BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 163/09 Verk374ndet am: 30. Juni 2010 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja AVB Krankentagegeldversicherung (MB/KT 1978) 247247 1 (3), 15 lit. b Bei einer Krankentagegeldversicherung ist es grunds344tzlich der Versicherungsneh-mer, der Eintritt und Fortdauer bedingungsgem344337er Arbeitsunf344higkeit darzulegen und zu beweisen hat; die Vorlage 344rztlicher Arbeitsunf344higkeitsbescheinigungen nach 247 4 (7) MB/KT 1978 reicht daf374r nicht aus. Hingegen ist es Aufgabe des Versicherers, darzulegen und zu beweisen, dass seine Leistungspflicht zu dem von ihm behaupteten Zeitpunkt wegen Berufsunf344higkeit der versicherten Person geendet hat. Zu den Anforderungen an die Prognose, ob die versicherte Person nach medizini-schem Befund im bisher ausge374bten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunf344hig ist. BGH, Urteil vom 30. Juni 2010 - IV ZR 163/09 - OLG D374sseldorf LG Krefeld - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Richter Wendt, die Richterin Dr. Kessal-Wulf, die Richter Felsch, Dr. Karczewski und Lehmann auf die m374ndliche Verhandlung vom 30. Juni 2010 f374r Recht erkannt: Auf die Revision der Kl344gerin wird das Urteil des 4. Zivil-senats des Oberlandesgerichts D374sseldorf vom 25. Juni 2009 im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als das Rechtsmittel gegen die Entscheidung zugelassen worden ist. Die Sache wird im Umfang ihrer Aufhebung zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch 374ber die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zu-r374ckverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Parteien streiten um die Leistungspflicht der Kl344gerin aus einer bei ihr zum Tarif TA 6 genommenen Krankentagegeldversicherung. Dem Versicherungsverh344ltnis liegen Allgemeine Versicherungsbedingungen der Kl344gerin f374r die Krankentagegeldversicherung nach den Tarifen TA in der Fassung 1984 zugrunde, die in ihrem Teil I den Musterbedingungen 1978 des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (im folgenden MB/KT) entsprechen. Sie lauten auszugsweise wie folgt: 1 - 3 - "247 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Ver-dienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unf344llen, so-weit dadurch Arbeitsunf344higkeit verursacht wird. Er gew344hrt im Versicherungsfall f374r die Dauer einer Arbeitsunf344higkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heil-behandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunf344higkeit 344rzt-lich festgestellt wird. 205 (3) Arbeitsunf344higkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche T344tigkeit nach medizinischem Befund vor374bergehend in keiner Weise aus374ben kann, sie auch nicht aus374bt und keiner anderwei-tigen Erwerbst344tigkeit nachgeht. 247 15 Sonstige Beendigungsgr374nde Das Versicherungsverh344ltnis endet hinsichtlich der betrof-fenen versicherten Personen 205 b) mit Eintritt der Berufsunf344higkeit. Berufsunf344higkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Be-fund im bisher ausge374bten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunf344hig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunf344higkeit, so endet das Versicherungsverh344ltnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgef374hrten Leistungen f374r diese Arbeitsunf344hig-keit zu erbringen hat, sp344testens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunf344higkeit." Die in Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen enthalte-nen Tarifbedingungen f374r die Tarife TA sehen in 247 15 Nr. 2 erg344nzend 2 - 4 - vor, dass das Versicherungsverh344ltnis sp344testens mit Ablauf des sechs-ten Monats nach Eintritt der Berufsunf344higkeit endet. Der Beklagte ist Physiker und war zuletzt - bis zum 30. Juni 2004 - als Accountmanager t344tig. Wegen einer psychischen Erkrankung machte er im Jahre 2002 einen Anspruch auf Krankentagegeld geltend. Die Kl344-gerin lehnte diesen nach einer Nachuntersuchung durch den von ihr be-auftragten Arzt Dr. W. zun344chst ab, leistete sp344ter aber f374r den Zeit-raum vom 7. August 2002 bis zum 28. Februar 2003 eine Nachzahlung in H366he von insgesamt 17.000 200. Auch in der Zeit danach erbrachte sie Versicherungsleistungen. Am 15. M344rz 2003 beantragte der Beklagte bei der Bundesversicherungsanstalt f374r Angestellte (BfA) eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Die Kl344gerin vertrat die Auffassung, der Be-klagte sei mit Beginn des Monats der Antragstellung als bedingungsge-m344337 berufsunf344hig zu betrachten; ihre Leistungspflicht bestehe daher nur noch bis zum 31. August 2003. 3 Am 1. Oktober 2003 unterzeichnete der Beklagte eine von der Kl344-gerin vorgefertigte Erkl344rung: 4 "Ich bin durch die S. dar374ber informiert worden, dass aufgrund Berufsunf344higkeit kein Anspruch auf die Zahlung von Krankentagegeld nach dem 31.08.2003 mehr besteht. Am 15.03.2003 habe ich einen Antrag auf Berufsunf344hig-keitsrente bei der Bundesversicherungsanstalt f374r Ange-stellte (BfA) gestellt. Mir ist bekannt, dass eine Rentenzah-lung r374ckwirkend zum Beginn des Monats der Antragstel-lung erfolgt. Eine Entscheidung 374ber den Antrag ist mir bis-her nicht zugegangen. Das Angebot der S. , auch 374ber den 31.08.2003 hinaus freiwillig Krankentagegeld in H366he des bisher versicherten - 5 - Tarifes zu zahlen, nehme ich an. Gleichzeitig verpflichte ich mich, die ab dem 01.09.2003 erhaltenen Betr344ge nach der Bewilligung der Berufsunf344higkeitsrente an die S. zur374ck zu zahlen." Nachdem die BfA dem Kl344ger mit Bescheid vom 17. Januar 2005 r374ckwirkend zum 1. Januar 2003 und befristet bis zum 31. Dezember 2006 eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bewilligt hatte, stellte die Kl344gerin ihre Leistungen zum 29. Januar 2005 ein. Mit ihrer Klage hat sie zuletzt die an den Beklagten vom 1. September 2003 bis zum 28. Januar 2005 - abz374glich in diesem Zeitraum gezahlter Pr344mien - ge-flossenen Zahlungen in H366he von 72.913,67 200 nebst Zinsen zur374ckver-langt. Dar374ber hinaus hat sie die Feststellung begehrt, dass wegen Be-rufsunf344higkeit des Beklagten nach 247 15 lit. b MB/KT keine Leistungs-pflicht aus einer Krankentagegeldversicherung seit dem 1. August 2007 mehr bestehe, hilfsweise seit dem 18. April 2008, weiter hilfsweise seit dem 1. Juni 2008. 5 Der Beklagte hat Widerklage erhoben. Er hat f374r die Zeitr344ume vom 7. August 2002 bis zum 28. M344rz 2003 und vom 1. August 2004 bis zum 28. Januar 2005 ein h366heres als das von der Kl344gerin gezahlte Krankentagegeld verlangt und insgesamt 29.529 200 nebst Zinsen geltend gemacht. Daneben hat er Versicherungsleistungen f374r die Zeitr344ume vom 1. Februar 2005 bis zum 30. Juni 2005 in H366he von 25.050 200 nebst Zin-sen, vom 1. Juli 2005 bis zum 14. September 2006 in H366he von 82.467 200 nebst Zinsen und vom 15. September 2006 bis zum 31. Juli 2007 in H366-he von 59.840 200 nebst Zinsen begehrt. Ferner hat er die Feststellung der Unwirksamkeit einer seitens der Kl344gerin am 20./23. Juli 2007 erkl344rten K374ndigung der - von ihr zum 1. September 2003 auf eine Anwartschafts-versicherung umgestellten - Krankentagegeldversicherung beantragt. 6 - 6 - 7 Das Landgericht hat die Klage abgewiesen und der Widerklage in H366he von insgesamt 169.248,32 200 sowie dem Feststellungsantrag statt-gegeben. Die Berufung der Kl344gerin hatte vor dem Oberlandesgericht keinen Erfolg. Der Senat hat die Revision gegen das Berufungsurteil bis auf die Feststellung der Unwirksamkeit der K374ndigung vom 20./23. Juli 2007 zugelassen. Entscheidungsgr374nde: Das Rechtsmittel hat im Umfang seiner Zulassung Erfolg und f374hrt insoweit zur Aufhebung des Berufungsurteils und zur Zur374ckverweisung des Rechtsstreits an das Berufungsgericht. 8 I. Dieses hat, soweit f374r das Revisionsverfahren noch erheblich, ausgef374hrt: Die Kl344gerin k366nne sich nicht auf die Verpflichtungserkl344rung vom 1. Oktober 2003 st374tzen, ohne gegen die Grunds344tze von Treu und Glauben zu versto337en. Sie habe weder in dem vorangegangenen Schrift-verkehr noch in der Erkl344rung vom 1. Oktober 2003 selbst hinreichend deutlich gemacht, dass die Bewilligung einer Rente wegen voller Er-werbsminderung nach den Versicherungsbedingungen und Tarifbestim-mungen einem Anspruch des Beklagten auf Krankentagegeld nicht zwin-gend entgegenstand und zudem die 374bereinstimmende Anerkennung be-dingungsgem344337er Berufsunf344higkeit auch 374ber den Zeitraum einer be-fristeten Rentenbewilligung hinaus fortgelten sollte. Die Kl344gerin als Ver-sicherer w344re aber verpflichtet gewesen, den Beklagten, der mit der Er-kl344rung auf erhebliche Anspr374che aus dem Versicherungsvertrag ver- 9 - 7 - zichtet habe, 374ber diese rechtlichen und tats344chlichen Ungewissheiten aufzukl344ren; ohne dies sei ihr ein Berufen auf die Vereinbarung nach 247 242 BGB verwehrt. Entscheidend f374r die Beurteilung der wechselseitig geltend ge-machten Anspr374che und Rechte seien daher die vereinbarten Versiche-rungsbedingungen. Die Voraussetzungen des 247 15 lit. b MB/KT seien nicht bereits durch den Bescheid der BfA vom 17. Januar 2005 erf374llt, der keinen medizinischen Befund im Sinne der Bedingung darstelle. Es komme allein darauf an, ob sonst aus einem medizinischen Befund folge, dass der Beklagte ab einem bestimmten Zeitpunkt berufsunf344hig gewe-sen sei; eine r374ckwirkende medizinische Befundung scheide dabei aus. Fr374hestens ab dem Zeitpunkt des Vorliegens eines medizinischen Be-fundes sei die Feststellung von Berufsunf344higkeit m366glich, was nicht ausschlie337e, dass auf seiner Grundlage zu einem sp344teren Zeitpunkt r374ckwirkend auf den Eintritt von Berufsunf344higkeit geschlossen werden k366nne. 10 Diesen Anforderungen gen374ge keine der bei den Akten befindli-chen 344rztlichen Stellungnahmen. Die Nachuntersuchung durch Dr. W. am 6. August 2002 habe nicht ergeben, dass der Beklagte bereits im Zeitpunkt der Untersuchung auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% er-werbsunf344hig gewesen sei. Auch die zu den Akten gereichten Atteste des den Beklagten behandelnden Arztes Dr. S. lie337en die recht-lich erforderliche 344rztliche Prognose einer auf Dauer angelegten mehr als 50%-igen Erwerbsunf344higkeit nicht erkennen. Den Attesten seien Einzelheiten der erhobenen Befunde und ihrer Auswirkungen auf die Er-werbsf344higkeit des Beklagten nicht zu entnehmen, eine 334berpr374fung durch den Versicherten daher nicht einmal ansatzweise m366glich. Auf die 11 - 8 - erstinstanzliche Zeugenaussage von Dr. S. vom 4. September 2008 komme es in diesem Zusammenhang nicht an. Selbst wenn mit ihr der notwendige medizinische Befund f374r eine bedingungsgem344337e Be-rufsunf344higkeit festgestellt werden k366nne, was indessen nach dem Inhalt der Aussage nicht einmal der Fall gewesen sei, w344re er wegen des Aus-schlusses einer r374ckwirkenden Befundung schon aus zeitlichen Gr374nden nicht mehr relevant. Die aus dem im sozialgerichtlichen Prozess, den der Beklagte mit der BfA gef374hrt habe, eingeholten Gutachten Dr. R. vom 30. November 2004 ersichtlichen 344rztlichen Atteste und Stellung-nahmen erf374llten die aufgezeigten rechtlichen Anforderungen ebenfalls nicht. Auch der Gutachter selbst habe letztlich keine dauerhafte, sondern nach seinen im Untersuchungszeitpunkt gewonnenen Erkenntnissen al-lenfalls f374r einen Zeitraum von zwei Jahren feststellbare Einschr344nkung der Leistungsf344higkeit des Beklagten im Erwerbsleben prognostizieren k366nnen. Das gen374ge nicht, um eine bedingungsgem344337 relevante Ein-schr344nkung der Erwerbsf344higkeit "auf nicht absehbare Zeit" anzuneh-men. Die Kl344gerin bestreite ferner ohne Erfolg eine durchgehende voll-st344ndige Arbeitsunf344higkeit des Beklagten. Die Aussage des hierzu ver-nommenen Zeugen Dr. S. werde durch das Gutachten Dr. R. nicht in Zweifel gezogen, sondern zus344tzlich best344tigt. Angesichts des schon vor dem Landgericht erzielten eindeutigen Beweisergebnisses bestehe kein Anlass mehr f374r das von der Kl344gerin beantragte Sachver-st344ndigengutachten, zumal eine Arbeitsunf344higkeit f374r den Zeitraum vom 1. September 2003 bis zum 28. Januar 2005 nicht streitig und damit nicht beweisbed374rftig sei. Die Kl344gerin habe f374r diesen Zeitraum freiwillig ge-leistet. Sie habe ihre Zahlungen in der Vereinbarung vom 1. Oktober 2003, deren Unwirksamkeit sie nicht geltend mache, nur unter den Vor- 12 - 9 - behalt der R374ckforderung bei Bewilligung der beantragten Rente wegen Berufsunf344higkeit gestellt; dieser Anspruch sei indes ausgeschlossen, weil die Kl344gerin insoweit treuwidrig handele. Es bestehe insoweit ein Rechtsgrund f374r ihre Zahlungen; auf eine mangelnde Arbeitsunf344higkeit des Beklagten komme es f374r diesen Zeitraum nicht an. II. Das h344lt rechtlicher Nachpr374fung nicht stand. 13 1. F374r die Rechtsbeziehung zwischen den Parteien kann nicht auf die Vereinbarung vom 1. Oktober 2003 abgestellt werden. 14 a) Mit ihr hat sich der Beklagte wesentlicher Anspr374che aus dem Versicherungsvertrag begeben, soweit es die Leistungspflicht der Kl344ge-rin ab dem 1. September 2003 betraf, denn es war eine R374ckzahlung der Versicherungsleistungen vorgesehen, sollte dem Beklagten eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bewilligt werden. Ein Rentenbezug we-gen Erwerbs- oder Berufsunf344higkeit schlie337t den Anspruch auf Kranken-tagegeld indes nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn er als Beendi-gungsgrund in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung aus-dr374cklich vorgesehen ist (Senatsurteil vom 5. Februar 1997 - IV ZR 67/96 - VersR 1997, 481 unter 2 b). Eine solche Klausel fehlt in den Ver-sicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen der Kl344gerin; an einen Rentenbezug wegen Erwerbs- oder Berufsunf344higkeit werden darin keine rechtlichen Konsequenzen gekn374pft. Darauf und auf die mit der Erkl344-rung vom 1. Oktober 2003 deshalb verbundenen Nachteile h344tte die Kl344-gerin den Beklagten angesichts ihrer 374berlegenen Sach- und Rechts-kenntnis hinweisen m374ssen (Senatsurteile vom 28. Februar 2007 - IV ZR 46/06 - VersR 2007, 777 Tz. 16; vom 7. Februar 2007 - IV ZR 244/03 - 15 - 10 - VersR 2007, 633 Tz. 13 f.). Da dies nicht geschehen ist, kann sie sich nach Treu und Glauben nicht auf eine am 1. Oktober 2003 erfolgte ein-vernehmliche Regelung ihrer Leistungspflicht berufen. Das hat das Beru-fungsgericht jedenfalls im Ausgangspunkt richtig gesehen; die Revision nimmt diese rechtliche Bewertung hin. b) Es ist indes nicht nur der Kl344gerin verwehrt, Vorteile aus einer Vereinbarung zu ziehen, die eine nach dem Inhalt des Versicherungsver-trages bestehende Rechtsposition des Versicherungsnehmers auffallend verschlechtert; auch der Beklagte kann die Kl344gerin nicht darauf verwei-sen, sie m374sse sich gem344337 der Vereinbarung vom 1. Oktober 2003 auf einen Rechtsgrund f374r die von ihr ab dem 1. September 2003 erbrachten Zahlungen festschreiben lassen. 16 Die Kl344gerin hat - f374r den Beklagten erkennbar - die "Freiwilligkeit" der Fortzahlung des Krankentagegeldes hervorgehoben und ihre Leis-tung ausdr374cklich unter den Vorbehalt der R374ckzahlbarkeit bei Bewilli-gung einer Rente wegen voller Erwerbsminderung gestellt; durch die Vereinbarung sollte unter den darin im Einzelnen genannten Vorausset-zungen eine abschlie337ende Kl344rung der Sach- und Rechtslage herbeige-f374hrt werden. Wenn aber die Kl344gerin den Vorbehalt gegen374ber dem Be-klagten nicht geltend machen kann, weil sie ihn unter Ausnutzung ihrer besonderen Sach- und Rechtskenntnis treuwidrig erlangt hat, bedeutet dies - entgegen der Annahme des Berufungsgerichts - nicht, dass sie dem Beklagten das "freiwillig" gew344hrte Krankentagegeld in jedem Fall belassen muss, ohne dass es auf den tats344chlichen Eintritt einer bedin-gungsgem344337en Arbeitsunf344higkeit noch ank344me; es fehlt der Vereinba-rung die daf374r erforderliche abschlie337ende Regelungswirkung. 17 - 11 - 18 c) Vielmehr enthalten weder die Vereinbarung vom 1. Oktober 2003 noch der von der Kl344gerin auch au337erhalb der Vereinbarung einge-nommene Standpunkt, ihre Leistungspflicht habe wegen Eintritts bedin-gungsgem344337er Berufsunf344higkeit geendet, zugleich ein Zugest344ndnis bedingungsgem344337er Arbeitsunf344higkeit. Die Berufsunf344higkeit schlie337t in einer Krankentagegeldversicherung, der die MB/KT zugrunde liegen, die Arbeitsunf344higkeit - als Minus - nicht denknotwendig ein, denn nach den in den Versicherungsvertrag einbezogenen Bedingungen sind Berufsun-f344higkeit und Arbeitsunf344higkeit in ihren Voraussetzungen nicht deckungsgleich. Bedingungsgem344337e Berufsunf344higkeit ist gegeben, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher aus-ge374bten Beruf auf nicht mehr absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsun-f344hig ist. Bedingungsgem344337e Arbeitsunf344higkeit setzt dagegen voraus, dass die berufliche T344tigkeit nach medizinischem Befund vor374bergehend in keiner Weise ausge374bt werden kann, ferner dass sie nicht ausge374bt wird und der Versicherte auch keiner Erwerbst344tigkeit nachgeht. Die zwei letztgenannten Voraussetzungen fehlen bei bedingungsgem344337er Berufs-unf344higkeit. Demnach kann in der Abgrenzung von Berufs- und Arbeits-unf344higkeit im Sinne der MB/KT nicht allein auf das Vergleichspaar "vor374bergehend - auf nicht mehr absehbare Zeit" abgestellt werden (Se-natsurteil vom 12. Dezember 1990 - IV ZR 163/89 - VersR 1991, 451, 452). Schon deshalb verbietet es sich, eine Arbeitsunf344higkeit des Be-klagten jedenfalls f374r den Zeitraum ab dem 1. September 2003 als un-streitig zu behandeln. - 12 - 19 2. Es kommt nach alledem, wie das Berufungsgericht an anderer Stelle zutreffend erkannt hat, auf die in den MB/KT enthaltenen Rege-lungen an, die die Voraussetzungen einer bedingungsgem344337en Arbeits-unf344higkeit einerseits und einer bedingungsgem344337en Berufsunf344higkeit andererseits f374r das Rechtsverh344ltnis der Parteien verbindlich festlegen. a) Bei einer Krankentagegeldversicherung mit Bedingungen, wie sie die MB/KT enthalten, gew344hrt der Versicherer im Versicherungsfall f374r die Dauer einer Arbeitsunf344higkeit ein Krankentagegeld im vertraglich vereinbarten Umfang (247 1 (1) MB/KT). Der Versicherungsfall ist gem344337 247 1 (2) MB/KT die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versi-cherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Ar-beitsunf344higkeit 344rztlich festgestellt wird. Ma337gebliches Kriterium f374r das Vorliegen eines Versicherungsfalles ist danach die zur medizinischen Heilbehandlung hinzutretende und in deren Verlauf 344rztlich festgestellte Arbeitsunf344higkeit, deren Voraussetzungen in 247 1 (3) MB/KT n344her be-stimmt werden. Dabei ist es grunds344tzlich der Versicherungsnehmer, der Eintritt und Fortdauer bedingungsgem344337er Arbeitsunf344higkeit darzulegen und zu beweisen hat, also Eintritt und Fortbestand der Voraussetzungen des 247 1 (3) MB/KT, soweit er vom Versicherer mit dieser Begr374ndung Versicherungsleistungen begehrt (vgl. Senatsurteil vom 3. Mai 2000 - IV ZR 110/99 - VersR 2000, 841 unter II 1). Mit Vorlage einer 344rztlichen Ar-beitsunf344higkeitsbescheinigung nach 247 4 (7) MB/KT allein hat er aller-dings noch nicht bewiesen, dass er bedingungsgem344337 arbeitsunf344hig war; es gen374gt also nicht, dass er - in Erf374llung seiner Anzeigepflicht aus 247 9 (1) i.V. mit 247 4 (7) MB/KT - dem Versicherer Bescheinigungen des ihn behandelnden Arztes vorlegt, in denen das (Fort-)Bestehen von Arbeits-unf344higkeit attestiert worden ist. Zwar setzt der Eintritt des Versiche-rungsfalles unter anderem voraus, dass Arbeitsunf344higkeit w344hrend der 20 - 13 - Heilbehandlung "344rztlich festgestellt" wird; eine Beweisregel, nach der es dem Versicherer verwehrt sein k366nnte, (sp344ter) die inhaltliche Richtigkeit dieses Nachweises zu bestreiten, ergibt sich daraus aber nicht. Vielmehr er366ffnet dem Versicherer erst der vom Versicherungsnehmer vorzule-gende Nachweis die M366glichkeit der Pr374fung, ob der Versicherungsfall eingetreten ist, ohne dass er an diesen gebunden oder auch nur gehal-ten w344re, eine Nachuntersuchung gem344337 247 9 (3) MB/KT zu verlangen (vgl. Senatsurteil vom 3. Mai 2000 aaO unter II 2 a). b) Das bedeutet hier: Es ist Aufgabe des Beklagten, soweit er mit seiner Widerklage Versicherungsleistungen f374r bestimmte Zeitr344ume ver-langt, 374ber die Vorlage von Arbeitsunf344higkeitsbescheinigungen hinaus den Nachweis zu erbringen, dass er f374r die geltend gemachten Zeitr344u-me arbeitsunf344hig i.S. des 247 1 (3) MB/KT war. Das gilt auch, soweit er Zahlungen verlangt, die der H366he nach 374ber die von der Kl344gerin in dem betreffenden Zeitraum erbrachten Versicherungsleistungen hinausgehen. Nur soweit die Kl344gerin bereits geleistete Zahlungen zur374ckfordert, ist es ihre Sache, darzulegen und zu beweisen, dass sie diese ohne Rechts-grund erbracht hat. Das kann sie dadurch erreichen, dass sie den vom Beklagten behaupteten Rechtsgrund einer bedingungsgem344337en Arbeits-unf344higkeit widerlegt. 21 3. Die Feststellungen des Berufungsgerichts zu den Vorausset-zungen und der Dauer der vom Beklagten behaupteten Arbeitsunf344hig-keit sind verfahrensfehlerhaft getroffen. 22 a) Schon das Landgericht h344tte sich nicht darauf beschr344nken d374r-fen, den behandelnden Arzt Dr. S. zur Frage einer Arbeitsunf344-higkeit des Beklagten als Zeugen zu h366ren. Dessen Bekundungen laufen 23 - 14 - auf eine Best344tigung der eigenen, zuvor gestellten 344rztlichen Prognose hinaus, der Beklagte k366nne seine berufliche T344tigkeit nach medizini-schem Befund vor374bergehend in keiner Weise aus374ben. Wird allein diese Aussage der Feststellung, der Beklagte sei arbeitsunf344hig gewesen, zugrunde gelegt, f374hrte dies zu einer Bindung der Kl344gerin als Versiche-rer an die durch den behandelnden Arzt damals gestellte und sp344ter von ihm als Zeuge bekr344ftigten Prognose, die nach den Versicherungsbedin-gungen mit den Arbeitsunf344higkeitsbescheinigungen gerade nicht ein-hergehen soll. Der Kl344gerin darf es - im Rahmen ihres R374ckforderungs-begehrens - nicht verwehrt werden, die Richtigkeit der 344rztlichen Prog-nose 374berpr374fen zu lassen, was regelm344337ig durch ein Sachverst344ndi-gengutachten zu geschehen hat, dessen Einholung die Kl344gerin wieder-holt beantragt hat; 374ber diesen Beweisantrag hat sich das Berufungsge-richt hinweggesetzt. b) Der Senat hat f374r den Versicherungsfall in der Krankenversiche-rung bereits entschieden, dass es f374r die Erstattungsf344higkeit der Kosten einer notwendigen Heilbehandlung auf einen objektiven, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabh344ngigen Ma337stab ankommt. Diese ob-jektive Ankn374pfung bedeutet zugleich, dass f374r die Beurteilung der medi-zinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein die des behandelnden Arz-tes entscheidend ist. Gegenstand der Beurteilung k366nnen vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgem344337 liegt eine medizinisch not-wendige Heilbehandlung jedenfalls dann vor, wenn es nach den objekti-ven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vor-nahme der 344rztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig an-zusehen (Senat in BGHZ 133, 208, 212 f.; Senatsurteil vom 29. Novem- 24 - 15 - ber 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III); das Urteil des be-handelnden Arztes ist deshalb einer 334berpr374fung durch einen neutralen Sachverst344ndigen zu unterziehen. F374r den Anspruch auf Krankentagegeld und den daf374r anzusetzen-den Ma337stab gilt nichts anderes, denn auch hier ist Versicherungsfall nach 247 1 (2) MB/KT eine medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf die 344rztlich festzustellende Arbeitsunf344higkeit hinzutritt. Das Berufungs-gericht h344tte den erforderlichen Sachverst344ndigenbeweis mithin erheben m374ssen. 25 c) Das danach gebotene gerichtliche Sachverst344ndigengutachten konnte nicht durch die 304u337erungen des Sachverst344ndigen Dr. R. in dem vor dem Sozialgericht gef374hrten Prozess ersetzt werden, auf die das Berufungsgericht zwar Bezug nimmt, mit deren Inhalt es sich jedoch f374r die Frage einer bedingungsgem344337en Arbeitsunf344higkeit des Beklag-ten nicht n344her auseinandersetzt. Das Gutachten ist aufgrund einer ge-richtlichen Beweisanordnung erstellt worden, die sich an den Anforde-rungen f374r eine Rente wegen voller Erwerbsminderung nach 247 43 Abs. 2 SGB VI ausrichtet, die nicht mit den Voraussetzungen einer bedingungs-gem344337en Arbeitsunf344higkeit nach den MB/KT 374bereinstimmen. Insbe-sondere stellt die Arbeitsunf344higkeit nach 247 1 (3) MB/KT auf die berufli-che T344tigkeit der versicherten Person ab, w344hrend sich der Anspruch auf eine Rente wegen voller Erwerbsminderung in der Sozialversicherung abstrakt an einer generellen Erwerbsf344higkeit orientiert, die nicht zu ei-nem konkret ausge374bten Beruf in Beziehung steht, sondern die Kennt-nisse und F344higkeiten des Versicherten im gesamten Bereich des Ar-beitslebens zum Ausgangspunkt nimmt (247 43 Abs. 2 Satz 2 SGB VI). Zu- 26 - 16 - dem legt sich das Gutachten Dr. R. f374r die hier entscheidende Frage, ob eine (nur) vor374bergehende Arbeitsunf344higkeit bestand, nicht fest. Stattdessen f374hrt der Sachverst344ndige aus, die beim Beklagten vor-liegenden St366rungen brauchten "nicht dauernder Natur zu sein"; die de-pressiven Phasen einer endogenen Depression verliefen schicksalhaft, ihre Beendigung sei zeitlich nicht voraussehbar. Schlie337lich hat sich das Berufungsgericht nicht damit befasst, dass die Aussage des Sachver-st344ndigen Dr. R , es habe beim Beklagten eine Arbeitsunf344hig-keit - im Sinne des Sozialrechts - im Januar 2003 "und vier Monate zu-vor", d.h. im September 2002, vorgelegen, nicht in Einklang zu bringen ist mit dem zeitnah zum Monat September 2002 erstellten Gutachten Dr. W. vom 9. August 2002, demzufolge die Arbeitsunf344higkeit des Beklagten nach 247 1 (3) MB/KT "ab sofort" als beendet zu betrachten war. d) Hat aber eine Partei ein medizinisches Gutachten vorgelegt, das im Gegensatz zu den Erkenntnissen eines anderen Sachverst344ndigen steht, so ist vom Tatrichter besondere Sorgfalt gefordert. Er darf in die-sem Fall den Streit der - privaten oder gerichtlichen - Sachverst344ndigen nicht dadurch entscheiden, dass er ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begr374ndung einem von ihnen den Vorzug gibt. Viel-mehr muss er Einw344nde, die sich aus einem privaten Gutachten gegen ein anderes Gutachten ergeben, ernst nehmen; er muss ihnen nachge-hen und den Sachverhalt weiter aufkl344ren (vgl. Senatsbeschluss vom 18. Mai 2009 - IV ZR 57/08 - VersR 2009, 975 Tz. 7; Senatsurteile vom 24. September 2008 - IV ZR 250/06 - VersR 2008, 1676 Tz. 11; vom 22. September 2004 - IV ZR 200/03 - VersR 2005, 676 unter II 2 b aa). 27 e) Dies hat das Berufungsgericht vers344umt. Es ist seiner tatrichter-lichen Pflicht zur 334berpr374fung des Urteils der Vorinstanz nicht ausrei- 28 - 17 - chend nachgekommen; es hat dadurch verkannt, dass konkrete Zweifel an der Richtigkeit und Vollst344ndigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen der Vorinstanz begr374ndet waren. In einem solchen Fall sind erneute Feststellungen des Berufungsgerichts i.S. von 247 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO zwingend geboten (vgl. Senatsurteil vom 13. Mai 2009 - IV ZR 211/05 - VersR 2009, 1213 Tz. 15 m.w.N.). Das Berufungsgericht h344tte deshalb unter Verwertung des gesamten Prozessstoffes auch der ersten Instanz neue Feststellungen treffen und den Vortrag und die Beweisan-tr344ge der Kl344gerin vollst344ndig zur Kenntnis nehmen und prozessord-nungsgem344337 bescheiden m374ssen. 4. Auch die Voraussetzungen einer von der Kl344gerin behaupteten Berufsunf344higkeit des Beklagten hat das Berufungsgericht rechtsfehler-haft verneint. Der Vortrag der Kl344gerin, ihre Leistungspflicht habe gem344337 247 15 lit. b MB/KT (sp344testens) zu den angegebenen Zeitpunkten geen-det, kann zum einen Grundlage f374r einen Anspruch auf R374ckgew344hr er-brachter Leistungen sein (vgl. Senatsurteil vom 26. Februar 1992 - IV ZR 339/90 - VersR 1992, 479 unter II 4 c). Zum anderen kann die Kl344gerin damit ihrer Darlegungs- und Beweislast f374r den Antrag auf Feststellung gen374gen, es habe ab dem 1. August 2007, hilfsweise ab dem 18. April 2008, weiter hilfsweise ab dem 1. Juni 2008 wegen Berufsunf344higkeit ein Anspruch des Beklagten auf Versicherungsleistungen nicht mehr bestan-den. 29 a) Nach 247 15 lit. b Satz 2 MB/KT liegt Berufsunf344higkeit vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausge374b-ten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunf344hig ist. Es geht nach dieser Begriffsbestimmung um einen Zustand (Erwerbsunf344-higkeit), dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht f374r nicht absehbare 30 - 18 - Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise nicht auch als endg374l-tig oder unver344nderlich beurteilt werden kann. Denn es l344sst sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem sp344teren Zeitpunkt nicht selten weder zuverl344ssig voraussagen noch ausschlie337en (Senatsurteil vom 26. Februar 1992 aaO unter II 4 b). Die erforderliche Prognose kann nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden; sie ist abh344n-gig von individuellen Umst344nden, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausge374bten T344tigkeit. Ein bestimmter Zeitraum, f374r den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze - etwa von drei Jahren (so OLG Hamm VersR 1997, 1087; OLG K366ln VersR 1995, 284; OLG Koblenz r+s 1993, 473) - f374r die Beurteilung einer Er-werbsunf344higkeit "auf nicht absehbare Zeit" l344sst sich dem klaren und eindeutigen Wortlaut der Versicherungsbedingungen nicht entnehmen; sie ist daher der Prognose auch nicht zugrunde zu legen (zutreffend Wil-mes in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl. 247 15 MB/KT Rdn. 27 f.; Pr366lss in Pr366lss/Martin, VVG 27. Aufl. 247 15 MB/KT 94 Rdn. 25; Ahlburg in Handbuch des Fachanwalts, Versicherungsrecht 3. Aufl. S. 1188 Rdn. 225). b) Die Prognose ist - gegebenenfalls r374ckschauend - f374r den Zeit-punkt zu stellen, f374r den der Versicherer das Ende seiner Leistungs-pflicht behauptet; f374r die sachverst344ndige Beurteilung bedingungsgem344-337er Berufsunf344higkeit sind die "medizinischen Befunde" - d.h. alle 344rztli-chen Berichte und sonstigen Untersuchungsergebnisse - heranzuziehen und auszuwerten, die der darlegungs- und beweisbelastete Versicherer f374r die ma337geblichen Zeitpunkte vorlegen kann. Dabei ist es gleich, wann und zu welchem Zweck die medizinischen Befunde erhoben wur-den; auch m374ssen sie keine - ausdr374ckliche oder wenigstens stillschwei- 31 - 19 - gende - 344rztliche Feststellung der Berufsunf344higkeit enthalten (zutreffend Schubach in M374nchener Anwaltshandbuch, Versicherungsrecht 2. Aufl. 247 23 Rdn. 362). Nur eine derartige Sichtweise entspricht dem auch insoweit klaren und eindeutigen Wortlaut des 247 15 lit. b MB/KT, der aus der ma337gebli-chen Sicht eines verst344ndigen Versicherungsnehmers nicht anders auf-gefasst werden kann; f374r die Unklarheitenregel des 247 305c Abs. 2 BGB ist deshalb kein Raum. F374r den medizinischen Befund nach 247 15 lit. b MB/KT, auf dessen Grundlage die Prognose einer Erwerbsunf344higkeit "auf nicht absehbare Zeit" erfolgt, k366nnen keine strengeren Anforderun-gen gelten, als f374r den medizinischen Befund i.S. von 247 1 (3) MB/KT, da sich die Prognose "vor374bergehend" und die Prognose "auf nicht abseh-bare Zeit" spiegelbildlich zueinander verhalten. Zudem ist in 247 15 lit. b MB/KT - anders als in 247 1 (2) MB/KT f374r die Arbeitsunf344higkeit - eine zu-s344tzliche "344rztliche Feststellung" der Berufsunf344higkeit nicht vorgesehen. Die 344rztliche Feststellung der Arbeitsunf344higkeit dient - was sich dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer wiederum ohne weiteres er-schlie337t - einem bestimmten Zweck: Sie ist Voraussetzung f374r die Ar-beitsunf344higkeitsbescheinigung nach 247 4 (7) MB/KT, die der Versiche-rungsnehmer dem Versicherer nach 247 9 (1) MB/KT vorzulegen hat, nicht zuletzt um die F344lligkeit der Versicherungsleistung nach 247 6 (1) MB/KT herbeizuf374hren; eine vergleichbare Konstellation findet sich f374r die den Leistungsbezug beendende bedingungsgem344337e Berufsunf344higkeit hin-gegen nicht (anders Tschersich in Beckmann/Matusche-Beckmann, Ver-sicherungsrechts-Handbuch 2. Aufl. 247 45 Rdn. 44 f). 32 c) Daneben gibt das Merkmal "nach medizinischem Befund" auch hier den Ma337stab vor, nach dem eine bedingungsgem344337e Berufsunf344hig- 33 - 20 - keit beurteilt werden soll, d.h. objektiv durch Einholung eines neutralen (gerichtlichen) Sachverst344ndigengutachtens unter Beiziehung aller ver-f374gbaren medizinischen Unterlagen (Wilmes aaO Rdn. 27; Pr366lss aaO Rdn. 26). Der weitere Krankheitsverlauf, wie er sich f374r die Zeit nach dem behaupteten Ende der Leistungspflicht des Versicherers ergibt, kann grunds344tzlich keine Ber374cksichtigung finden, da es dem Wesen ei-ner - r374ckschauend auf ihre Richtigkeit 374berpr374ften - Prognoseentschei-dung widerspr344che, die Entwicklung nach dem entscheidenden Stichtag und damit einen sp344teren Erkenntnisstand in die Bewertung einzubezie-hen; der weitere Krankheitsverlauf kann deshalb auch nicht - wie dies zum Teil angenommen wird (vgl. OLG Zweibr374cken VersR 1991, 292 f.; Pr366lss aaO m.w.N.) - als Indiz f374r die Richtigkeit oder Unrichtigkeit der zum ma337geblichen Zeitpunkt gestellten Prognose herangezogen werden. - 21 - 34 d) Das Berufungsgericht hat bislang davon abgesehen, einen ge-richtlichen Sachverst344ndigen unter Beachtung der sich aus 247 15 lit. b MB/KT ergebenden Vorgaben zur Kl344rung der Frage zu beauftragen, ob bei dem Beklagten zu den von der Kl344gerin behaupteten Zeitpunkten ei-ne bedingungsgem344337e Berufsunf344higkeit gegeben war. Das wird nach-zuholen sein. Wendt Dr. Kessal-Wulf Felsch Dr. Karczewski Lehmann Vorinstanzen: LG Krefeld, Entscheidung vom 23.10.2008 - 5 O 512/05 - OLG D374sseldorf, Entscheidung vom 25.06.2009 - I-4 U 215/08 -
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