BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 139/10 Verkündet am: 25. Oktober 2011 Holmes , Justizangestellte als Urkundsbeamt in der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 823 Aa, C; ZPO § 286 G E in Behandlungsfehler ist als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenn t- nisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterla u- fen darf. BGH, Urteil vom 25. Oktober 2011 - VI ZR 139/10 - OLG Frankfurt/Main LG Limburg - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 25. Oktober 2011 durch den Vorsitzenden Richter Galke, die Richter Zoll und Wellner und die Richterinnen Diederichsen und von Pentz für Recht erkannt: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 18. Mai 2010 aufg e- hoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsg e- richt zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der 1956 geborene und während des Revisionsverfahrens am 29. November 2 010 verstorbene vormalige Kläger (künftig: Kläger) , der von seiner Tochter, der jetzigen Klägerin allein beerbt worden ist, litt am Abend des 18. November 2002 beim Sport an Schmerzen im Brustraum, Atemnot, Sc hwindelgefühl und Erbrechen. Der herbeigerufene Hausarzt alarmierte einen Notarzt, der nach einem EKG einen Myokardinfarkt diagnostizierte und den Kläger in das von der Beklagten geführte Krankenhaus einwies, wo er am 19. November 2002 kurz nach Mitternacht aufgenommen wurde. Unmittelbar 1 - 3 - nach der Einli eferung erhob die Ärztin Dr. B. Befunde, darunter auch wiederum ein EKG, diagnostizierte ebenfalls einen Myokardinfarkt, entschied sich für eine medikamentöse Behandlung und ordnete für den späteren Morgen des Tages eine Herzkatheteruntersuchung und eine K oronarangiographie an. Eine Fibrin o- lyse unterblieb zunächst. Im Verlaufe der Nacht litt der Kläger um 2.30 Uhr wi e- der unter Schmerzen, woraufhin Frau Dr. B. ein weiteres EKG erheben ließ. Zwischen 8.49 Uhr und 9.37 Uhr führte der Oberarzt Dr. G. eine Echok ardi o- gra p hie und eine Koronarangiographie durch. Er diagnostizierte einen akuten Hinterwandinfarkt und eine Postinfarktangina. Er ordnete eine l okal e L yse und eine Fortführung der Aggrastat - und He p arintherapie an. Die Klägerin macht geltend, ihr Vater sei von Frau Dr. B. fehlerhaft b e- handelt worden, weil keine sofortige Fibrinolysetherapie (medikamentöse Aufl ö- sung von Blutgerinnseln) durchgeführt worden sei. Wäre sie sogleich nach der Einlieferung und nicht erst am Morgen durchgeführt worden, so wäre da s t h rombotisch verschlossene Infarktgefäß wieder eröffnet und das Herzmuske l- gewebe vor irreve r siblen Schädigungen bewahrt worden. Das Landgericht hat die auf Zahlung eines Schmerzensgeldes, materie l- len Schadensersatz und Feststellung der Ersatzpflicht fü r künftige weitere mat e- rielle und immaterielle Schäden gerichtete Klage abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Berufung hat das Oberlandesgericht zurückgewiesen. Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin das Klageb e- gehren weit er. 2 3 - 4 - Entscheidungsgründe: I. Das Berufungsgericht stellt fest, dass der Ärztin Dr. B. ein vorwerfbarer Behandlungsfehler unterlaufen sei, weil die Durchführung einer sofortigen Fibr i- nolyse nach der Einlie ferung des Klägers "zwingend ind iziert" gewesen se i. Es sieht sich jedoch gleichwohl außerstande, die notwendige Kausalität dieses Fehlers für die behaupteten Beeinträchtigungen feststellen zu können. Zwar habe die unterlassene Therapie grundsätzlich gute Chancen gehabt, den Z u- stand des Erblassers zu verb essern, positiv feststellen lasse sich ein günstig e- rer Verlauf bei unterstell t er Lysetherapie zur Überzeugung des Berufungsg e- richts jedoch nicht. Eine Beweis lastumkehr wegen eines groben Behandlung s- fehlers kom me dem Kläger nicht zugute. Der Sachverständige habe nicht die Wertung getroffen, dass das eindeutig fehlerhafte Vorgehen aus objektiver ärz t- licher Sicht nicht mehr verständlich erscheine, da Frau Dr. B. immerhin ein B e- handlungskonzept verfolgt habe, welches auf einer Fehleinschätzung hinsich t- lich der - tatsächlich nicht anzunehmenden - spontanen Wiedereröffnung der verschlossenen Gefäße einerseits und der Risiken einer Fibrinolyse andere r- seits beruht habe. II. Die Beurteilung des Berufungsgerichts hält einer revisionsrechtlichen Überprüfung nicht st and. 1. Die Revision wendet sich mit Erfolg gegen die Beurteilung des Ber u- fungsge richts, dem Kläger komme eine Beweislastumkehr wegen eines groben Behandlungsfehlers nicht zu Gute. 4 5 6 - 5 - a) Zwar richtet sich die Bewertung eines ärztlichen Fehlverhaltens als grob nach den gesamten Umständen des Einzelfalls, deren Würdigung weitg e- hend im tatrichterlichen Bereich liegt. Revisionsrechtlich ist jedoch sowohl nachzuprüfen, ob das Berufungsgericht den Begriff des groben Behandlung s- fehlers verkannt, als auch, ob es bei der Gewichtung dieses Fehlers erhebl i- chen Prozessstoff außer Betracht gelassen oder verfahrensfehlerhaft gewürdigt hat (st. Rspr.; vgl. etwa Senatsurteile vom 28. Mai 2002 - VI ZR 42/01, VersR 2002, 1026, 1027; vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172 , 1 Rn. 24; vom 16. Juni 2009 - VI ZR 157/08, VersR 2009, 1267 Rn. 8 und vom 20. September 2011 - VI ZR 55/09, juris Rn. 8). Solche Rechtsfehler liegen hier vor . b) Das Berufungsgericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass ein B e- handlungsfehler nur dan n als grob zu bewerten ist, wenn der Arzt eindeutig g e- gen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische E r- kenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht u n- terlaufen darf (Senatsurteile vom 27. April 2004 - VI ZR 34/03, BGHZ 159, 48, 53; vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172, 1 Rn. 25; vom 16. Juni 2009 - VI ZR 157/08, VersR 2009, 1267 Rn. 15; Beschluss vom 22. September 2009 - VI ZR 32/09, VersR 2010, 72 Rn. 6 und vom 20. September 2011 - VI ZR 55/09, juris Rn. 10 ). c) Es hat aber nicht hinreichend beachtet, dass die Beurteilung, ob ein Behandlungsfehler als grob oder nicht grob einzustufen ist, eine juristische We r- tung ist, die dem Tatrichter und nicht dem Sachverständigen obliegt, und da r- über hinaus den Sachverhalt nicht hinreichend aufgeklärt. Zwar muss die B e- wertung eines Behandlungsgeschehens als grob fehlerhaft in den Ausführu n- gen eines Sachverständigen ihre tatsächliche Gr undlage finden; sie darf auch keinesfalls entgegen dessen fachlichen Ausführungen bejaht werden (Senatsu r- 7 8 9 - 6 - teile vom 25. November 2003 - VI ZR 8/03 , VersR 2004, 645, 647; vom 12. Februar 2008 - VI ZR 221/06 , VersR 2008, 644, 645; Beschluss vom 9. Juni 2009 - VI ZR 261/08 , VersR 2009, 1406, 1408 ) . Das bedeutet aber nicht, dass der Richter die Bewertung dem Sachverständigen überlassen und nur die se l- tenen Fälle, in denen dieser das ärztliche Verhalten als nicht nachvollziehbar bezeichnet, als grob werten darf. Vielmehr hat der Tatrichter darauf zu achten, ob der Sachverständige in seiner Würdigung einen Verstoß gegen elementare medizinische Erkenntnisse oder elementare Behandlungsstandards oder ledi g- lich eine Fehlentscheidung in mehr oder weniger schwieriger Lag e erkennt (vgl. Senatsbeschluss vom 9. Juni 2009 - VI ZR 261/08 , aaO). Distanziert sich der Sachverständige einerseits deutlich vom Vorgehen des Arztes, hält er es aber andererseits noch für nachvollziehbar, so hat der Tatrichter die Äußerungen des Sachver ständigen kritisch zu hinterfragen und sowohl den für eine solche B e- handlung geltenden Sorgfaltsmaßstab als auch die tatsächlichen Vorausse t- zungen eines groben Behandlungsfehlers - ggf. erneut - mit dem Sachverstä n- digen zu erörtern (vgl. Senatsbeschluss vo m 9. Juni 2009 - VI ZR 261/08 , aaO). Andernfalls bietet der erhobene Sachverständigenbeweis keine ausreichende Grundlage für die tatrichterliche Überzeugungsbildung (vgl. Senatsurteil vom 12. Februar 2008 - VI ZR 221/06 , VersR 2008, 644, 645 mwN). aa ) I m Streitfall hat der Sachverständige die sofortige Durchführung einer Fibrinolyse nach Einlieferung des Klägers für zwingend indiziert gehalten. Auch unter Berücksichtigung der Umstände, die die Beklagte zur Verteidigung für das Zuwarten von Frau Dr. B. an geführt habe, sei eine sofortige Fibrinolyse zwi n- gend geboten gewesen. Die EKG - Veränderungen und das verbesserte klin i- sche Bild seien als typische Wirkung der stattge fundenen Medikation zu verst e- hen, die es keinesfalls gerechtfertigt hätten, eine andere al s die sofortige Fibr i- nolysebehandlung durchzuführen, sofern - wie hier - keine primäre Koronara n- gioplastie im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung vorgenommen werde. 10 - 7 - Anhaltspunkte dafür, dass die verstopften Herzgefäße bereits in einem Umfang wiedereröffn et gewesen seien, der eine Fibrinolyse entbehrlich erscheinen la s- sen könnte, habe es entgegen der Auffassung der Beklagten nicht gegeben. Vielmehr hätte eine - zur Absicherung der behaupteten Diagnose von Frau Dr. B. gebotene - Untersuchung des Herzens mit tels Ultraschall den fortda u- ernden Gefäßverschluss gezeigt. Dementsprechend habe der Oberarzt noch am Morgen nach der Einlieferung des Klägers die Fibrinolyse angeordnet. bb) Bei dieser Sachlage hätte das Berufungsgericht die Wertung des Sachverständig en, das eindeutig fehlerhafte Vorgehen der Beklagten sei noch verständlich, nicht ohne weiteres übernehmen dürfen. Der Sachverständige hat das Vorgehen der Beklagten für nachvollziehbar gehalten, weil die Beklagte ein Behandlungskonzept verfolgt habe, das auf einer Fehleinschätzung hinsichtlich der - tatsächlich nicht anzunehmenden - spontanen Wiedereröffnung der ve r- schlossenen Gefäße beruht habe. Anhaltspunkte, die aus medizinischer Sicht für das konkrete Verhalten sprachen und es damit aus objektiver Sic ht nac h- vollziehbar erscheinen lassen, hat er hingegen nicht aufgezeigt. Er hat im G e- genteil darauf hingewiesen, dass Anhaltspunkte für eine Wiedereröffnung der verschlossenen Herzkranzgefäße nicht gegeben waren. Bei dieser Sachlage liegt es nahe, dass der Sachverständige bei der Bewertung des Gewichts des ärztlichen Fehlverhaltens maßgeblich auf den Grad der subjektiven Vorwerfba r- keit abgestellt hat. Auf die subjektive Vorwerfbarkeit kommt es aber nicht an. Die Annahme einer Beweislastumkehr nach einem grob en Behandlungsfehler ist keine Sanktion für ein besonders schweres Arztverschulden, sondern knüpft daran an, dass die Aufklärung des Behandlungsgeschehens wegen des G e- wichts des Behandlungsfehlers und seiner Bedeutung für die Behandlung in besonderer Weise erschwert worden ist, so dass der Arzt nach Treu und Gla u- ben dem Patienten den Kausalitätsbeweis nicht zumuten kann. Erforderlich aber auch genügend ist deshalb ein Fehlverhalten, das nicht aus subjektiven, in 11 - 8 - der Person des handelnden Arztes liegenden Gr ünden, sondern aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint (vgl. Senatsurteil vom 26. November 1991 - VI ZR 389/90, VersR 1992, 238, 239 mwN). Hierauf hätte das Berufungsgericht den Sachverständigen hinweisen und seine Einschätzung kr itisch hinterfragen müssen. cc ) Auch die von der Beklagten im Verlaufe des Rechtsstreits behauptete Einschaltung d es Hintergrunddienstes war aus objektiver Sicht nicht geeignet, die behandelnde Ärztin zu entlasten und von der nach Einschätzung des Sac h- v erständigen " zwingend " gebotenen sofortigen Fibrinolyse Abstand zu nehmen. Denn der Gerichtssachverständige hat hierzu erklärt, wenn es um die Auswe r- tung eines EKG gehe, könne bei einer Sache wie der hier vorliegenden der Hi n- tergrunddienst eigentlich gar n ichts sagen, ohne das EKG gesehen zu ha ben. Dies war aber nach dem eigenen Vorbringen der Beklagten nicht der Fall. 12 - 9 - 2. Das Berufungsgericht wird deshalb erneut zu prüfen haben, ob das Absehen von einer sofortigen Lysebehandlung als grober Behandlungsf ehler zu bewerten ist. D abei wird es gegebenenfalls auch Gelegenheit haben, sich mit den weiteren Einwänden der Revision zu befassen. Galke Zoll Wellner Diederichsen von Pentz Vorinstanzen: LG Limburg, Entscheidung vom 24.08.2009 - 4 O 20/07 - OLG Fra nkfurt/Main, Entscheidung vom 18.05.2010 - 8 U 181/09 - 13
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