BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 157/08 Verk374ndet am: 16. Juni 2009 Holmes, Justizangestelle als Urkundsbeamtin der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB 247 823 Aa Die mangelnde Mitwirkung des Patienten an einer medizinisch gebotenen Be-handlung schlie337t einen Behandlungsfehler nicht aus, wenn der Patient 374ber das Risiko der Nichtbehandlung nicht ausreichend aufgekl344rt worden ist. BGH, Urteil vom 16. Juni 2009 - VI ZR 157/08 - OLG Frankfurt/Main LG Frankfurt/Main - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die m374ndliche Verhandlung vom 16. Juni 2009 durch die Vizepr344sidentin Dr. M374ller, die Richter Zoll, Wellner und Pauge und die Richterin von Pentz f374r Recht erkannt: Auf die Revision des Kl344gers wird das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 27. Mai 2008 im Kos-tenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Berufung des Kl344gers hinsichtlich der Beklagten zu 1, 2 und 3 zur374ckgewiesen worden ist. Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zur374ckverwiesen, das auch 374ber die Kosten der Revision und des Verfahrens der Nicht-zulassungsbeschwerde hinsichtlich der Beklagten zu 4 zu ent-scheiden haben wird. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kl344ger wurde am 25. M344rz 1999 wegen eines Hypophysentumors in der Klinik der Beklagten zu 1 von den Beklagten zu 2 und 3 operiert. Am 3. April 1 - 3 - 1999 wurde er nach Hause entlassen. Am 5. April 1999 begann er k366rperlich abzubauen. Die diensthabende 304rztin empfahl der Ehefrau telefonisch, den Kl344ger wieder in die Klinik zu bringen, falls sich sein Zustand weiter verschlech-tere. Am 6. April 1999 suchte der Kl344ger in geschw344chtem Zustand und im Rollstuhl sitzend in Begleitung seiner Ehefrau erneut die Klinik auf. Die Beklagte zu 4 veranlasste eine MRT, die einen normalen Befund nach erfolgter Operati-on eines Hypophysentumors ergab. Der Beklagte zu 3 riet die station344re Auf-nahme an und verordnete eine Infusionsbehandlung. Der Kl344ger lehnte dies ab und begab sich wieder nach Hause. Am n344chsten Tag wurde er notfallm344337ig wieder in die Klinik eingeliefert, nachdem er beim Aufstehen aus dem Bett ge-fallen war und nicht mehr sprechen konnte. Der Beklagte zu 3 veranlasste die Verlegung auf die Intensivstation, wo ein Schlaganfall diagnostiziert wurde. Der Kl344ger, der bis zum 30. April 2000 vollst344ndig arbeitsunf344hig und da-nach eingeschr344nkt arbeitsf344hig war, hat die Beklagten zu 1 bis 4 auf Ersatz materiellen und immateriellen Schadens in Anspruch genommen. Das Landge-richt hat die Klage nach Einholung eines medizinischen Sachverst344ndigengut-achtens abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat die Berufung hinsichtlich der Beklagten zu 4 als unzul344ssig verworfen und das Rechtsmittel im 334brigen nach Einholung eines medizinischen Gutachtens eines anderen Sachverst344ndigen als unbegr374ndet zur374ckgewiesen. Mit der vom erkennenden Senat zugelasse-nen Revision verfolgt der Kl344ger sein Begehren hinsichtlich der Beklagten zu 1 bis 3 weiter. Die urspr374nglich auch hinsichtlich der Beklagten zu 4 eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde hat der Kl344ger zur374ckgenommen. 2 - 4 - Entscheidungsgr374nde: I. 3 Das Berufungsgericht geht davon aus, dass die nach der Operation bis zur Entlassung des Kl344gers festgestellten Laborwerte keine Hinweise auf eine Dehydration ergeben h344tten. Deshalb sei es nicht behandlungsfehlerhaft gewe-sen, dass dem Kl344ger das einer Austrocknung entgegenwirkende Medikament "Minirin" weder mitgegeben noch verordnet worden sei. Die Beklagten h344tten aber gegen ihre Verpflichtung zur therapeutischen Aufkl344rung versto337en und damit einen Behandlungsfehler begangen, als sie den Kl344ger bei seiner Entlas-sung am 3. April 1999 nicht in der gebotenen Form 374ber die Gefahren einer Dehydration und auch nicht dar374ber aufgekl344rt h344tten, dass er sich bei entspre-chenden Anzeichen sofort wieder in die Klinik bzw. zu seinem Hausarzt bege-ben m374sse. Der Kl344ger habe jedoch nicht bewiesen, dass der fehlende Hinweis auf die Gefahr der Austrocknung und die nicht erfolgte Gabe von "Minirin" f374r seinen eventuellen Hirninfarkt bzw. die eingetretenen Durchblutungsst366rungen mit den daraus resultierenden Folgen urs344chlich gewesen seien. Eine Umkehr der Beweislast finde insoweit nicht statt, da der unterbliebene Hinweis keinen groben, sondern nur einen einfachen Behandlungsfehler darstelle. F374r den Nachmittag des 6. April 1999 lasse sich ein Behandlungsfehler nicht feststellen. Die von dem Beklagten zu 3 vorgesehenen Schritte, n344mlich eine sofortige Infusion und weitere diagnostische Ma337nahmen, w344ren geeignet gewesen, der Austrocknung entgegen zu wirken und den Hormonmangel zu erkennen. Da der Kl344ger zu dieser Behandlung nicht bereit gewesen sei, schei-de ein Behandlungsfehler aus. Das gelte selbst dann, wenn ihm und seiner da-maligen Ehefrau die Risiken eines Fl374ssigkeitsmangels nicht deutlich gemacht 4 - 5 - worden seien. Es sei weder erforderlich noch m366glich gewesen, den Kl344ger zur Behandlung in der Klinik zu zwingen. Jedenfalls habe der Kl344ger nicht bewie-sen, dass eine etwaige unzureichende Aufkl344rung 374ber die Notwendigkeit einer station344ren Behandlung f374r den eingetretenen Gesundheitsschaden urs344chlich gewesen sei. Eine Umkehr der Beweislast komme auch insoweit nicht in Be-tracht, denn eine unzureichende Aufkl344rung 374ber die Risiken eines Fl374ssig-keitsmangels sei kein grober, sondern allenfalls ein einfacher Behandlungsfeh-ler. II. Das angefochtene Urteil h344lt der revisionsrechtlichen Nachpr374fung nicht stand. 5 1. Die Revision wendet sich nicht dagegen, dass das Berufungsgericht keinen Behandlungsfehler darin gesehen hat, dass dem Kl344ger bei seiner Ent-lassung am 3. April 1999 das einer Austrocknung entgegenwirkende Medika-ment "Minirin" weder mitgegeben noch verordnet worden ist. Diese Beurteilung entspricht den insoweit 374bereinstimmenden Bewertungen der beiden medizini-schen Sachverst344ndigen und ist aus Rechtsgr374nden nicht zu beanstanden. 6 2. Die Revision wendet sich jedoch mit Erfolg dagegen, dass das Beru-fungsgericht das Unterlassen eines deutlichen Hinweises auf die Gefahren ei-ner Dehydration und auf die Notwendigkeit, sich bei entsprechenden Anzeichen sofort wieder in die Klinik oder zum Hausarzt zu begeben, nicht als groben, sondern als einfachen Behandlungsfehler eingestuft und deshalb eine Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Urs344chlichkeit dieses Fehlers f374r den eingetrete- 7 - 6 - nen Gesundheitsschaden des Kl344gers (Hirninfarkt oder Durchblutungsst366run-gen) verneint hat. 8 a) Im Ansatz zutreffend geht das Berufungsgericht davon aus, dass eine nicht hinreichende therapeutische Aufkl344rung einen 344rztlichen Behandlungsfeh-ler darstellen kann (Senatsurteil vom 27. Juni 1995 - VI ZR 32/94 - VersR 1995, 1099, 1100). Die Einstufung eines solchen 344rztlichen Fehlverhaltens als einfa-cher oder grober Fehler richtet sich nach den gesamten Umst344nden des Einzel-falls, deren W374rdigung weitgehend im tatrichterlichen Bereich liegt. Dabei hat das Gericht die von ihm vorzunehmende Beurteilung anhand der vom Sachver-st344ndigen unterbreiteten Fakten zu treffen (Senatsurteile vom 10. November 1987 - VI ZR 39/87 - VersR 1988, 293, 294; vom 23. M344rz 1993 - VI ZR 26/92 - VersR 1993, 836, 837; vom 29. Mai 2001 - VI ZR 120/00 - VersR 2001, 1030; vom 19. Juni 2001 - VI ZR 286/00 - VersR 2001, 1115 f.; vom 3. Juli 2001 - VI ZR 418/99 - VersR 2001, 1116 f. und vom 28. Mai 2002 - VI ZR 42/01 - VersR 2002, 1026, 1027 f.). Revisionsrechtlich nachpr374fbar ist, ob das Beru-fungsgericht den Begriff des groben Behandlungsfehlers verkannt und ob es bei der Gewichtung dieses Fehlers erheblichen Prozessstoff au337er Betracht gelas-sen oder verfahrensfehlerhaft gew374rdigt hat (st344ndige Rechtsprechung: vgl. etwa Senatsurteil vom 28. Mai 2002 - VI ZR 42/01 - aaO m.w.N.). b) Vorliegend gr374ndet sich die tatrichterliche Bewertung auf nicht hinrei-chende medizinische Darlegungen des Sachverst344ndigen. Nach den vom Beru-fungsgericht getroffenen Feststellungen war die Aufkl344rung des Kl344gers hin-sichtlich der Risiken einer Dehydration sowie der Notwendigkeit, sich bei ent-sprechenden Anzeichen umgehend in 344rztliche Behandlung zu begeben, unzu-reichend. Den darin liegenden Behandlungsfehler hat das Berufungsgericht un-ter Hinweis auf die Ausf374hrungen des zweitinstanzlichen Sachverst344ndigen Prof. Dr. R. B. nicht als groben, sondern (nur) als einfachen Fehler eingestuft. 9 - 7 - Wie die Revision mit Recht geltend macht, findet sich in dem schriftlichen Sachverst344ndigengutachten von Prof. Dr. R. B. zu dieser Frage lediglich die Aussage, es k366nne kein 344rztliches Fehlverhalten festgestellt werden, das einem Neurochirurgen schlechterdings nicht unterlaufen d374rfe. Diese Einsch344tzung des Sachverst344ndigen vermittelt keinerlei Fakten, sondern stellt eine nicht n344-her begr374ndete Wertung dar, die in keiner Weise nachvollziehbar ist. Sie steht zudem in Widerspruch zu den Ausf374hrungen des erstinstanzlich beauftragten Sachverst344ndigen Prof. Dr. H. B., der den unterlassenen Hinweis als schwer-wiegend eingestuft und erkl344rt hat, dass so etwas eigentlich nicht passieren d374rfe. Diesen Widerspruch h344tte das Berufungsgericht - gegebenenfalls durch m374ndliche Anh366rung der Sachverst344ndigen - aufkl344ren m374ssen (vgl. Senatsur-teile vom 14. Dezember 1993 - VI ZR 67/93 - VersR 1994, 480, 482; vom 27. September 1994 - VI ZR 284/93 - VersR 1995, 195, 1969; vom 9. Januar 1996 - VI ZR 70/95 - VersR 1996, 647, 648; vom 27. M344rz 2001 - VI ZR 18/00 - VersR 2001, 859, 860 und vom 23. M344rz 2004 - VI ZR 428/02 - VersR 2004, 790, 791; BGH, Urteil vom 13. Oktober 1993 - IV ZR 220/92 - VersR 1994, 162, 163). Soweit das Berufungsgericht ausf374hrt, dem erstinstanzlichen Sachver-st344ndigen Prof. Dr. H. B. sei deshalb nicht zu folgen, weil er den Hinweis auf die Austrocknungsgefahr noch nicht einmal als dokumentationspflichtig ansehe, weist die Revision mit Recht darauf hin, dass das Bestehen oder Nichtbestehen einer Dokumentationspflicht hinsichtlich eines erforderlichen Hinweises nichts dar374ber aussagt, ob das Unterbleiben eines solchen Hinweises ein einfacher oder ein grober Behandlungsfehler ist. Ob Prof. Dr. H. B. den m374ndlichen Hin-weis auf die Austrocknungsgefahr tats344chlich f374r nicht dokumentationspflichtig gehalten hat, wogegen im 334brigen seine m374ndlichen Ausf374hrungen bei seiner pers366nlichen Anh366rung vor dem Landgericht sprechen k366nnten, ist deshalb in diesem Zusammenhang nicht von Bedeutung. 10 - 8 - Die Revision beanstandet zudem mit Recht, dass das Berufungsgericht gemeint hat, gegen die Annahme eines nicht groben Behandlungsfehlers spre-che auch der Umstand, dass die diesbez374gliche Problematik in dem Entlas-sungsbericht f374r den Hausarzt angesprochen worden sei. Diese richterliche Be-urteilung steht in Widerspruch zu den vorangehenden Ausf374hrungen im Beru-fungsurteil, in denen es hei337t, die in dem an den Hausarzt gerichteten hand-schriftlichen Entlassungsbrief enthaltene Empfehlung einer weiteren endokrino-logischen Kontrolle gen374ge nicht zur hinreichenden Aufkl344rung des Kl344gers, weil der Brief nicht an ihn gerichtet gewesen sei, sich m366glicherweise auch in einem verschlossenen Umschlag befunden habe und sich dem Kl344ger als me-dizinischem Laien nicht habe erschlie337en k366nnen, dass mit der genannten Empfehlung auf die Gefahr eines diabetis insipidus hingewiesen worden sei. 11 c) Da nicht auszuschlie337en ist, dass die Bewertung der unzureichenden Aufkl344rung als einfacher Behandlungsfehler m366glicherweise anders ausgefallen w344re, wenn sich das Berufungsgericht auf ausreichende Tatsachengrundlagen gest374tzt h344tte, kann die damit begr374ndete Ablehnung einer Umkehr der Beweis-last hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs f374r den eingetretenen Gesund-heitsschaden keinen Bestand haben. 12 3. Die Revision wendet sich mit Recht auch gegen die Beurteilung des Berufungsgerichts, dass sich f374r den 6. April 1999 kein Behandlungsfehler fest-stellen lasse. Sie macht geltend, die mangelnde Mitwirkung (non-compliance) des Kl344gers an der erforderlichen station344ren Behandlung schlie337e einen Be-handlungsfehler deshalb nicht aus, weil der Kl344ger 374ber das Risiko einer Nicht-behandlung nicht ausreichend aufgekl344rt worden sei. 13 a) Das Berufungsgericht folgt der Bewertung des zweitinstanzlichen Sachverst344ndigen Prof. Dr. R. B., der die von dem Beklagten zu 3 an diesem 14 - 9 - Tag verordnete Infusionsbehandlung in Verbindung mit weiterer Diagnostik als sachgerecht bezeichnet hat. Es l344sst offen, ob der Kl344ger auf die besonderen Gefahren hingewiesen worden sei, die angesichts seines Gesundheitszustands bei einem Verlassen des Krankenhauses bestanden, unterstellt aber zugunsten des Kl344gers, dass dieser nicht ausdr374cklich auf das Risiko von Sp344tsch344den infolge eines Fl374ssigkeitsmangels hingewiesen worden sei. Darin sieht es je-doch deshalb keinen Behandlungsfehler, weil Prof. Dr. R. B. in seinem Gutach-ten ausgef374hrt habe, es sei nicht erforderlich und auch nicht m366glich gewesen, den Kl344ger zur Behandlung in der Klinik zu zwingen. Dem kann nicht gefolgt werden. Das Berufungsgericht verkennt, dass es f374r die Frage, ob den 304rzten der Beklagten zu 1 ein Behandlungsfehler unterlaufen ist, nicht darauf an-kommt, ob der Kl344ger zu einer station344ren Aufnahme h344tte gezwungen werden k366nnen oder m374ssen. Ausschlaggebend ist vielmehr, dass der Kl344ger 374ber de-ren Notwendigkeit nicht in der gebotenen Weise informiert worden ist. Wie der erkennende Senat f374r den Fall der therapeutischen Aufkl344rung entschieden hat, kann dem Patienten die Nichtbefolgung 344rztlicher Anweisungen oder Empfeh-lungen mit R374cksicht auf den Wissens- und Informationsvorsprung des Arztes gegen374ber dem medizinischen Laien nur dann als Obliegenheitsverletzung oder Mitverschulden angelastet werden, wenn er diese Anweisungen oder Empfeh-lungen auch verstanden hat (Senatsurteile vom 17. Dezember 1996 - VI ZR 133/95 - VersR 1997, 449, 450 und vom 24. Juni 1997 - VI ZR 94/96 - VersR 1997, 1357). Dass dies beim Kl344ger der Fall gewesen sei, l344sst sich den Aus-f374hrungen in dem angefochtenen Urteil nicht entnehmen, zumal das Beru-fungsgericht zugunsten des Kl344gers unterstellt, dass jedenfalls das Risiko von Sp344tsch344den durch Fl374ssigkeitsmangel nicht ausdr374cklich zur Sprache gekom-men sei. Dass sich der Beklagte zu 3 trotz des reduzierten Allgemeinzustands des Kl344gers mit diesem unterhalten konnte, l344sst entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts f374r sich allein nicht darauf schlie337en, dass diesem die Ge- - 10 - f344hrlichkeit einer Nichtbehandlung bewusst war, als er sich dazu entschloss, die Klinik zu verlassen. 15 b) Entgegen der Auffassung der Revision f374hrt die mangelnde Aufkl344rung 374ber die Erforderlichkeit einer weiteren Behandlung nicht ohne Weiteres zu ei-ner Beweislastumkehr zugunsten des Patienten, wenn dessen mangelnde Mit-wirkung auf dem Aufkl344rungsfehler beruht. Der Umstand, dass die vom Arzt geschuldete therapeutische Beratung zu den selbstverst344ndlichen 344rztlichen Behandlungspflichten geh366rt (Senatsurteil BGHZ 107, 222, 227 m.w.N.), recht-fertigt es f374r sich allein nicht, der Behandlungsseite die Beweislast daf374r aufzu-erlegen, dass die Verletzung dieser Pflicht f374r die eingetretene Gesundheits-sch344digung nicht urs344chlich geworden ist. Nach gefestigter Rechtsprechung ist eine Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwi-schen 344rztlichem Fehler und einem eingetretenen Gesundheitsschaden nur dann gerechtfertigt, wenn der Arzt eindeutig gegen bew344hrte 344rztliche Behand-lungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse versto337en und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verst344ndlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (vgl. u.a. Senatsurteil vom 3. Juli 2001 - VI ZR 418/99 - VersR 2001, 1116, 1117). Die Umkehr der Beweislast stellt keine Sanktion f374r ein besonders schweres Arztverschulden dar, sondern kn374pft daran an, dass wegen des Gewichts des Behandlungsfeh-lers die Aufkl344rung des Behandlungsgeschehens in besonderer Weise er-schwert worden sein kann (st. Rspr.; vgl. u.a. Senatsurteil vom 24. September 1996 - VI ZR 303/95 - VersR 1996, 1535, 1536). Diese Voraussetzung ist aber entgegen der Auffassung der Revision bei einer fehlerhaften therapeutischen Aufkl344rung nicht von vornherein zu bejahen, sondern h344ngt auch hier vom je-weiligen Einzelfall ab. Deshalb tr344gt der Patient - wie bei jedem anderen Be-handlungsfehler auch - grunds344tzlich die Beweislast f374r den Ursachenzusam-menhang zwischen der unterlassenen Behandlung und dem Gesundheitsscha- - 11 - den (Senatsurteil vom 24. Juni 1986 - VI ZR 21/85 - VersR 1986, 1121, 1122). Eine Beweislastumkehr ist wie auch sonst bei Behandlungsfehlern nur gerecht-fertigt, wenn sich der bei der therapeutischen Aufkl344rung unterlaufene Pflich-tenversto337 des Arztes als grober Behandlungsfehler darstellt (vgl. Senatsurteil BGHZ 159, 48, 53 ff. m.w.N.). 16 c) Die Revision wendet sich jedoch mit Erfolg gegen die Beurteilung des Berufungsgerichts, dass der in einer etwaigen unzureichenden therapeutischen Aufkl344rung liegende Behandlungsfehler jedenfalls kein grober, sondern nur ein einfacher Fehler sei. Auch f374r diese tatrichterliche Bewertung fehlt es an hinrei-chenden medizinischen Darlegungen des Sachverst344ndigen. Das Berufungsge-richt verweist zur Begr374ndung seiner Beurteilung lediglich auf seine vorherge-henden Ausf374hrungen zur Ablehnung einer Umkehr der Beweislast bez374glich der Folgen der unzureichenden therapeutischen Aufkl344rung des Kl344gers bei seiner Entlassung am 3. April 1999. Inwieweit der Sachverst344ndige Prof. Dr. R. B., dem das Berufungsgericht in diesem Zusammenhang gefolgt ist, zu der un-zureichenden Aufkl344rung 374ber die Erforderlichkeit und Dringlichkeit der station344-ren Aufnahme des Kl344gers am 6. April 1999 Stellung genommen hat, wird nicht dargelegt. Wie die Revision mit Recht geltend macht, hat sich Prof. Dr. R. B. zu der Frage der Erforderlichkeit einer Aufkl344rung 374ber das Risiko des Unterblei-bens einer station344ren Behandlung 374berhaupt nicht ge344u337ert. Bei dieser Sach-lage durfte das Berufungsgericht, das eigene medizinische Sachkunde nicht dargelegt hat, einen groben Behandlungsfehler auch in diesem Punkt nicht oh-ne ausreichende tats344chliche Feststellungen verneinen. - 12 - 17 4. Nach alledem kann das angefochtene Urteil keinen Bestand haben. Die Sache ist an das Berufungsgericht zur374ckzuverweisen, damit die erforderli-chen Feststellungen nachgeholt werden k366nnen. M374ller Zoll Wellner Pauge von Pentz Vorinstanzen: LG Frankfurt/Main, Entscheidung vom 21.06.2006 - 2/4 O 90/02 - OLG Frankfurt/Main, Entscheidung vom 27.05.2008 - 8 U 180/06 -
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