gegenw344rtigen Rechtsverh344ltnis, das es zu kl344ren gilt, noch an einem Feststellungsinteresse, das eine endg374ltige Streitbeile-gung verspricht. Die finanziellen Verh344ltnisse eines Versicherungsneh- 15 - 8 - mers spielen f374r die Entscheidung 374ber die Zul344ssigkeit einer solchen Feststellungsklage keine Rolle. c) Danach bestehen hier gegen374ber der von der Kl344gerin erhobe-nen Klage keine Zul344ssigkeitsbedenken. 16 Die Kl344gerin hat mit der Vorlage des Heil- und Kostenplans, der von der Beklagten zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht sogar selbst an-gefordert worden ist, dargelegt, dass die darin vorgeschlagene Behand-lung aus 344rztlicher Sicht erforderlich ist. Mit der vorangegangenen aus-f374hrlichen Voruntersuchung ist diese Behandlung bereits eingeleitet wor-den (vgl. BGH, Urteile vom 14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1 und 20. Dezember 1956 - II ZR 8/56 - VersR 1957, 55 unter 1). Damit hat sich ihre Notwendigkeit in Bezug auf einen Erstat-tungspflichten ausl366senden Versicherungsfall so weit verdichtet, dass sich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten vielf344ltigen Anspruchsm366glichkeiten ein das Feststellungsbegehren rechtfertigendes gegenw344rtiges Rechtsverh344ltnis gebildet hat (vgl. Se-natsurteil vom 13. Mai 1992 aaO unter I 2). 17 Von einem Feststellungsurteil ist auch zu erwarten, dass der be-stehende Streit, ob f374r die in Aussicht genommene Behandlungsmethode Versicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgem344337 und ersch366pfend beigelegt werden kann. Dem damit gegebenen Feststellungsinteresse steht nicht - wie die Revisionserwiderung meint - entgegen, dass sich die ma337geblichen Umst344nde bis zur Durchf374hrung der einzelnen Behand-lungsma337nahmen noch 344ndern k366nnten. Diese Erw344gungen k366nnen al-lenfalls die Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung beeinflus- 18 - 9 - sen, von der Versicherungsschutz dem Grunde nach wesentlich abh344ngt, und betreffen damit die Begr374ndetheit, nicht aber die Zul344ssigkeit der Klage. Das Interesse, die Eignung einer rein kieferorthop344dischen Kor-rekturbehandlung schon bei Behandlungsbeginn festgestellt zu bekom-men, wird damit nicht in Frage gestellt. Ob sich im Verlauf der Behand-lung einzelne Schritte nicht (mehr) als medizinisch notwendig und damit nicht abrechnungsf344hig erweisen sollten, ist davon unabh344ngig und be-r374hrt die Zul344ssigkeit des Feststellungsbegehrens der Kl344gerin nicht. 2. Die Begr374ndetheit der Feststellungsklage h344ngt hier entschei-dend davon ab, wie das Berufungsgericht im Ansatz ebenfalls noch rich-tig sieht, ob das therapeutische Konzept im Sinne der Bedingungen als Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Sie l344sst sich indes nicht mit seinen 334berlegungen zur Nachsch374ssigkeit des Versicherungsvertrages und gegenw344rtigen - also im Vorfeld der Behandlung - unsicheren Beur-teilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmethode oder auch nur einzelner dabei vorgesehener Schritte verneinen. 19 a) Zutreffend weist die Revisionsbegr374ndung darauf hin, dass die-se Betrachtung einerseits Fragen der Zul344ssigkeit mit denen der Begr374n-detheit vermischt und andererseits die Sachkunde vermissen l344sst, die zur Kl344rung der zwischen den Parteien strittigen Frage erforderlich ist. Ein gegenw344rtiges Rechtsverh344ltnis, das durch ein Feststellungsbegeh-ren gekl344rt werden kann, ist - wie vorstehend ausgef374hrt - gegeben. Die f374r den Erfolg der Klage ma337gebliche Frage nach dem medizinischen Nutzen des Behandlungskonzepts im Sinne der Versicherungsbedingun-gen bedarf der tatrichterlichen Kl344rung; ohne Hinzuziehung einer sach-verst344ndigen Hilfe wird sie nach derzeitiger Sach- und Rechtslage nicht 20 - 10 - zu beantworten sein (vgl. BGHZ 133, 208, 215). Entsprechende Beweis-antr344ge liegen vor. Allgemeine Mutma337ungen 374ber st344ndige Ver344nde-rungen organischer Abl344ufe und medizinischer Erkenntnisse (vgl. OLG Stuttgart aaO) verm366gen die erforderliche tatrichterliche 334berzeugungs-bildung auf einer fundierten Sachgrundlage zur Beurteilung der aufge-worfenen Frage nicht zu ersetzen. b) Dabei ist zu beachten, dass mit dem Begriff der medizinisch not-wendigen Heilbehandlung nach st344ndiger Rechtsprechung des Senats zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabh344ngiger Ma337stab eingef374hrt wird (Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 - f374r BGHZ vorgesehen unter II 3 a; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, 208, 212 f.; Senatsurteil vom 14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit h344ngt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versiche-rungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Er-kenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grunds344tzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 aaO). Medizinisch not-wendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es gen374gt insoweit, wenn die medizinischen Be-funde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar er-scheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, aaO jeweils m.w.N.). Ob dies der Fall ist bzw. gegenw344rtig bereits gekl344rt werden kann, l344sst sich nur anhand der im Einzelfall ma337geblichen objektiven 21 - 11 - Gesichtspunkte mit R374cksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Er-krankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmen (vgl. BGHZ 133, 208, 215). Davon h344ngt die Begr374ndetheit der Klage ab. Die von der Revisionserwiderung gegen374ber dem Klageantrag wegen seiner weiten Fassung ge344u337erten Bedenken machen die Klage nicht unbegr374ndet. Die Kl344gerin will ersichtlich nur die medizinische Not-wendigkeit der im Heil- und Kostenplan vorgeschlagenen Behandlungs-methode und die daran ankn374pfende grunds344tzliche Leistungsverpflich-tung der Beklagten festgestellt wissen; das l344sst vertragliche Einwen-dungen der Beklagten aus anderen Gesichtspunkten unber374hrt. Der Feststellungsantrag zielt mithin lediglich darauf, dass sich der von der 22 - 12 - Beklagten zu gew344hrende Versicherungsschutz auf diese Art der Heilbe-handlung erstreckt, nicht aber auf weitere Voraussetzungen, von denen die Erstattungsf344higkeit in Rechnung gestellter Kosten im Einzelnen ab-h344ngen kann. Terno Seiffert Wendt Dr. Kessal-Wulf Felsch Vorinstanzen: AG Bremen, Entscheidung vom 30.11.2004 - 4 C 144/04 - LG Bremen, Entscheidung vom 12.05.2005 - 6 S 408/04 -
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