BUNDESGERICHTSHOFIM NAMEN DES VOLKESURTEILIV ZR 140/02Verkündet am: 14. Mai 2003FritzJustizangestellteals Urkundsbeamtinder Geschäftsstellein dem RechtsstreitNachschlagewerk: jaBGHZ: nein_____________________VVG § 6; AGBG § 9 BK, CeEin privater Krankenversicherer darf sich auf eine vereinbarte prozentuale Selbst-beteiligung des Versicherungsnehmers für den Fall der Krankenhausbehandlungin den alten Bundesländern auch dann berufen, wenn der Versicherungsnehmerunfreiwillig in einem dort gelegenen Krankenhaus behandelt wird.BGH, Urteil vom 14. Mai 2003 - IV ZR 140/02 - Saarländisches OLG LG Saarbrücken - 2 -Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, den Richter Dr. Schlichting, die Richterin Ambro-sius und die Richter Wendt und Felsch auf die mündliche Verhandlungvom 14. Mai 2003für Recht erkannt:Die Revision des Klägers gegen das Urteil des 5. Zivilse-nats des Saarländischen Oberlandesgerichts vom27. März 2002 wird auf seine Kosten zurückgewiesen.Von Rechts wegenTatbestand: Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Parteienstreiten um die Wirksamkeit eines vereinbarten Selbstbehaltes.Dem Versicherungsvertrag lag der Tarif BSS zugrunde, der vonder Beklagten nur in den neuen Bundesländern wohnhaften Versiche-rungsnehmern angeboten wurde. Bezüglich der Erstattungsfähigkeit vonstationären Behandlungen enthielt der Tarif die folgende bis zum 1. Juni1999 gültige Klausel:"Erstattet werden hundert Prozent der Kosten der allgemei-nen Krankenhausleistungen bei medizinisch notwendigerstationärer Heilbehandlung wegen Krankheit, Unfall,Schwangerschaft oder Entbindung mit der Maßgabe, daßsich der Versicherte bei einer stationären Behandlung im - 3 -Gebiet der bisherigen Bundesrepublik Deutschland - Standvor dem 3.10.1990 - ... mit 20% des Rechnungsbetrages anden Kosten beteiligt..."Am 15. Dezember 1998 erlitt der Kläger lebensgefährlicheVerbrennungen. Die Erstbehandlung erfolgte im Städtischen Kranken-haus W. . Da eine Weiterbehandlung in einer Fachklinik für Schwer-brandverletzte notwendig war, wurde der Kläger, sobald er transportfähigwar, in das nächstgelegene Zentrum für Schwerbrandverletzte gebracht,das sich in der im Westen gelegenen Universitätsklinik L. befand. Inden neuen Bundesländern hätte er in der weiter entfernten Fachklinik inB.-M. behandelt werden können. Die Beklagte hat unter Berufungauf die Selbstbeteiligungsklausel nur 80% der von der UniversitätsklinikL. in Rechnung gestellten Krankenhauskosten übernommen.Mit der Klage nimmt der Kläger die Beklagte auf Zahlung der rest-lichen 20% in Anspruch, die sich auf 38.432,15 DM belaufen. Er vertrittdie Auffassung, die Selbstbeteiligung könne nur bei einer freiwilligenWahl des Behandlungsortes durch den Versicherten eingreifen, zu der eraufgrund der Schwere seiner Verletzungen nicht mehr in der Lage gewe-sen sei. Abgesehen davon sei die Berufung der Beklagten auf die Eigen-beteiligung wegen des fehlenden Kostenunterschiedes zwischen den Kli-niken in L. und B.-M. treuwidrig. Im Behandlungszeitpunktseien die Krankenhausbehandlungskosten in den neuen Ländern ganzallgemein schon auf westdeutsches Niveau angestiegen gewesen.Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung des Klä-gers ist vom Oberlandesgericht zurückgewiesen worden. Hiergegen - 4 -richtet sich die zugelassene Revision des Klägers, mit der er seinen Kla-geantrag weiterverfolgt.Entscheidungsgründe: Die Revision bleibt ohne Erfolg. Zu Recht hat das Berufungsgerichtden Anspruch des Klägers an der mit der streitbefangenen Klausel ver-einbarten Selbstbeteiligung scheitern lassen.1. a) Zur Auslegung der Klausel hat das Berufungsgericht ausge-führt: Die Klausel erfasse auch solche Behandlungen, die nicht auf einerfrei verantwortlichen Willensbestimmung des Versicherten beruhten. Siedifferenziere bei der Bestimmung einer Selbstbeteiligung nicht danach,ob die stationäre Heilbehandlung von einer Willensentscheidung desVersicherten getragen werde, die Selbstbeteiligung erfasse vielmehr alleFälle einer stationären medizinisch notwendigen Heilbehandlung in denalten Bundesländern. Insbesondere der Umstand, daß die Klausel beiden Behandlungsursachen auch den Fall einer wegen eines Unfalls not-wendigen Behandlung erwähne, widerspreche einem auf eine Willens-entscheidung abstellenden Klauselverständnis. Denn gerade bei Unfällenliege eine Notaufnahme des nicht mehr zur freien Willensentscheidungfähigen Unfallopfers nicht fern. Aus Sicht eines verständigen Versiche-rungsnehmers schließe der Wortlaut der Klausel mithin das Risiko ein,sich auch bei einer "unfreiwilligen" stationären Heilbehandlung an denKosten beteiligen zu müssen. Auch der Sinn und Zweck der Klauselrechtfertigten es nicht, ihre Anwendung auf freiwillige Behandlungen zubeschränken. Der Tarif beruhe auf der Idee, die Kostenvorteile einer Be- - 5 -handlung in den neuen Bundesländern durch günstige Tarife an die Ver-sicherungsnehmer weiterzugeben. Die niedrigere Prämie werde deshalballein durch die Lage des Behandlungsortes, nicht durch die Freiwilligkeitseiner Auswahl kompensiert.b) Mit diesen Erwägungen hat das Berufungsgericht die streitbe-fangene Klausel rechtsfehlerfrei ausgelegt. Die dagegen gerichteten An-griffe der Revision verfangen nicht.Entgegen ihrer Auffassung ist der Klausel keine verhüllte Oblie-genheit dahin zu entnehmen, kein Krankenhaus in den alten Bundeslän-dern aufzusuchen; sie gewährt Kostenerstattung vielmehr von vornhereinnur in den von ihr beschriebenen Grenzen. Nach der Rechtsprechungdes Senats ist für die Unterscheidung zwischen Obliegenheit und Risiko-begrenzung entscheidend nicht der Wortlaut, vielmehr der materielle Ge-halt der einzelnen Klausel, ob sie nämlich eine individualisierende Be-schreibung eines bestimmten Wagnisses enthält, für das (allein) der Ver-sicherer Versicherungsschutz gewähren will, oder ob sie in erster Linieein bestimmtes Verhalten des Versicherungsnehmers fordert, von demes abhängt, ob er einen zugesagten Versicherungsschutz behält oder ober ihn verliert. Wird von vornherein nur ausschnittsweise Deckung ge-währt und nicht ein gegebener Versicherungsschutz wegen nachlässigenVerhaltens wieder entzogen, so handelt es sich um eine Risikobegren-zung (BGH, Urteil vom 14. Dezember 1994 - IV ZR 3/94 - VersR 1995,328 unter II 2 a unter anderem auch zur Einschränkung der Leistungs-pflicht des Versicherers für Zahnersatz auf 80% des Rechnungsbetra-ges). - 6 -Die streitbefangene Klausel bietet keinerlei Anhalt dafür, der Ver-sicherer wolle den Versicherten zu einem bestimmten Verhalten, etwazur Behandlung in Krankenhäusern im Beitrittsgebiet anhalten und dem-gemäß - wie die Revision aber meint - den Versicherten nur dann einerEigenbeteiligung aussetzen, wenn er sich freiwillig - mit Blick auf eineObliegenheit also schuldhaft - in einem Krankenhaus auf dem Gebiet deralten Bundesländer behandeln läßt. Sie geht vielmehr von Kostenunter-schieden bei der stationären Heilbehandlung in den beiden TeilbereichenDeutschlands aus und trägt den vermeintlich höheren Kosten in einemTeilbereich von vornherein und generell, also ohne Rücksicht auf die imEinzelfall anfallenden tatsächlichen Kosten, durch eine feste Selbstbetei-ligungsquote Rechnung. Mit der Regelung wird demnach bei stationärenBehandlungen im Gebiet der früheren Bundesrepublik von vornherein nureingeschränkter Versicherungsschutz - nämlich bis zu 80% der Kosten -versprochen, nicht aber wird bereits gewährter Versicherungsschutz we-gen eines Verhaltens des Versicherten wieder entzogen.2. In dieser Auslegung hält die Klausel auch einer Inhaltskontrollenach § 9 AGBG stand.Allein der Umstand, daß sich der Versicherungsnehmer nach derKlausel in bestimmtem Umfang an den Krankenhauskosten zu beteiligenhat, begründet keine unangemessene Benachteiligung im Sinne des § 9AGBG. Die Selbstbeteiligung beruht auf der zu respektierenden eigen-verantwortlichen Entscheidung des Versicherungsnehmers. Auch nach§ 178b Abs. 1 VVG haftet der Versicherer bei der Krankheitskostenversi-cherung (nur) im "vereinbarten Umfang" für die Aufwendungen für medi-zinisch notwendige Heilbehandlungen; die Möglichkeit einer lediglich - 7 -teilweisen Kostendeckung ist also auch gesetzlich anerkannt. Soweit dieRevision meint, in der Krankheitskostenversicherung stellten sich jeden-falls solche Selbstbeteiligungsklauseln als vertragszweckwidrig dar, diedie Eigenbeteiligung nach einem bestimmten Prozentsatz der angefalle-nen Kosten festlegten, ist ihr nicht zu folgen. Zwar kann eine solche Re-gelung bei sehr hohen Behandlungskosten dazu führen, daß der Versi-cherungsnehmer im Einzelfall finanziell überfordert werden kann, derVersicherungsvertrag also insoweit seine Funktion nicht mehr erfüllt. Dasist aber Folge der eigenverantwortlichen Risikoeinschätzung durch denVersicherungsnehmer, der - soweit er nicht der Pflichtversicherung un-terliegt - von einer Krankheitskostenversicherung auch vollständig abse-hen kann. Die streitbefangene Klausel legt dem verständigen Versiche-rungsnehmer dieses Risiko - wie bereits das Berufungsgericht zutreffendanmerkt - auch mit der gebotenen Deutlichkeit offen. Denn es liegt auchfür den Versicherungsnehmer auf der Hand, daß eine Kostenbeteiligungmit 20% bei hohen Behandlungskosten zu erheblichen finanziellen Bela-stungen führen kann.3. Die auf die vereinbarte Selbstbeteiligung gestützte Ablehnungweiterer Leistungen durch die Beklagte widerspricht entgegen der Auf-fassung der Revision den Grundsätzen von Treu und Glauben nicht. Dasmit Eingehung des Vertrages mit einem Quotentarif vom Kläger selbstübernommene Kostenrisiko bei Behandlungen in den alten Bundeslän-dern hat sich im konkreten Fall nicht zu seinen Lasten verschoben, istvielmehr unverändert geblieben. Sollten sich die Krankenhauskosten inden neuen Bundesländern denen im früheren Bundesgebiet angenäherthaben, hat sich bei unveränderter Prämie allenfalls die Leistungsver-pflichtung der Beklagten zu deren Ungunsten geändert. Mit Recht hebt - 8 -das Berufungsgericht insoweit hervor, daß sich daraus gerade unter Be-rücksichtigung der Grundsätze von Treu und Glauben keine Verpflich-tung der Beklagten ergeben kann, auf die Selbstbeteiligung des Klägersnach einer stationären Behandlung in den alten Bundesländern zu ver-zichten. Der Hinweis der Revision, die Beklagte habe schließlich von derMöglichkeit Gebrauch machen können zum Ausgleich der erhöhten Ko-sten die Prämien zu erhöhen, verfängt in diesem Zusammenhang er-sichtlich nicht. Ein solches Unterlassen ist keinesfalls geeignet, im vor-liegenden Fall den Vorwurf unzulässiger Rechtsausübung zu stützen.Terno Dr. Schlichting Ambrosius Wendt Felsch
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