BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 187/07 Verk374ndet am: 15. September 2010 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja AVB Private Krankenversicherung (hier 247 1 (2) MB/KK) Im Streit um die Erstattungsf344higkeit von Kosten f374r reproduktionsmedizinische Behandlungen (hier Inseminationsbehandlungen, In-vitro-Fertilisationen mit intracytoplasmatischen Spermien-Injektionen) gen374gt der Versicherungsneh-mer einer privaten Krankheitskostenversicherung der ihn treffenden Darle-gungs- und Beweislast f374r das Vorliegen einer bedingungsgem344337en Krankheit, wenn er nachweist, dass bei ihm eine Spermienanomalie vorliegt, die seine F344higkeit, ein Kind zu zeugen, beeintr344chtigt. BGH, Urteil vom 15. September 2010 - IV ZR 187/07 - OLG M374nchen LG M374nchen I - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, den Richter Wendt, die Richterin Dr. Kessal-Wulf, die Richter Felsch und Lehmann auf die m374ndliche Verhandlung vom 15. September 2010 f374r Recht erkannt: Auf die Revision des Kl344gers wird das Urteil des 25. Zi-vilsenats des Oberlandesgerichts M374nchen vom 26. Ju-ni 2007 aufgehoben. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil der 26. Zi-vilkammer des Landgerichts M374nchen I vom 21. Sep-tember 2006 wird zur374ckgewiesen. Die Beklagte tr344gt die Kosten der Rechtsmittelverfah-ren. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kl344ger verlangt die Erstattung von Kosten f374r reproduktions-medizinische Behandlungen. Er h344lt bei der Beklagten eine private Kran-kenversicherung, welcher Allgemeine Versicherungsbedingungen zu-grunde liegen, die hinsichtlich der Beschreibung des Versicherungsfalles mit den Musterbedingungen f374r die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) 374bereinstimmen. 247 1 (2) der Bedingungen bestimmt einleitend: 1 - 3 - "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe-handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heil-behandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbed374rftigkeit nicht mehr besteht. 205" Der vom Kl344ger gew344hlte Tarif sieht die Erstattung f374r notwendige ambulante und station344re Behandlungskosten zu 100% vor. 2 Der am 18. August 1959 geborene Kl344ger ist verheiratet. Seine Ehefrau ist am 13. November 1970 geboren und anderweitig privat kran-kenversichert. Das Ehepaar w374nscht sich ein Kind. Im Fr374hjahr 2004 wurde die Ehefrau des Kl344gers spontan, d.h. ohne medizinische Unter-st374tzung, schwanger, erlitt jedoch nach kurzer Zeit eine Fehlgeburt. 3 In der Folgezeit nahmen die Eheleute medizinische Hilfe in An-spruch, um eine erneute Schwangerschaft herbeizuf374hren. Von Septem-ber 2004 bis M344rz 2005 wurden zun344chst sechs Inseminationsbehand-lungen durchgef374hrt, sodann von April 2005 bis April 2006 insgesamt f374nf Therapiezyklen jeweils bestehend aus einer In-vitro-Fertilisation (IVF) in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermien-Injektion (ICSI). Im Dezember 2005 kam es zu einer erneuten Schwangerschaft, auch sie endete aber vorzeitig im Januar 2006. 4 Die Beklagte hat eine Erstattung der Kosten f374r die vorgenannten Behandlungen ganz 374berwiegend abgelehnt und lediglich die Kosten er-stattet, die f374r die Spermienaufbereitung vor den Inseminationsbehand-lungen angefallen sind. Sie bestreitet eine behandlungsbed374rftige Er-krankung des Kl344gers, welche allein durch die von ihm vorgelegten Er-gebnisse mehrerer Spermienuntersuchungen nicht ausreichend belegt 5 - 4 - sei. Es sei auch nicht hinreichend gekl344rt, inwieweit Fertilit344tsst366rungen bei der Ehefrau des Kl344gers vorl344gen. Das Landgericht hat der Klage stattgegeben, das Oberlandesge-richt hat sie auf die Berufung der Beklagten abgewiesen. Mit der Revisi-on erstrebt der Kl344ger die Wiederherstellung des landgerichtlichen Ur-teils. 6 Entscheidungsgr374nde: Das Rechtsmittel hat Erfolg. 7 I. Das Berufungsgericht hat angenommen, fehlende Fortpflan-zungsf344higkeit werde bei Ehepartnern nur dann als bedingungsgem344337e Krankheit angesehen, wenn sie auf einer biologischen Beeintr344chtigung von K366rperfunktionen beruhe. Der Kl344ger habe den ihm obliegenden Be-weis daf374r, dass solche St366rungen bei ihm vorl344gen, nicht erbracht. Vielmehr habe der gerichtlich bestellte Sachverst344ndige in seinem Zu-satzgutachten ausgef374hrt, den Unterlagen sei 374ber organisch/k366rperlich bedingte Gesundheitseinschr344nkungen beim Kl344ger, die "eindeutig fertili-t344tsrelevant w344ren" nichts zu entnehmen. Der Sachverst344ndige habe im 334brigen die Anfang 2004 eingetretene spontane Schwangerschaft der Ehefrau des Kl344gers als Beleg daf374r angesehen, dass die Eheleute je-denfalls seinerzeit noch nicht steril gewesen seien. Es sei m366glich, dass sich bei der Ehefrau des Kl344gers durch die nachfolgende Fehlgeburt fer-tilit344tsrelevante Komplikationen ergeben h344tten. Soweit beim Kl344ger eini-ge Ejakulatsanalysen nicht im Normbereich gelegen h344tten, lasse das 8 - 5 - nicht auf eine organische Erkrankung schlie337en. Denn der Sachverst344n-dige habe eine hohe Varianz der ma337geblichen Parameter als bekanntes Ph344nomen bezeichnet, f374r das es zahlreiche m366gliche Ursachen, etwa Stress, jahreszeitliche Einfl374sse, Alkohol- oder Nikotinmissbrauch, Aspi-rineinnahme, geben k366nne. Ein Versicherungsfall setze zwar nicht die Kenntnis von den Krankheitsursachen voraus, hier fehle es aber schon am Nachweis einer Krankheit. II. Das h344lt rechtlicher Nachpr374fung nicht stand. Dabei kann offen bleiben, ob das Protokollurteil des Berufungsgerichts den Anforderungen der 247247 540 Abs. 1, 313 und 315 Abs. 1 ZPO entspricht (vgl. dazu BGHZ 158, 37, 40 f.; BGH, Urteil vom 11. Juli 2007 - XII ZR 164/03 - NJW-RR 2007, 1567 Tz. 8 ff.). Es ist jedenfalls deshalb aufzuheben, weil das Be-rufungsgericht den Begriff der Krankheit i.S. von 247 1 (2) MB/KK und die Anforderungen an deren Nachweis grundlegend verkannt hat. 9 Versicherungsfall in der hier in Rede stehenden Krankenversiche-rung ist gem344337 247 1 (2) Satz 1 der Versicherungsbedingungen die medizi-nisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Was den Versicherungsfall ausmacht, wird zum einen durch die Bezeichnung eines die Behandlung ausl366senden Ereignisses oder Zustandes (Krankheit oder Unfallfolgen) ausgef374llt, zum anderen dadurch festgelegt, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handeln muss ( BGHZ 164, 122, 124 f.; 158, 166 , 170 ). 10 1. Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach 344rztli-chem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger K366rper- oder Geistes- 11 - 6 - zustand. Dazu z344hlt auch eine auf k366rperlichen Ursachen beruhende Un-f344higkeit, auf nat374rlichem Wege Kinder zu zeugen (BGHZ aaO). Eine solche Krankheit liegt beim Kl344ger vor. a) Wie der gerichtlich bestellte Sachverst344ndige in seinem Gutach-ten vom 14. Januar 2006 im Einzelnen dargelegt hat, waren - beginnend im M344rz 2004 - wiederholt Sperma-Analysen erfolgt. Die f374r die Fertilit344t ma337gebenden Parameter sind dabei die Spermatozoenzahl (gemessen in Millionen/ml; geforderter Minimalwert = 10 Millionen/ml), die lineare Progressivmotilit344t der Spermien (Beweglichkeit, ausgedr374ckt in Prozent der nach einer WHO-Klassifizierung zugrunde gelegten Geradeausbewe-gung von > 25 m/sec; geforderte Mindestrate = 25%), schlie337lich die Morphologie, beschrieben durch den Anteil der normal geformten Sper-matozoen (geforderter Minimalwert = 15%) einerseits und den Anteil von Spermatozoen mit einer ausgepr344gten St366rung des Erscheinungsbildes (Nadelkopfform der Samenf344den, sog. Pinhead-Anteil) andererseits. 12 Die erste Analyse vom 12. M344rz 2004 hatte bei ansonsten im Normbereich liegenden Werten eine auff344llig geringe Anzahl normal ge-formter Spermatozoen (2%) ergeben, weshalb der Sachverst344ndige dem Kl344ger insoweit eine Teratozoospermie attestiert hat. Die zweite Unter-suchung vom 28. Juni 2004 hatte eine gesunkene Progressivmotilit344t von lediglich 15 % und eine weiterhin zu geringe Anzahl normal geformter Spermatozoen (8%) aufgezeigt. Sechs weitere, in der Folgezeit bis M344rz 2005 genommene Proben hatten zwar starke Schwankungsbreiten der Parameter gezeigt, eine normale Morphologie der Spermatozoen war nur einmal im November 2004 erreicht worden, zugleich hatte diese Probe jedoch eine deutliche Reduktion von Konzentration und Beweglichkeit der Spermien aufgewiesen, so dass der Sachverst344ndige insoweit von 13 - 7 - einer Oligoasthenozoospermie gesprochen hat. Die geforderte Beweg-lichkeit der Spermien war in vier Analysen deutlich unterschritten wor-den. Auch die Spermatozoenkonzentration hatte bei zwei Untersuchun-gen unterhalb der Norm von mindestens 10 Millionen/ml gelegen. An seiner diesbez374glichen Bewertung der vorgenannten Analysen hat der Sachverst344ndige auch in seinem Zusatzgutachten vom 28. Mai 2006 festgehalten. 14 b) Davon ausgehend hat das Landgericht zu Recht angenommen, beim Kl344ger habe eine Krankheit im Sinne der Bedingungen vorgelegen, weil die bei den vorgenannten Untersuchungen gewonnenen Messwerte einen pathologischen Befund ergeben. Sie beschreiben einen regelwidri-gen k366rperlichen Zustand, der zur Folge hat, dass die F344higkeit, eine Ei-zelle zu befruchten, stark eingeschr344nkt ist. 15 c) Soweit das Berufungsgericht demgegen374ber darauf abgestellt hat, dass der gerichtlich bestellte Sachverst344ndige ausweislich seines Zusatzgutachtens vom 28. Mai 2006 den Krankenunterlagen nichts "374ber fertilit344tsrelevante organisch/k366rperliche Gesundheitseinschr344nkungen" habe entnehmen k366nnen, verkennt es den Zusammenhang, in den diese Aussage gestellt war. Der Sachverst344ndige ist in beiden Gutachten er-kennbar davon ausgegangen, dass die genannten Sperma-Analysen ei-nen behandlungsbed374rftigen pathologischen Zustand ergeben hatten; er hat deshalb die durchgef374hrten Behandlungsma337nahmen als medizinisch notwendig erachtet und erg344nzt, dass er sogar ein fr374heres, invasives therapeutisches Vorgehen ebenfalls f374r akzeptabel gehalten h344tte. Le-diglich im Anschluss daran hat sich der Sachverst344ndige abschlie337end die Frage gestellt, ob es Hinweise auf Gesundheitssch344den des Kl344gers 16 - 8 - gibt, die ihrerseits die regelwidrigen Befunde der Sperma-Analysen er-kl344ren k366nnten. Nur insoweit hat der Sachverst344ndige keine Ursachen, wie etwa Bluthochdruck, Diabetes oder Genussmittelmissbrauch, benen-nen k366nnen. d) Danach hat der Kl344ger seiner Beweislast f374r das Vorliegen einer bedingungsgem344337en Krankheit gen374gt. Er hat eine von der Norm deut-lich abweichende, die Zeugungsf344higkeit beeintr344chtigende Zusammen-setzung seines Spermas bewiesen, mithin einen regelwidrigen k366rperli-chen Zustand, der seine Zeugungsf344higkeit einschr344nkt. Er muss nicht dar374ber hinausgehend darlegen oder beweisen, auf welche Ursachen dieser Befund zur374ckzuf374hren ist und dass es sich bei diesen Ursachen ihrerseits um bedingungsgem344337e Krankheiten handelt. Deshalb ist es auch im Ansatz verfehlt, dass das Berufungsgericht gepr374ft hat, ob die erstellten Spermiogramme angesichts ihrer hohen Varianz ausreichend sichere Schl374sse auf m366gliche Ursachen wie Stress, Jahreszeit, Alkohol- oder Nikotinabusus, Aspirineinnahme usw. zulie337en. 17 e) Unerheblich ist es weiter, dass hier nicht gekl344rt werden kann, ob auch bei der Ehefrau des Kl344gers eine Fertilit344tsst366rung vorliegt. Tref-fen k366rperlich bedingte Fertilit344tseinschr344nkungen von Mann und Frau zusammen, muss zwar der Tatrichter zun344chst mit sachverst344ndiger Hilfe zu kl344ren versuchen, ob einzelne Behandlungsschritte der k374nstlichen Befruchtung ausschlie337lich durch die Erkrankung des einen oder des an-deren Partners geboten sind. Ist das - wie hier - nicht m366glich, steht an-dererseits aber fest, dass bei einem der Ehepartner eine Fertilit344tsst366-rung vorliegt, so ist die Behandlung, selbst wenn sie zugleich die k366rper-lich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner 374berwinden soll, jedenfalls auch als eine eigene Heilbehandlung desjenigen Ehepartners anzuse- 18 - 9 - hen, bei dem die Fertilit344tsst366rung nachgewiesen ist. Sind beide Ehe-partner privat krankenversichert, erwirbt insoweit jeder von ihnen f374r die Linderung seiner Fertilit344tsst366rung einen Kostenerstattungsanspruch ge-gen seinen Krankenversicherer (vgl. zum Ganzen Senatsurteil vom 13. September 2006 - IV ZR 133/05 - VersR 2006, 1673 Tz. 15 f.). 2. Die in Rede stehenden Behandlungen waren Heilbehandlungs-ma337nahmen im Sinne der Versicherungsbedingungen. Wird eine In-vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermienin-jektion vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu 374berwinden, so ist die Ma337nahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern. Dabei wird die Linderung mittels der Ersetzung der gest366rten K366rperfunktion durch medizinische Ma337-nahmen erzielt (BGHZ 158, 166, 170 f; 164, 122, 125 f.). F374r die hier zu-n344chst vorgenommenen sechs Inseminationsbehandlungen gilt nichts anderes. Auch hier ist f374r die Frage der Kostenerstattung nicht zwischen Behandlungsschritten zu unterscheiden, die ausschlie337lich am K366rper des Mannes oder der Frau vorgenommen werden. Die Beklagte durfte deshalb die Kostenerstattung nicht auf die Spermaaufbereitung im Rah-men der Inseminationsbehandlungen beschr344nken. 19 3. 334ber die - auch vom Sachverst344ndigen bejahte - medizinische Notwendigkeit der einzelnen Heilbehandlungsma337nahmen und 374ber die H366he der zu erstattenden Betr344ge haben die Parteien in der Berufungs-instanz nicht mehr gestritten. Erg344nzend verweist der Senat auf sein Ur-teil vom 21. September 2005 (BGHZ 164, 122, 126 ff.). 20 - 10 - 21 III. Da hier lediglich noch im Streit war, ob der Kl344ger einen Versi-cherungsfall dargelegt und bewiesen hatte, und weitere Feststellungen insoweit nicht erforderlich sind, konnte der Senat gem344337 247 563 Abs. 3 ZPO in der Sache entscheiden. Terno Wendt Dr. Kessal-Wulf Felsch Lehmann Vorinstanzen: LG M374nchen I, Entscheidung vom 21.09.2006 - 26 O 14248/05 - OLG M374nchen, Entscheidung vom 26.06.2007 - 25 U 5263/06 -
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