BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 181/14 Verkündet am: 24. Juni 2015 Schick Justizangestellte als Urkundsbeamt in der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: n ein BGHR: ja Tarifbedingungen zur Krankheitskostenversicherung (hier MB/KK 2009; Tarif AS 100 B Nr. 2.4) Sehen Tarifbedingungen zur privaten Krankheitskostenversicherung vor, dass Lei s- tungen für "Hilfsmittel gleicher Art" (nur) einmal innerhalb von drei Ja hren ersta t- tungsfähig sind, ist damit der konkrete Verwendungszweck des Hilfsmittels, insb e- sondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint. BGH, Urteil vom 24. Juni 2015 - IV ZR 181/14 - OLG Stuttgart LG Stuttgart - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richter in Mayen , die Richter Felsch , Lehmann, die Richterin Dr. Brockmöller und den Richter Dr. Schoppmeyer auf die mündliche Verhandlung vom 24. Juni 2015 für Recht erkannt: Auf d ie Revision des Beklagte n wird das Urteil des 7. Zivilsenats des Oberl andesgerichts Stuttgart vom 28. April 2014 aufgehoben und die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht z u- rückverwiesen. Von Rechts wege n Tatbestand: Der Kläger, dessen linkes Bein im Jahre 2011 am Oberschenkel amputiert wurde, verlangt von seinem privaten Krankheitskostenvers i- cherer, einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, die Erstattung Dem V ersicherungsvertrag liegen die " Allgemeinen Versicherung s- bedingungen für die Krankheitskosten - und Krankheitstagegeldversich e- rung" des Beklagten zugrunde, welche im Teil I die M usterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009), im Teil II davon abweichende Vertragsbedingungen des Beklagten sowie 1 2 - 3 - im Teil III (Tarif AS 100) Tarifbedingungen für ambulante Behandlung umfassen. Unter B (Leistungen des V ersicherers) Nr. 1.4 (Hilfsmittel) sieht der Tari f AS 100 die Erstattung von 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich eine r - mittel bei Männern, Frauen und Jugendlichen vor. Weiter heißt es unter Nr. 2.4: Hilfsmittel Erstattungsfähig sind Kosten für technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder au s- gleichen solle n. Das sind: Sehhilfen, Arm - Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art sind einmal inne r- halb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig. Der Kläger ist mit einer Kniegelenksprothese im Anschaffungswert von c irca der - gespeist von einem Akku - elektron i- sche Bauteile ( Sensoren und Mi c roprozessoren ) den durch elektrischen Antrieb unterstützten Bewegungsablauf steuern. Er meint, diese Proth e- se eigne sich nicht für den Einsatz in Situationen, in denen sie wie etwa beim Duschen, im Schwi mmbad oder am Strand der Gefahr von Sprit z- wasser ausgesetzt sei . Deshalb habe er im Dezember 2012 nach unstreitiger ärztlicher Verordnung eine Badeprothese zum Pr e i se von müsse. Der Beklagte meint, der Kläger sei mit seiner, hochwertigen Hauptprothese im medizinisch notwendigen Maße versorgt, die Badepr o- these stelle eine Überversorgung dar, für die d er Versicherer nach § 5 (2) MB/KK nicht aufkommen müsse, zumal der Kläg er mit der Anscha f- fung der Ba d eprothese auch seine Schadenminderungspflicht verletzt 3 4 - 4 - habe. Die Hauptprothese lasse sich mittels eines so genannten Skin - schützen. Im Übrigen schulde der V ersicherer die Kostenerstattung für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb dreier Kalenderjahre. Das Landgericht hat der Klage stattgegeben, das Oberlandesg e- richt die Berufung des Beklagten zurückgewiesen. Mit der Revision e r- strebt der Beklagte weiterhin die Klageabweisung. Entscheidungsgründe: Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und Z u- rückverweisung der Sache an das Berufungsgericht . I. Dieses sieht in der vom Kläger erworbenen Badeprothese eine grundsätzlich ers tattungsfähige Beinprothese im Sinne des in B Nr. 2.4 Abs. 2 des Tarifs AS 100 a ufgestellten Hilfsmittelkataloge s, der nicht zwischen Badeprothesen und spritzwasserungeeigneten Prothesen u n- terscheide . D ie medizinische Notwendigkeit der Versorgung des Kläge rs mit der Badeprothese ergebe sich zwar nicht bereits aus dem bloßen Umstand einer ärztlichen Verordnung ; sie folge aber daraus, dass er zur Wiederherstellung seiner Mobilität darauf angewiesen sei. Für diesen Ausgleich eigne sich die Hauptprothese des Kl ägers in spritzwasserg e- fährdeter Umgebung (etwa beim Duschen oder im Schwimmbad) nicht. Es sei im Übrigen weder dem Kläger noch der Versichertengemeinschaft zuzumuten, die teure Haupt p rothese der Gefahr auszusetzen, dass ein zu ihrem Schutz verwendeter Ski n - Überzug reiße, elektronische Bauteile 5 6 7 - 5 - Schaden nähmen und hohe Reparatur - oder Ersatzbeschaffungskosten entstünden. Bei einem derart teuren Hilfsmittel müssten Spritzwasse r- schäden stattdessen zuverlässig ausgeschlossen werden. Das sei nur bei Benutzung de r Haupt p rothese in nicht spritzwassergefährdeter U m- gebung gewährleistet. Der Kläger verstoße auch nicht gegen seine Schaden minderung s- pflicht aus § 194 Abs. 1 Satz 1 und § 82 VVG. Der Skin - Überzug könne insoweit nicht als gleichwertiges, kostengünstige res Hilfsmittel anges e- hen werden. Der Beklagte könne sich auch nicht auf die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art aus B Nr. 2.4 Abs. 4 des Tarifs AS 100 ber u- fen. Die Auslegung der Klausel aus der Sicht eines d urchschnittlichen Versicherun gsnehmers ergebe, dass deren Voraussetzung einer Gleic h- artigkeit zwischen Haupt - und Badeprothese nicht erfüllt sei. Abzustellen sei auf die jeweilige Funktion des Hilfsmittels, die hier für beide Proth e- sen unterschiedlich sei. Die Badeprothese solle dem K läger die Teilhabe in Lebensbereichen ermöglichen, in denen sich die Hauptprothese ger a- de als ungeeignet erweise. Wollte man dies anders sehen, verstieße die Klausel B Nr. 2.4 Abs. 4 des Tarifs AS 100 gegen zwingendes Recht. Der Versicherung s- vertrag d iene der Erfüllung der Versicherungspflicht des Klägers aus § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG, weshalb private Krankenversicherer aufsicht s- rechtlich verpflichtet seien, einen Basistarif anzubieten, der dem Vers i- cherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sei. Zum Anspruch der dortigen Versicherten auf Hilfsmittelversorgung na ch § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V habe das Bundessozialgericht (Urteil 8 9 10 - 6 - vom 25. Juni 2009 B3 KR 19/08 R, veröffentlicht in juris) entschieden, dass Kosten einer Badeprothese zu sätzlich zu denen einer spritzwasse r- ungeeigneten Prothese vom Versicherer übernommen werden müssten, wenn die Badeprothese Nachteile der Alltagsprothese im Nassbereich ausgleiche. Dahinter dürfe die substitutive private Krankenversicherung nicht zurücksteh en, da sie anderenfalls dem gesetzlichen Krankenvers i- cherungsschutz nicht vergleichbar wäre. II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Mit der gegebenen Begründung hätte das Berufungsgericht der Klage nicht stattgeben dürfen. 1. D ie Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit eine r Beinprothese ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 (2) MB/KK 2009 (zum Begriff der medizinischen Notwendigkeit vgl. nur S e- natsurteil vom 10. Juli 1996 IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208, unte r II 1, 2 und 3a [juris Rn. 11, 12, 16]) ; auch die vom Kläger beschaffte Badepr o- these ist eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des in B Nr. 2.4 Abs. 2 des Tarifs AS 100 aufgestellten Hilfsmittelkataloges. Zutreffend nimmt das Berufung sgericht an, dass sich die Haupt p rothese des Klägers infolge ihrer anspruchsvollen, spritzwasserempfindlichen Technik und ihres mangelnden Schutzes vor Spritzwasser zunächst nicht dafür eignet, den gebotenen Mobilitätsa usgleich in denjenigen Lebenss i- tuatio nen zu gewährleisten, in denen sie der Kläger, etwa beim Duschen oder im Schwimmbad auf dem Weg zum Schwimmbecken , der Gefahr aussetzt, mit Wasser in Berührung zu kommen. Dem Berufungsgericht ist auch darin zuzustimmen, dass das Ziel, dem Kläger die Teilha be an den 11 12 13 - 7 - genannten Lebensbereichen zu ermöglichen, vom Leistungsversprechen des Versicherers gedeckt ist. 2 . Allerdings bestimmt § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009, dass der Vers i- cherer seine Leistung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Lei s- tungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt. D a- zu hat der Senat mit Urteil vom 22. April 2015 (IV ZR 419/13 , r+s 2015, 297 Rn. 11 ff. , zur Veröffentlichung vorgesehen) entschieden, da ss von der genannten Leistungseinschränkung auch Hilfsmittel erfasst werden. a) Der Beklagte hat unter Berufung auf § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 geltend gemacht, die vom Kläger erstrebte Mobilität in Bereichen, bei denen eine Spritzwassergefahr bestehe, lasse sich dadurch erreichen, dass er seine Haupt p rothese mittels eines Neoprenstrumpfes (eines s o- g enannten Skin - Überzuges) könne. Zur Erläuterung hat sich der Beklagte auf eine zur Akte gereichte Broschüre des Herste llers solcher Prothesenschutz - Strümpfe bezogen. b) Die Auffassung des Berufungsgerichts, die ser Schutz komme schon deshalb nicht in Betracht, weil er Wasserschäden nicht zuverlä s- sig ausschließe, vielmehr die Gefahr bestehe, dass d er Überzug reiße und dann unzumutbar hohe Schäden an der Hauptprothese des Klägers drohten, entbehrt einer tragfähigen Tatsachengrundlage, weil das Ber u- fungsgericht ermessensfehlerhaft davon abgesehen hat, entweder g e- mäß § 144 ZPO sachverständige Hilfe zur Beurteilung der gena nnten Gefahr in Anspruch zu nehmen oder d en Beklagte n auf die Klärungsb e- dürftigkeit dieser Frage hinzuweisen (vgl. dazu BGH, Urte i le vom 5. Juli 14 15 16 - 8 - 1990 I ZR 164/88, NJW 1991, 493 unter III 2; vom 16. Oktober 1986 III ZR 121/85, NJW 1987, 591 unter III 2) . Wenngleich dem Berufungsgericht zuzugeben ist, dass bei der Prüfung, ob die Anschaffung einer Badeprothese eine Übermaßverso r- gung im Sinne von § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 darstellt, auch die and e- renfalls drohenden Kostenrisiken gegen den Anschaffungs preis abzuw ä- gen sind, durfte es nicht ohne w eiteres davon ausgehen, ein Neopren - strumpf könne die Haupt p rothese des Klägers nicht zuverlässig vor Wa s- ser schüt zen . D er insoweit darlegungs - und beweisbelastete Beklagte hatte sich für seine Behauptung, die Ha uptprothese lasse sich auch a n- derweitig und preiswerter schützen, lediglich auf eine Produktinformation des Herstellers von Neoprenstrümpfen gestützt. Das Berufungsgericht ist dem mit der Erwägung entgegengetreten, solche Überzüge könnten re i- ßen und dann u nverhältnismäßig hohe Schäden verursachen. Wie groß diese Gefahr ist, durfte es aber , da seine Ausführungen eigene Sac h- kunde im Umgang mit orthopädischen Hilfsmitteln nicht erkennen lassen, nicht entscheiden , ohne entweder sein von § 144 ZPO eröffnetes Erm e s- sen dahingehend aus zu üben, dass es von Amts wegen einen Sachve r- ständigen für Orthopädietechnik mit der Klärung der vorgenannten Frage beauftragte, oder aber de n Beklagte n gem äß § 139 ZPO auf die Kl ä- rungsbedürftigkeit hin zu weisen, um ih m so Gelegenheit zu geben, die Einholung des Sachverständigengutachtens förmlich zu beantragen . Gegebenenfalls wäre auch zu klären, ob ein Neopren ü berzug in der Lage ist, im Bereich des Oberschenkels so dicht abzuschließen, dass sich das Einsickern von Duschwasser entl ang der Haut selbst unter B e- rücksichtigung aller denkbaren Bewegungen des Benutzers zuverlässig ausschließen lässt. Erst wenn feststeht, wie hoch die Gefahr eines Ve r- 17 18 - 9 - sagens des Nässeschutzes zu veranschlagen ist, lässt sich abwägen, ob die Anschaffungskost en für die Badeprothese dazu in einem Missve r- hältnis stehen oder angemessen im Sinne von § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009 erscheinen. I II. Für die neue Berufungsverhandlung weist der Senat auf Fo l- gendes hin: 1. Die Erstattungspflicht des Beklagten für die Anschaffungskosten der Badeprothese scheitert nicht daran, dass n a ch B Nr. 2.4 des Tarifs AS 100 Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art lediglich einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind . Zu Recht hat das Ber u- fungsgericht diese K lausel dahin ausgelegt, dass s ie der Kostenersta t- tung für die Badeprothese nicht entgegensteht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnismöglichkeiten es bei der Auslegung der genannten Tarifklausel ankommt, wird die Formulierung " H ilfsmittel gleicher Art " nicht dahin verstehen, dass damit die bloße Ei n- ordnung in die Begriffe des voranstehenden Hilfsmittelkatalog e s ang e- sprochen wäre mit der Folge, dass binnen drei Jahren lediglich Anspruch auf Kostenerstattung für eine Bein - oder Arm prothese, ein Hörgerät usw. bestünde. Stattdessen wird er annehmen , dass mit " gleicher Art " der konkrete Verwendungszweck des betreffenden Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint ist, so dass die Klausel im Ergebni s lediglich auf eine Begrenzung so genannter Zwei t- versorgung oder auf Ersatzbeschaffung zielt. Gelangt das Berufungsgericht in der neuen Verhandlung zu dem Ergebnis, die Haupt p rothese des Klägers lasse sich nicht ausreichend 19 20 21 - 10 - vor Spritzwasser schützen und ermögliche deshalb keine Verwendung in Bereichen mit Wasserkontamination, so diente die Badeprothese gerade dem Zweck, dort eingesetzt zu werden, wo sich die Hauptprothese als u ngeeignet erwiese, die Mobilität des Klägers zu gewährleisten. Sie wäre dann verglichen mit der Hauptprothese kein Hilfsmittel gleicher Art und unterfiele damit nicht der Dreijahresbegrenzung aus B Nr. 2.4 des Tarifs AS 100. 2. Der Senat teilt nic ht die vom Berufungsgericht bislang lediglich hilfsweise angestellte Erwägung, die Tarifbedingungen in der privaten Krank heitskostenversicherung müssten sich wegen der Versicherung s- pflicht aus § 193 Abs. 3 VVG und der Substitutionsfunktion der privaten Kra nkenversicherung in der Weise an den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung messen lassen, dass sie deren Leistungsumfang nicht unterschreiten dürften. Der Senat hat in der Vergangenheit vie l- mehr wiederholt ausgesprochen, dass schon wegen der Stru kturunte r- schiede beider Systeme Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten könnten, in gleicher Weise versichert zu sein wie Mitgli e- der der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. nur Senatsurteil vom 18. Februar 2009 IV ZR 11/07, r+s 2 009, 246 Rn. 16 m.w.N.) . Anders als das Berufungsgericht meint, kann demzufolge jedenfalls für Kran k- heitskostenversicherungen, die - wie hier - nicht zu einem Basistarif a b- geschlossen sind, den Vorschriften des Sozialgesetzbuches V, hier in s- besondere § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, kein das Leistungsversprechen des privaten Krankenversicherers bestimmendes gesetzliches Leitbild entnommen werden. 22 - 11 - 3. Zu der in B 1.4 des Tarifs AS 100 vereinbarten Selbstbeteiligung Jugendliche verhält sich das Berufungsurteil nicht. Mayen Felsch Lehmann Dr. Brockmöller Dr. Schoppmeyer Vorinstanzen: LG Stuttgart, Entscheidung vom 09.10.2013 - 18 O 217/13 - OLG Stuttgart, Entscheidung vom 28.04.2014 - 7 U 224/13 - 23
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