ECLI:DE:BGH:2018:071118UIVZR14.17.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 14/17 Verkündet am: 7. November 2018 Schick Justizangestellte als Urkundsbeamt in der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja MB/KK 2009 § 1; Tarif AS 100 (Krankheitskostentarif für die ambulante Behan d- lung) B Nr. 2.4 Zur Erstattungsfähigkeit von Kosten für die Wartung eines Hilfsmittels (hier e i nes computergesteuerten Kniegelenks einer Beinprothese) in der private n Krankheit s- kostenversicherung. BGH, Urteil vom 7. November 2018 - IV ZR 14/17 - LG Stuttgart AG Stuttgart - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshof s hat durch die Vorsi tzende Richterin Mayen , den Richter Felsch, die Richterin Harsdorf - Gebhardt , die Rich ter Prof. Dr. Karczewski und Dr. Götz auf die mündliche Ve r- handlung vom 7. November 2018 für Recht erkannt: Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landg e- richts Stuttgart 4. Zivilkammer - vom 14. Dezember 2016 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfa h- rens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kläger , dess en linkes Bein am Oberschenkel amputiert ist , trägt seit Mai 2013 eine Beinprothese , die mit einem computergesteue r- te n Kniegelenk im Wert von über 4 0 fordert vo m b eklagten Versicherungsverein a.G. , seinem privaten Krankenvers i- cherer , die Erstattung anlässlich der Wartung des Kniegelenks entsta n- dener Kosten. Dem Krankenversicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Vers i- cheru ngsb edingungen für die Krankheitskosten - und Krankenhaustag e- geld versicherung des Beklagten (MB/ KK 2009 ) zugrunde, deren § 1 u n- ter anderem bestimmt: 1 2 - 3 - " (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Kran k- heiten, Unfälle und andere im Vert r ag genannte Ere ignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusa m- menhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versich e- rungsfall erbringt der Versicherer a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwe n- dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistu n- gen. ( ) (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Hei l- behandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem B e- fund Behandlungsb (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinb a- rungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Mu s- terbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie d Im zwischen den Parteien vereinbarten Tarif AS 100 ( Krank heit s- kostentarif für ambulante Behandlung , im Folgenden nur noch als Tarif bezeichnet) heißt es unter B Nr. 2.4: " Erstattungsfähig sind die Kosten für te chnische M ittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder au s- gleichen sollen. Das si nd: Sehhilfen, Arm - und Beinprot hesen , Einlagen oder maßgefertigte orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Hörgerät, Sprechhilfe, Kunstaugen, Schienenapparate, handbetriebener Kranke nfahrstuhl, Umstandsleibbinden. Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind einmal innerhalb von drei Kalen derjahren erstattungsfähig." 3 - 4 - Mit dem Erwerb der Prothese im Mai 2013 war eine dreijährige Herstellergarantie für das Kniegelenk verbunden. Nach den Herstelle r- vorgaben für das Gelenk war unter anderem zur " Aufrechterhaltung der Betriebssicherheit und Garantie " nach 24 Monaten eine Service - Inspek - tion erforderlich. Diese ließ der Kläger im Sommer 2015 in der Weise durchfüh ren, dass das Kniegelenk von seiner Orthopädiewerk statt aus der Prothese ausgebaut, an den Hersteller zur Inspektion versandt und nach Rücksendung von der Orthopädiewerkstatt wieder eingebaut wurde. Dabei wurde auch ein so genannter Gel - Liner mit Distalans chluss au s- gewechselt, der der Verbindung zwischen dem Prothesenschaft und dem Beinstumpf dient und für den passgerechten Halt der Prothese sorgt, i n- dem er den Beinstumpf in gleichmäßiger Form hält und Druckstellen vermeidet. Hierfür wurden dem Kläger Netto beträge von (Rec h- nungsposition Nr. 4) (Rechnungsposition Nr. 5) in Rechnung gestellt. Während die Herstellerinspektion im Kaufpreis der Prothese enthalten war, fielen bei der Orthopädiewerkstatt Montage - und Servic e- Kosten , ferner die genannten Kos ten für d en Gel - Liner und weitere Ko s- ten für diverse Kleinteile (u.a. Edelstahlschrauben) an, die diese dem Kläger unter dem 21. Juli 2015 Diesen von ihm verauslagten Betrag möchte der Kläger vom Beklagten erstattet bek ommen. Der Beklagte hält sich für leistungsfrei , weil die Prothesenwartung keine medizinisch notwendige Heilbehandlung und in der abschließe n- den Hilfsmittelliste des Tarifs auch nicht aufgeführt sei. Im Übrigen seien Leistungen für Hilfsmittel gleiche r Art nur einmal innerhalb von drei K a- lenderjahren erstattungsfähig. Das gelte auch für Neben - und/oder B e- triebskosten. 4 5 - 5 - Der Kläger meint, bei dieser Auslegung werde er von der Tarifb e- din gung unangemessen benachteiligt; d ie im Tarif versprochene Hilfsmi t- telversorgung sei nicht gewährleistet, wenn erhebliche Hilfsmittelkosten nur alle drei Jahre erstattet würden. Das Amtsg ericht hat die Klage abgewiesen; das Land gericht hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Mit der Revision verfolgt er sein Klag ebegehren weiter. Entscheidungsgründe: Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht . I. Nach dessen Auffassung hat der Kläger keinen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung. Den von ihm in Anspruch genommenen Leistungen liege bereits kein bedingungsgemäßer Versicherungsfall zugrunde. Es erschließe sich nicht, warum es sich bei einer Serviceleistung zur Garantieverlängerung für ein computergestütztes Prothesenknie und dami t in Zusammenha ng stehenden Montagearbeiten um eine medizinisch notwendige Heilb e- handlung handeln solle. Eine entsprechende ärztliche Verordnung b e- haupte der Kläger nicht. Das Leistungsversprechen aus § 1 i.V.m. § 4 MB/ KK 2009 beziehe sich nicht auf Leistu ngen, die nicht in direktem Z u- sammenhang mit ärztlichem Handeln stünden. Bei den in Frage stehenden Leistungen , d.h. de n unt er Nr. 4 und 5 abgerechneten technischen Mitteln, handele es sich schon vom Wortlaut 6 7 8 9 10 11 - 6 - her nicht um eine Prothese im Sinne von B Nr. 2.4 des Tarifs, sondern allenfalls um (Verschleiß - )Teile eines Körperersatzstücks oder Leistu n- gen im Zusammenhang mit der Wiederanpassung der Prothese nach Demontage. Die erkennbar abschließende Hilfsmittelaufzählung in B Nr. 2.4 des Tarifs verbie te es, dass derartige Reparatur - , Neben - und/oder B e- triebskosten aufwendungsersatzfähige Hilfsmittel darstellten. Jedenfalls erschließe sich im Übrigen auch nicht, weshalb die in Rede stehenden Kosten nicht der Dreijahresregelung unterfallen sollte n . Der Bundesgerichtshof habe in seiner Entscheidung vom 24. Juni 2015 (IV ZR 181/14) ausgeführt, diese Beschränkung führe zu einer Begre n- zung der Leistung bei Zweitversorgung oder Ersatzbeschaffung. Sie liefe nach Auffassung des Berufungsgerichts leer " und w äre Makulatur " , wenn Repara tur - , Neben - und/oder Be tr iebskosten erfasst wären, die quasi zu einer Ersatzbeschaffung führten. Ein verständiger Versicherungsnehmer erwarte nicht, dass eine solche Umgehungsmöglichkeit zulässig sein könne. Wir k samkeitsbed enken gegen ab schließende Hilfsmittelkataloge bestün den nicht, und für Billigkeitserwägungen nach § 242 BGB fehle es an Klägerv ortrag. II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Mit der gegebenen Begründung hätte das Berufungsgericht die Klag e nicht abweisen dürfen. 1. Ihm kann nicht darin gefolgt werden, dass den hier in Anspruch genommenen Leistungen kein Versicherungsfall zugrunde liegt . Das o f- 12 13 14 15 16 - 7 - fenbart vielmehr ein grundlegendes Missverständnis des Leistungsve r- sprechens aus § 1 MB/ KK 20 09. a) Nach § 1 Abs. 2 MB/ KK 2009 ist der Versicherungsfall die med i- zinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Hei l- behandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlung s- bedürftigkeit nicht mehr besteht. Das Berufungsgericht verkennt, dass hierbei nicht auf das Erfo r- dernis, eine Beinp rothese in gewissen Zeitintervallen zu warten, abz u- stellen ist, sondern darauf, dass das linke Bein des Klägers am Ob e r- schenkel amputiert ist. Darin liegt die behandlungsbedürftige körperliche Beeinträchtigung. Dieser Versicherungsfall ist auch nicht nach der Ers t- versorgung des Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese abg e- schlossen, sondern dauert infolge des irrepara blen Be inverlustes nach § 1 Abs. 2 MB/ KK 2009 lebenslänglich fort . b) Die aufgrund ärztliche r Verordnung erfolgte Versorgung ein es beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist wie der Senat bereits in seinem ebenfalls den Fall de s Klägers betreffenden Urteil vom 24. Juni 2015 (IV ZR 181/14, r+s 2015, 405 Rn. 13) ausg e- sprochen hat medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 der hier vereinbarten Krankheitskostenversicherungsbedingungen. Die dafür e r- forderlichen Kosten sind nach B Nr. 2.4 des vereinbarten Tarifs zu er sta t- ten, soweit das eingesetzte Hilfs mittel in der dortigen Hilfsmittelliste b e- nannt ist. 2. Das ist hier der Fall. 17 18 19 20 - 8 - a) B Nr. 2.4 des Tarifs bezeichnet Beinprothesen als technische M ittel, deren Kosten erst attungsfähig sind. Da sich die knapp gefasste Hilfsmittelliste des Tarifs auf wenige Gattungsbezeichnungen ( " Sehhi l- fen, Arm - und Beinprothesen, Einlagen oder maßgefertigte orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Hörgerät, Sprechhilfe, Kunstaugen, Schiene n- appa rate, handbetriebener Krankenfahrstuhl, Umstandsleibbinden " ) b e- schränkt und anders als etwa das in der gesetzlichen Krankenversich e- rung gebräuchliche Hilfsmittelverzeichnis (vgl. § 139 SGB V) keine we i- tergehende Aufschlüsselung dieser Hilfsmittel enthält, wird der durc h- schnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnismöglichkeiten es bei der Auslegung der Tarifbedingung ankommt, den Begriff der Bei n- prothese so verstehen, dass damit alle Teile gemeint sind, die in ihrer Gesamtheit die Beinprothese bil den und deren bestimmungsgemäße Nutzung als Körperersatzstück ermöglichen. Hierzu zähl t auch der au s- getauschte Gel - Liner , der die Verbindung der Prothese mit dem verbli e- benen Oberschenkelstumpf gewähr leisten soll und daher nach dem Ve r- ständnis des juristis ch nicht vorgebildeten durchschn ittlichen Versich e- rungsnehmers einen Teil der Beinprothese bildet . b) Anders als d er Beklagte meint, beschränkt sich sein in § 1 Abs. 3 MB/ KK 2009 i. V.m . B Nr. 2.4 des Tarifs gegebenes Leistungsve r- sprechen nicht auf di e reinen Anschaffungskosten einer Beinprothese, sondern erfasst auch Kosten, die für die Aufrechterhaltung der besti m- mungsgemäßen Funktion und den sicheren Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich sind, mithin War tungs - und Reparaturkosten sowie Kosten für d en Austausch von Verschl eißteilen. Die Leistungszusage " ersta t- tungsfähig sind die Koste n für technische M schließt nach dem maßgeblichen Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers auch alle Kosten ein , die er aufwenden muss, um das Hi lfsmittel in einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten. Der 21 22 - 9 - knappe Bedingungswortlaut gibt ihm keinen Anhalt dafür, dass es sich insoweit nicht um Kosten " für " sein technisches Mittel handeln soll. Von daher kann dem Berufungsgerich t auch nicht darin gefolgt werden, dass die erkennbar abschließende Hilfsmittelaufzählung in B Nr. 2.4 des Tarifs es " verbiete " , in Reparatur - , Neben - oder Betriebskosten aufwendung s- ersatzfähige Hilfsmittel zu sehen. Vielmehr ist das maßgebliche bedi n- gungs gemäße technische Mittel allein die Beinprothese, während die Wartungs - und Reparaturkosten weder eigenständige Hilfsmittel noch andersartige Kosten sondern Kosten " für " das technische M ittel " Beinpr o- these " sind. Dieses soll als Körperersatzstück das Fehle n des Bein es "unmittelbar" im Sinne von B Nr. 2.4 des Tarifs ausgleichen. Das verke n- nen das Berufungsgericht und die Revisionserwiderung, wenn sie darauf verweisen, dass der Distalanschluss als bloßes Ergänzungsteil oder auch anderweitige Aufwendungen für die Beinprothese die Behinderung des Klägers nicht unmittelbar ausgliche n . Soweit andere Tarifbedingungen, die der Kläger als Versich e- rungsnehmer nicht kennt und auch nicht kennen muss, zwischen A n- schaffungs - und sonstigen Kosten (etwa Reparaturkoste n) differenzieren, lässt sich dar aus für die Auslegung der hier allein in Rede stehenden T a- rifbedingung nichts ableiten. c) Im Hinweisbeschluss vom 13. Mai 2009 (IV ZR 217/08, VersR 2009, 1106 Rn. 11) hat der Senat zwar, worauf der Beklagte zutreffend hinweist, die Erstattungsfähigkeit von Batteriekosten für ein Cochlea - Implantat verneint . Dem lag aber eine Tarifbedingung (Nr. 2 Buchst. d TB/KK) zugrunde, die neben Kosten für medizinische Hilfsmittel auch ausdrücklich deren Reparaturen als erstattungsf ähig bezeichnete. Aus dieser Differenzierung unterschiedlicher Kostenarten für Hilfsmittel hat der Senat seinerzeit gefolgert, dass die nicht gesondert genannten Ene r- 23 24 - 10 - giekosten als reine Betriebskosten für das Gerät nicht erfasst seien. So ist es im Streitf all, dem andere Bedingungen zugrunde liegen, jedoch nicht . d) Entscheidend im Streitfall ist, dass der Kläger nicht die Ersta t- tung von Kosten für den Betrieb des computergesteuerten Kniegelenks, sondern die Erstattung von Kosten für den Erhalt der Fu nktionsfähigkeit und Betriebssicherheit seiner Beinprothese verlangt. In welchem Umfang und innerhalb welcher zeitlichen Intervalle das verordnete Hilfsmittel zum Erhalt seiner Betriebssicherheit einer Wartung und gegebenenfalls einer Erneuerung von Versch leiß teilen bedarf, ist anders als das Berufung s- gericht anzunehmen schein t - keine Frage der bereits durch die ärztliche Verordnung des Hilfsmittels als solchem bejahten medizinischen No t- wendigkeit des Hilfsmitteleinsatzes, sondern eine Frage nach dem tec h- nisch für den sicheren Betrieb der Prothese objektiv Gebotenen , zu d e- ren Beantwortung es keiner gesonderten ärztlichen Wartungs - oder R e- paraturverordnung mehr bedarf , sondern die im Bestreitensfalle mit sachverständiger Hilfe zu klären ist. Entscheidend i st im Streitfall letz t- lich, in welcher Häufigkeit und Weise die Funktion des computergeste u- erten Kniegelenks überprüft werden muss, um eine betriebssichere Ve r- wendung des Geräts zu gewährleisten. Das Berufungsgericht hat unter Zugrundelegung seiner abwe i- chenden Rechtsauffassung konsequent hierzu bislang keine Festste l- lungen getroffen. Erweist sich eine Wartung als technisch geboten, spielt es im We i- teren anders als das Berufungsgericht meint für die Erstattungsfähi g- keit der Wartungskosten keine Rolle, ob der Hersteller an diese Wartung eine Verlängerung der Garantie knüpft. 25 26 27 - 11 - 3. Die Kostenerstattung scheitert auch nicht daran, dass gemäß B Nr. 2.4 . des Tarifs Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalende rj ahren erstattungsfähig sind (sog. Dreijahre s- regelung). a) Die Kosten, deren Erstattung der Kläger hier begeh r t, wurden für die vo n ihm im Jahre 2013 erworbene Beinprothese, d . h . dasselbe Hilfsmittel und nicht für ein (anderes) Hilfsmittel " gleicher Art " aufgewe n- det. Wie bereits oben dargelegt, versteht der durchschnittliche Versich e- rungsnehmer den von der Hilfsmittelliste verwendeten Gattungsbegriff einer Beinprothese so, dass damit alle Teile gemeint sind, die in ihrer Gesamtheit die Beinprothese b ilden und deren bestimmungsgemäße Nutzung als Körperersatzstück ermöglichen. Mithin ist auch der von der orthopädischen Werkstatt ausgewechselte Gel - Liner insoweit Teil der Beinprothese. b) D er Senat hat bereits i m U rteil vom 24. Juni 2015 (IV ZR 181/ 14, r+s 2015, 405 Rn. 20 ) dargelegt, der durchschnittliche Versich e- rungs nehmer verstehe die Formulierung " Hilfsmittel gleicher Art " dahin, dass sie lediglich auf eine Begrenzung einer Zweitversorgung oder E r- satzbeschaffung ziele. Die Klausel griffe mithin ein, wenn für das amp u- tierte linke Bein des Klägers eine Beinprothese gleicher Art, d.h. eine neue oder zusätzliche Bein prothese mit computergesteuertem Knieg e- lenk innerhalb von drei Jahren beschafft werden sollte. Demgegenüber sind die hier in Rede stehen den Aufwendungen für die bereits vorhand e- ne (d.h. dieselbe) Beinprothese erfolgt und unterfallen damit schon nach dem Klauselwortlaut nicht der Dreijahresregel ung . c) Ein weiter gehendes Verständnis der Dreijahresregelung verbi e- tet sich , weil b ei Ris ikoausschlussklau seln das Interesse des Versich e- rungsnehmers in der Regel dahin geht , dass der Versicherungsschutz 28 29 30 31 - 12 - nicht weiter verkürzt wird, als der erkennbare Zweck der Klausel dies gebietet. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer braucht nicht damit zu rechnen, dass er Lücken im Versicherungsschutz hat, ohne dass die Klausel ihm dies hinreichend verdeutlicht. Deshalb sind Risikoau s- schlussklauseln nach ständiger Rechtsprechung des Senats eng und nicht weiter auszulegen, als es ihr Sinn unter Beachtung ihres wirtschaf t- lichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise erfordert (ständige Rechtsprechung, vgl. nur Senatsurteile vom 17. Dezember 2008 IV ZR 9/08, VersR 2009, 1147 Rn. 17; vom 17. März 1999 IV ZR 89/98, VersR 1999, 748 unter 2 a [juris Rn. 10 ] ). F ür die zeitliche Beschränkung der Erstattung von Hilfsmittelkosten wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer erkennen, dass es dem Versicherer im Interesse der Versichertengemeinschaft und angesichts der schwer kalkulierbaren Kostenentwickl ung für Hilfsmittel ähnlich wie bei der sachlichen Begrenzung der Hilfsmittelliste darum geht, einer sonst nicht mehr steuer - und kalkulierbare n Ausuferung der Kosten des Hilfsmittelers atzes entgegenzuwirken (vgl. dazu auch Senatsurteil vom 19. Mai 2004 IV ZR 176/03, ju ris Rn. 23). D ie Kostenerstattung soll deshalb an zeitliche Mindestintervalle für die Beschaffung gleicher Hilf s- mittel gebun den werden . Dem Versicherungsnehmer wird durch die Dre i- jahresregel ung aber nicht ausreichend verdeutlicht, dass sich daraus auch weitere Einschränkungen mit Blick auf Wartungs - und Reparatu r- kosten für ein Hilfsmittel ergeben sollen , mit dem er bereits versorgt ist . d) Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Erwägung des B e- rufungsgerichts, die Erstatt ung von Reparatur - , Neben - und/o der B e- triebskosten innerhalb der Dreijahresfrist führe quasi zu einer Ersatzb e- schaffung und ließe die Dreijahresregelung leerlaufen oder zur Makulatur , 32 33 - 13 - ein er prognostizierten Lebensdauer des Geräts von ca. fünf Jahren und Wartungskosten von lediglich nach deren zweijährigen G e- brauch nicht ernsthaft die Rede sein. III. Der Senat kann nicht gemäß § 563 Abs. 3 ZPO in der Sache entscheiden , wei l das Berufungsgericht bislang keine Feststellungen zur für den sicheren Betrieb der Prothese technischen Notwendigkeit der Wartung des Kniegelenks und der Auswechslung des Gel - Liners getro f- fen hat. Insofern wird es den Parteien zunächst Gelegenheit geben mü s- sen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats ergänzend zur Sache vorzutragen. Mayen Felsch Harsdorf - Gebhardt Prof. Dr. Karczewski Dr. Götz Vorinstanzen: AG Stuttgart, Entscheidung vom 20.04.2016 - 50 C 5956/15 - LG Stuttgart, Entscheidung vom 14.12.2016 - 4 S 160/16 - 34
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