BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 209/04 Verk374ndet am: 15. Februar 2006 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Seiffert, die Richterin Dr. Kessal-Wulf und den Richter Dr. Franke auf die m374ndliche Verhand-lung vom 15. Februar 2006 f374r Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Celle vom 5. August 2004 wird auf Kosten des Kl344gers zur374ckgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kl344ger ist bei dem beklagten Versicherungsverein krankenver-sichert. Dieser hat die 334bernahme der Kosten einer Psychotherapie ab-gelehnt, weil diese nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt, sondern bei einem Psychologischen Psychotherapeuten durchgef374hrt wurde. Der Kl344ger verlangt die Erstattung der entstandenen Kosten. 1 Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen f374r die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen (MB/KK) leis-tet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen f374r Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung u.a. 2 - 3 - wegen Krankheit (247 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu 247 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b vereinbart: Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psy-chotherapie, soweit sie medizinisch notwendige Heilbe-handlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelas-senen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durch-gef374hrt wird. Die Klage blieb in beiden Vorinstanzen ohne Erfolg. Der Kl344ger verfolgt seinen Antrag mit der Revision weiter. 3 Entscheidungsgr374nde: Die Revision war zur374ckzuweisen. Die Klage ist mit Recht abge-wiesen worden. 4 I. Das Berufungsgericht hat angenommen, die Psychotherapie sei hier medizinisch notwendig gewesen. Der Beklagte sei aber nach der ausdr374cklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgef374hrt wurde. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Vertrags-klausel seien nicht 374berzeugend. Sie sei weder unklar noch 374berra-schend und halte auch einer Inhaltskontrolle stand. Es fehle an einer ge-setzlichen Regelung, von deren Grundgedanken die streitige Klausel abweiche im Sinne von 247247 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG. Dies gelte auch im Hinblick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getrete- 5 - 4 - ne) Gesetz 374ber die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Dieses Gesetz befasse sich nicht mit der privaten Krankenversicherung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenver-sicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten er-folgen k366nne (247247 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), besage wegen der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversi-cherung nichts f374r die hier zu entscheidende Frage. Die streitige Klausel schr344nke auch wesentliche Rechte des Versicherten nicht in einer den Vertragszweck gef344hrdenden Weise ein (247247 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG). Es sei nicht ersichtlich, dass der versprochene Ver-sicherungsschutz etwa deshalb tats344chlich leer laufe, weil eine psycho-therapeutische Behandlung durch approbierte niedergelassene 304rzte nicht oder nicht zumindest in angemessener Zeit zu erhalten w344re. Eine derartige Lage habe der Kl344ger jedenfalls f374r seinen Heimatort nicht hin-reichend dargelegt. Zudem benachteilige die streitige Klausel den Versi-cherungsnehmer nicht unangemessen (247247 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG). Sie diene nicht einer einseitigen, die Belange des Versi-cherungsnehmers nicht hinreichend ber374cksichtigenden Interessenwahr-nehmung des Versicherers. Die Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten ziehe re-gelm344337ig eine erh366hte Nachfrage und damit h366here Kosten nach sich. Da der Versicherer kaum 374berpr374fen k366nne, ob und in welchem Umfang derartige Behandlungen medizinisch notwendig seien, k366nne dem Versi-cherer ein berechtigtes Interesse an einer Begrenzung dieses schwer kalkulierbaren Risikos nicht abgesprochen werden. Anders als in ande- - 5 - ren Bedingungswerken habe der Beklagte die Anzahl der erstattungsf344-higen Therapiestunden nicht beschr344nkt. II. Das h344lt im Ergebnis rechtlicher Nachpr374fung stand. 6 1. a) Nach Ansicht der Revision ergibt dagegen bereits die Ausle-gung der streitigen Klausel, dass der Beklagte die Kosten der Behand-lung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten zu tragen habe. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer entnehme dieser Klausel zun344chst, dass die Kosten einer Psychotherapie grunds344tzlich erstattet werden. Soweit der Versicherungsschutz auf die Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus einge-schr344nkt werde, gehe der Versicherungsnehmer davon aus, dass der Grund dieser Regelung in einem Schutz vor fachlich nicht hinreichend qualifizierten Behandlern liege. Da die Bedingungen der Beklagten schon vor dem Inkrafttreten des PsychThG erarbeitet seien und dieses Gesetz den Psychologischen Psychotherapeuten eine Rechtsstellung wie appro-bierten 304rzten verschaffe, habe die Rechtsentwicklung in den Augen des Versicherungsnehmers auch zu einer Erweiterung des Anwendungsbe-reichs der streitigen Klausel gef374hrt. 7 b) Wie der Senat in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b) zu einer Klausel gleichen Wortlauts festgestellt hat, ist der Sinn der streitigen Klausel nach der gew344hlten Formulierung eindeutig; sie gibt f374r sich genommen zu Zweifeln 374ber ihre Reichweite keinen Anlass. Der von der Revision beschrittene Weg einer Erweiterung des Inhalts dieser vertraglichen Vereinbarung, indem die 8 - 6 - zugrunde liegenden gegenseitigen Interessen ermittelt und deren analo-ge Anwendung auf den nicht ausdr374cklich geregelten Fall gepr374ft wird, setzt ein methodisches Fachwissen voraus, das dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf den es bei der Auslegung von Versicherungs-bedingungen ankommt (BGHZ 123, 83, 85), im Allgemeinen fehlt. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Analogie wie hier auf eine Gesetzes344n-derung st374tzt, zu der es erst nach Erarbeitung der Versicherungsbedin-gungen gekommen ist, und die Wertung, auf die der Analogieschluss ge-st374tzt wird, nicht unmittelbar aus dem neuen Gesetz hervorgeht, sondern aus einer wertenden Gesamtschau seiner Regelungen abgeleitet werden soll. c) Im 334brigen macht der Beklagte mit Recht geltend, dass es hier an den Voraussetzungen f374r die von der Revision gew374nschte Analogie fehlt. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychotherapeuten nicht als 304rzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurtenbach, Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erl344uterungen zum Ge-setz 374ber die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Studiengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie einschlie337t (247 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werde-gang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem eines Arztes mit der zus344tzlichen Bef344higung zu einer psychotherapeutischen Be-handlung. Soweit es um k366rperliche Ursachen oder Folgen seelischer Leiden geht, verf374gt ein 344rztlicher Psychotherapeut mithin 374ber eine zu-s344tzliche Qualifikation, w344hrend ein Psychologischer Psychotherapeut insoweit auf die Unterst374tzung durch einen Arzt angewiesen ist. Das 9 - 7 - kann f374r die private Krankenversicherung im Hinblick auf die Frage Be-deutung erlangen, ob die Psychotherapie im Einzelfall 374berhaupt und f374r welchen Zeitraum sie als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzu-sehen ist. Insofern fehlt es f374r die vertragliche Regelung des Kranken-versicherungsschutzes nicht an sachlichen Gr374nden f374r eine unter-schiedliche Behandlung von Psychologischen Psychotherapeuten einer-seits und 304rzten andererseits, denen typischerweise die F344higkeit zu ei-ner ganzheitlichen Beurteilung und damit m366glicherweise auch zu einer gr366337eren Zur374ckhaltung gegen374ber der Notwendigkeit von Psychothera-pien unterstellt werden kann. Dass die Psychologischen Psychothera-peuten ihre Behandlung nach den gleichen S344tzen abrechnen k366nnen wie 304rzte, 344ndert an den aufgezeigten Unterschieden nichts. Angesichts dieser Unterschiede kann die streitige Klausel nicht dahin ausgelegt werden, dass mit den dort als Behandlern genannten 304rzten auch nicht-344rztliche, anderweit qualifizierte Psychotherapeuten gemeint seien. 2. Was die Inhaltskontrolle der streitigen Klausel betrifft, greift die Revision die ihr g374nstige Annahme des Berufungsgerichts nicht an, die Klausel sei einer gerichtlichen Kontrolle nicht entzogen, weil sie nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leistungsbeschreibungen zuzuordnen sei, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen k366nnte; die Klausel modifiziere vielmehr durch Ausgestaltung und Einschr344nkung das bereits in 247 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. M344rz 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegen374ber geltend, die streitige Klausel habe Bedeutung f374r die H366he der Pr344mien; sie m374sse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie 374ber 10 - 8 - missbr344uchliche Klauseln in Verbrauchervertr344gen (vom 5. April 1993, ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbe-schreibung gewertet werden. Die genannte Richtlinie f374hrt indessen nicht zu einer Einschr344n-kung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat be-reits entschieden hat, gew344hrleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck le-diglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu er-lassen, um ein h366heres Schutzniveau f374r die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vor-schriften der 247247 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. No-vember 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. M344rz 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1). 11 3. Nach Ansicht der Revision benachteiligt die streitige Klausel, wenn man sie so wie das Berufungsgericht auslegt, die Versicherungs-nehmer unangemessen, weil sie mit den Grundgedanken der gesetzli-chen Regelung im PsychThG nicht zu vereinbaren sei (247247 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Diesem Gesetz liege als Leitbild die v366llige Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten mit den 344rztlichen Psychotherapeuten zugrunde, und zwar nicht nur f374r den Be-reich der vertrags344rztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenver-sicherung, wie sich dies aus 247 28 Abs. 3 SGB V ergibt. 12 13 Damit setzt die Revision schon voraus, was f374r ihre Folgerung erst nachzuweisen w344re, n344mlich dass das PsychThG die Psychologischen Psychotherapeuten in jeder Hinsicht mit den 344rztlichen Psychotherapeu- - 9 - ten gleichstelle, insbesondere auch im Hinblick auf vertragliche Rege-lungen in der privaten Krankenversicherung. Dabei r344umt die Revision selbst ein, dass sich das PsychThG weder unmittelbar noch mittelbar mit der privaten Krankenversicherung befasst. Sie nimmt auch die Unter-schiede in der Ausbildung des Psychologischen Psychotherapeuten und des 344rztlichen Psychotherapeuten nicht in Abrede. Dass nach ihrer Mei-nung nichts f374r eine bessere Qualifikation der 344rztlichen Psychothera-peuten spricht und Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, f374r die Psychologische Psychotherapeuten ebenso wie 344rztliche Psycho-therapeuten t344tig werden k366nnen, nicht "Patienten zweiten Ranges" sind, reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelun-gen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch f374r die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenver-sicherung kann der Versicherungsnehmer, der eine private Krankenver-sicherung abschlie337t, nicht erwarten, dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse w344re (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversicherung nach 247 178 b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" f374r Aufwendungen f374r medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und f374r sonst ver-einbarte Leistungen. Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage n344her konkretisiertes Leitbild ist den gesetzlichen Regelungen nicht zu ent-nehmen. 14 4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschr344nkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelas- - 10 - senen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgef374hrt wird, schr344nke nicht nur die Auswahlfreiheit des Versicherungsnehmers emp-findlich ein. Vor allem k366nne es je nach den 366rtlichen Verh344ltnissen schwierig werden, einen 344rztlichen Psychotherapeuten zu finden, der 374-ber freie Kapazit344ten verf374ge, weil sich auch die Mitglieder der gesetzli-chen Krankenversicherung von 344rztlichen Psychotherapeuten behandeln lassen, die privat Versicherten aber nicht ohne Verlust des Versiche-rungsschutzes auf Psychologische Psychotherapeuten ausweichen k366nn-ten. Damit ist eine den Vertragszweck gef344hrdende Einschr344nkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenver-sicherungsvertrag (247247 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet f374r sich genommen schon eine Gef344hrdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschr344nkung den Vertrag seinem Gegen-stand nach aush366hlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zweck-los macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist f374r einen Versicherten nicht unzumutbar, sich f374r eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklag-ten getragen werden sollen. Zur Auslastung der 344rztlichen Psychothera-peuten weist der Beklagte mit Recht darauf hin, auch viele privat Kran-kenversicherte k366nnten sich von Psychologischen Psychotherapeuten behandeln lassen, weil sie - anders als der Kl344ger des vorliegenden Fal-les - einen entsprechend kalkulierten Tarif abgeschlossen h344tten. Au337er-dem seien die 344rztlichen Psychotherapeuten dadurch entlastet worden, dass das Delegationsverfahren abgeschafft worden ist, mit dessen Hilfe 15 - 11 - vor Inkrafttreten des PsychThG die psychotherapeutische Behandlung auf nicht344rztliche Therapeuten 374bertragen werden konnte. Unstreitig standen im Jahre 2001 etwa doppelt so viele 344rztliche Psychotherapeu-ten im Bundesgebiet zur Verf374gung wie im Urteil des Senats vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - aaO unter 2 d) angenommen. Schon damals hat sich der Senat nicht in der Lage gesehen, anhand der vorgetragenen Zahlen einen hinreichend sicheren Schluss darauf zu ziehen, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in Form einer Psychotherapie durch 304rzte nicht in angemessener Zeit zu erhalten sei. Im vorliegenden Fall greift die Revision die Feststellungen des Berufungsgerichts am En-de seines Urteils nicht an, f374r den Heimatort des Kl344gers fehle hinrei-chender Tatsachenvortrag dazu, dass es in zumutbarer Entfernung kei-nen 344rztlichen Psychotherapeuten gegeben habe, bei dem er sich in an-gemessener Zeit h344tte behandeln lassen k366nnen. Im 334brigen w374rde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht beru-fen d374rfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare M366glichkeit gab, einen 344rztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen. 5. Schlie337lich vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unange-messen (247247 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den aufge-zeigten Nachteilen keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegen374berst374nden. Wenn eine Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten tats344chlich eine erh366hte Nachfrage und damit h366here Kosten f374r den Versicherer nach sich ziehen sollte, wie das Berufungsgericht angenommen hat, k366nne der Grund nur entweder darin liegen, dass der Bedarf der Versicherten an 16 - 12 - solchen Therapien infolge der Beschr344nkung auf 304rzte als Behandler bisher nicht gedeckt worden sei. Oder man m374sse bei einem erweiterten Angebot unterstellen, dass mehr Behandlungsstunden als notwendig ge-geben w374rden. Es sei allerdings nicht zu erkennen, dass eine solche Ge-fahr der "Honorarschinderei", wenn sie 374berhaupt gegeben sei, bei 304rz-ten in geringerem Ma337e best374nde als bei Psychologischen Psychothera-peuten. Im 334brigen treffe die Annahme, bei einer Ausweitung des Krei-ses der Behandler w374rden sich die Kosten des Versicherers erh366hen, nicht zu. Dagegen spreche sowohl die Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch der Umstand, dass andere Versicherer in der privaten Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten ersetzten, ohne dass Mehrbelastun-gen oder Wettbewerbsnachteile solcher Versicherer zu erkennen w344ren. Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehr-ten oder l344ngeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten f374hren w374r-de, ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurtei-len; dies gilt erst recht f374r die vermuteten Ursachen einer solchen Ent-wicklung und die Gr366337enordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgef374hrt, fehlt es aber an hinreichenden An-haltspunkten daf374r, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Be-klagten wegen der grunds344tzlichen Beschr344nkung auf 344rztliche Psycho-therapeuten generell nicht gedeckt werden k366nne. 17 Ein berechtigtes Interesse des Beklagten, die Erstattung von Psy-chotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte 304rzte oder im Krankenhaus zu beschr344nken, ergibt sich aber schon daraus, dass die damit in Betracht kommenden Behandler in eigener Person oder 18 - 13 - durch die enge Zusammenarbeit mit 304rzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung k366rperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwir-kungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann da-zu beitragen, eine Fehlbehandlung 374berwiegend k366rperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Ma337-nahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abk374rzend zu erg344nzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversiche-rung ist die Abkl344rung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (247 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abkl344rung verpflichtet. Unter diesem Gesichts-punkt konnte dem Beklagten die fachlich begr374ndete Ansicht eines Arz-tes als Behandler 374ber Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie - 14 - im Allgemeinen eher verl344sslich erscheinen als die eines Psychologi-schen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zu-zieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der strei-tigen Leistungsbeschr344nkung nicht abzusprechen. Terno Dr. Schlichting Seiffert Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke Vorinstanzen: LG L374neburg, Entscheidung vom 28.01.2004 - 5 O 331/03 - OLG Celle, Entscheidung vom 05.08.2004 - 8 U 44/04 -
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