BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 212/07 Verk374ndet am: 24. Juni 2009 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja MB/KK 94 247 4 (4) Zur Wirksamkeit einer Tarifbedingung in der privaten Krankheitskostenversicherung, die die Erstattung von Kosten privater Krankenh344user auf h366chstens 150% der durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz f374r 366ffentlich gef366rderte Kliniken vorgegebenen Entgelte beschr344nkt. BGH, Urteil vom 24. Juni 2009 - IV ZR 212/07 - LG K366ln AG K366ln - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, Felsch und die Richte-rin Harsdorf-Gebhardt auf die m374ndliche Verhandlung vom 24. Juni 2009 f374r Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts K366ln vom 27. Juni 2007 wird auf Kosten des Kl344gers zur374ckgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kl344ger, der Erstattung restlicher Krankenhauskosten verlangt, unterh344lt seit Oktober 2004 bei der Beklagten eine private Krankheits-kostenversicherung. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungs-bedingungen der Beklagten zugrunde, deren Teil I den 247247 1 bis 19 MB/KK 94 entspricht (vgl. Pr366lss/Martin, VVG 27. Aufl. S. 1805 ff.). Teil II enth344lt die Tarifbedingungen (im Folgenden: TB), die jeweils einzelnen Vorschriften der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zugeordnet sind. 1 Sie erg344nzen die Bestimmung in 247 1 (1) Buchst. a MB/KK 94 374ber den in der Krankheitskostenversicherung zugesagten Versicherungs-schutz wie folgt: 2 - 3 - Nr. 1 Preisliche Angemessenheit Die Aufwendungen f374r Heilbehandlungen und sonst ver-einbarte Leistungen werden - soweit sich aus 247 4 MB/KK 94 einschlie337lich der Nummern 9 bis 13 TB nichts anderes ergibt - bis zu angemessenen Betr344gen anerkannt. Zu der Bestimmung 374ber die freie Wahl unter 366ffentlichen und pri-vaten Krankenh344usern in 247 4 (4) MB/KK 94 hei337t es in der sich anschlie-337enden Tarifbedingung: 3 Nr. 12 Angemessene Entgelte (1) F374r Krankenh344user, die dem Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausent-geltgesetz unterliegen, bestimmt sich die Angemessenheit des Entgelts durch die genannten Rechtsgrundlagen in der jeweils g374ltigen Fassung. (2) Entgelte, die nicht nach Abs. 1 zu berechnen sind, gel-ten als angemessen, sofern sie die im Vergleich zu dem durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Kranken-hausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte um nicht mehr als 50% 374berschreiten. Schlie337lich bestimmt ein Krankheitskostentarif, der als Teil III in Verbindung mit den Teilen I und II g374ltig ist, dass die Kosten einer stati-on344ren Behandlung zwar zu 100% erstattet werden, aber begrenzt auf den erstattungsf344higen Rechnungsbetrag. 4 Der Kl344ger wurde am 8./9. August 2005 in einer Sportklinik, die nicht der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltge-setz unterliegt, wegen eines Knorpel- und Innenmeniskusschadens am linken Knie station344r behandelt. Die Rechnung belief sich auf 4.081,20 200. Im Hinblick auf die Obergrenze von 150% des durchschnittlichen, nach 5 - 4 - der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz zu berechnenden Entgelts erstattete die Beklagte 2.615,68 200. Das Amtsgericht hat dem Kl344ger nach Abzug eines Selbstbehalts weitere 1.395,08 200 zugesprochen. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Mit der Revision begehrt der Kl344ger die Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils. 6 Entscheidungsgr374nde: Das Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg. 7 I. Das Berufungsgericht h344lt die Vorschrift der Nr. 12 (2) TB im Ge-gensatz zum Amtsgericht nicht f374r intransparent (247 307 Abs. 1 Satz 2 BGB). Vielmehr werde dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer hin-reichend klar und deutlich, wie sich der Erstattungsbetrag bei einer stati-on344ren Heilbehandlung errechne. Er m374sse den exakten Betrag nicht selbst aus dem Bedingungswerk herauslesen k366nnen. Ohne eine be-stimmte Abstraktion sei eine 374ber den Einzelfall hinausgehende Rege-lung nicht m366glich. Wenn der Versicherungsnehmer wissen wolle, wie sich die ausbedungene Leistungsbegrenzung konkret auswirke, m374sse er sich durch Nachfragen sachkundig machen. 8 II. Das h344lt im Ergebnis rechtlicher Nachpr374fung stand. 9 - 5 - 10 1. 247 307 Abs. 3 BGB steht einer Kontrolle der streitigen Klausel nicht entgegen. Nr. 12 TB gestaltet das in 247 1 (1) Buchst. a MB/KK 94 gegebene Hauptleistungsversprechen n344her aus im Sinne der schon in Nr. 1 TB vorgesehenen Beschr344nkung der zu erstattenden Aufwendun-gen auf angemessene Betr344ge. Solche Klauseln sind kontrollf344hig (vgl. BGHZ 152, 262, 265). 2. Soweit das Amtsgericht angenommen hat, die Klausel versto337e schon deshalb gegen das Transparenzgebot (247 307 Abs. 1 Satz 2 BGB), weil dem Versicherungsnehmer die mit ihr bestimmte Einschr344nkung der Leistungspflicht des Versicherers im Rahmen des Gesamtklauselwerks nicht hinreichend deutlich werde, ist dem nicht zu folgen. Auf die Be-schr344nkung des Versicherungsschutzes "bis zu angemessenen Betr344-gen" wird schon in der Tarifbedingung Nr. 1 zu 247 1 (1) Buchst. a MB/KK 94 hingewiesen. Diese Tarifbedingung enth344lt zudem einen ausdr374ckli-chen Hinweis auf 247 4 MB/KK und die dazu vereinbarten Tarifbedingun-gen unter Nr. 9 bis 13, also auch auf die Nr. 12 TB. Letztere l344sst den durchschnittlichen, um Verst344ndnis bem374hten Versicherungsnehmer mit hinreichender Deutlichkeit erkennen, welche von Krankenh344usern gefor-derte Entgelte vom Versicherer noch als angemessen und daher erstat-tungsf344hig angesehen werden. Die Klausel findet sich nicht an versteck-ter Stelle, sondern im Anschluss an die in 247 4 (4) MB/KK 94 geregelte freie Wahl des Versicherungsnehmers unter 366ffentlichen und privaten Krankenh344usern, f374r die sie Bedeutung haben kann. Sie steht auch nicht in Widerspruch mit der in Teil III der Tarifbedingungen unter A vorgese-henen Erstattung von Kosten einer station344ren Behandlung in H366he von 100% (statt nur 90% der Kosten etwa einer Psychotherapie oder von Heilmitteln). Denn diese Prozents344tze beziehen sich nach der Bestim-mung zu C des Teils III der Tarifbedingungen stets auf den erstattungs- 11 - 6 - f344higen Rechnungsbetrag. Teil III verweist abschlie337end auf die Teile I und II und damit auch auf die Beschr344nkung der Erstattungsf344higkeit von Krankenhauskosten in Nr. 12 TB. Allein aus der in Nr. 12 TB vorgesehenen Beschr344nkung der Leis-tungspflicht bei Behandlungen in privaten Krankenh344usern an sich ergibt sich auch kein Versto337 gegen 247 305c Abs. 1 BGB. Der Versicherungs-nehmer wird in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grunds344tzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskosten-versicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsverspre-chen n344herer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschr344nkungen nicht ausschlie337t (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 a; vom 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - VersR 2006, 497 Tz. 15). Darauf wird der Versicherungsnehmer - wie darge-legt - auch ausreichend hingewiesen. 12 3. a) Die Revision beanstandet zwar nicht, dass sich allein aus Nr. 12 TB ohne R374ckfrage beim Versicherer der exakte Erstattungsbe-trag nicht entnehmen l344sst. Eine Klausel, die von den Erwartungen des Versicherungsnehmers deutlich abweiche und mit der er nicht zu rech-nen brauche, sei jedoch 374berraschend i.S. von 247 305c Abs. 1 BGB (vgl. Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO), zumindest aber intransparent und deshalb unwirksam. Das treffe hier f374r die Kappungsgrenze zu, weil sie auf 150% der durch die Bundespflegesatzverordnung oder das Kranken-hausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte bezogen sei. Dieser Referenz-rahmen sei f374r eine Privatklinik weder "vorgegeben" noch 374berhaupt ma337gebend. Privatkliniken orientierten sich vielmehr an Marktpreisen. Es sei willk374rlich, stattdessen auf die f374r 366ffentliche Krankenh344user gelten-den Regelungen zur374ckzugreifen. Angemessene Fallpauschalen privater 13 - 7 - Krankenh344user k366nnten um 900% 374ber den Preisen 366ffentlich gef366rderter H344user liegen (BGHZ 154, 154, 156). In Wahrheit bewirke Nr. 12 (2) TB nicht eine Beschr344nkung auf angemessene Preise, sondern der Sache nach eine von Teil III der Tarifbedingungen abweichende, von vornherein auf einen Bruchteil der Kosten beschr344nkte Erstattung, die aber nicht of-fen gelegt, sondern verschleiert werde. Damit werde die freie Klinikwahl wesentlich st344rker eingeschr344nkt, als dem durchschnittlich aufmerksa-men Leser der Bedingungen erkennbar werde. b) Auch unter diesem Blickwinkel l344sst sich indessen weder ein Versto337 gegen 247 305c Abs. 1 BGB, noch ein solcher gegen das Transpa-renzgebot oder eine unangemessene Benachteiligung des Versiche-rungsnehmers feststellen. 14 aa) Dass die Beschreibung der Kappungsgrenze, die als Basis auf die Krankenhausentgelte nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz zur374ckgreift, f374r sich genommen gegen das 334berraschungsverbot des 247 305c Abs. 1 BGB verst366337t, ist nicht er-sichtlich. Denn eine Beschr344nkung des Leistungsrahmens, mit der der Versicherungsnehmer - wie dargestellt - rechnen muss, bedarf einer An-kn374pfungsgr366337e; wenn diese dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen wird, ist das f374r sich genommen weder 374berraschend i.S. von 247 305c Abs. 1 BGB noch intransparent i.S. von 247 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Dass sich die Intransparenz nicht schon daraus herleiten l344sst, dass der Versicherungsnehmer die Konkrete Leistungspflicht der H366he nach nicht ohne weitere Nachfrage ermitteln kann, r344umt die Revision selbst ein. Die Klarheit und Durchschaubarkeit der Versicherungsbedin-gungen w374rde dadurch, dass ihnen die in Bezug genommene Bundes-pflegesatzverordnung sowie das Krankenhausentgeltgesetz im Wortlaut 15 - 8 - beigef374gt w374rden, nicht verbessert. Das Transparenzgebot verlangt eine dem Versicherungsnehmer verst344ndliche Darstellung insbesondere der von ihm hinzunehmenden Nachteile und Belastungen nur soweit, wie dies den Umst344nden nach gefordert werden kann (BGHZ 147, 354, 372; 141, 137, 143; R366mer in R366mer/Langheid, VVG 2. Aufl. Vorbem. zu 247 1 Rdn. 14). Diesen Anforderungen wird 247 12 TB gerecht. bb) Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel k366nnten sich al-lerdings unter dem Gesichtspunkt der Transparenz oder jedenfalls einer unangemessenen Benachteiligung ergeben, wenn die geregelte Be-schr344nkung der Leistungspflicht f374r Privatkrankenh344user dazu f374hrt, dass deren geforderte Entgelte regelm344337ig nicht abgedeckt werden; damit w374rde zugleich die versprochene (247 4 Abs. 4 MB/KK) freie Wahl unter den 366ffentlichen und privaten Krankenh344usern eingeschr344nkt. 16 (1) Die Kosten f374r private Kliniken sind grunds344tzlich h366her als die in der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz ber374cksichtigten Kosten, zu denen insbesondere wesentliche Investiti-onskosten nicht geh366ren (vgl. BGHZ 154, 154, 160 ff.). Reine Privatklini-ken sind daher in der Regel nicht in der Lage, ihre Preise so g374nstig zu gestalten wie in den Krankenhausplan aufgenommene H344user. Dem kann der Krankenversicherer, auch wenn er aus Gr374nden der Kosten-d344mpfung an die Entgelte 366ffentlich gef366rderter Krankenh344user ankn374pft, grunds344tzlich dadurch angemessen Rechnung tragen, dass er seine Obergrenze deutlich 374ber 100% der von 366ffentlichen H344usern geforder-ten Preise zieht. Auf diese Weise k366nnen allerdings nur gleichartig gebil-dete Preise verglichen werden. In der von der Revision angesprochenen Entscheidung ging es dagegen um einen Vergleich zwischen Fallpau-schalen einerseits und tagesgleichen Pfleges344tzen andererseits (BGHZ 17 - 9 - 154, 154, 156). Daraus ergab sich der Eindruck, die Fallpauschale des privaten Krankenhauses liege neunmal h366her als die Preise 366ffentlich ge-f366rderter Krankenh344user. (2) Der Kl344ger hat nicht behauptet, dass auch andere Privatklini-ken f374r die bei ihm durchgef374hrte Operation oder andere 344rztliche Leis-tungen Entgelte berechnen, die die Kappungsgrenze des 247 12 Abs. 2 TB 374berschreiten. Demgegen374ber hat die Beklagte in den Tatsacheninstan-zen darauf hingewiesen, dass sich die durchschnittlichen Entgelte 366ffent-lich gef366rderter Krankenh344user heute ebenfalls nach Fallpauschalen (Di-agnosebezogenen Fallgruppen) bestimmen, die zwischen den Kranken-kassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft ausgehandelt w374r-den. Die Beklagte hat behauptet, der ganz 374berwiegende Teil der Privat-kliniken rechne anhand von S344tzen ab, die unterhalb der hier vereinbar-ten Kappungsgrenze l344gen. Diesem Vorbringen hat der Kl344ger nicht wi-dersprochen und insbesondere keine Beweisantr344ge etwa dahin gestellt, dass die Preise privater Kliniken ganz allgemein und insbesondere f374r die bei ihm durchgef374hrte Meniskusoperation in der Regel wesentlich 374ber den in Nr. 12 (2) TB vorgesehenen 150% l344gen. Der Kl344ger ist aber f374r die Tatsachen beweispflichtig, aus denen er eine Unwirksamkeit von Vertragsklauseln nach 247247 305c, 307 BGB herleitet (vgl. BGH, Urteil vom 21. November 1995 - XI ZR 255/94 - NJW 1996, 388 unter II 2 b bb m.w.N.). 18 - 10 - 19 Deshalb kann nicht festgestellt werden, dass die hier in Nr. 12 (2) TB gezogene Obergrenze f374r Entgelte privater Kliniken den Versiche-rungsnehmer unangemessen benachteiligt oder seine Wahlfreiheit zwi-schen 366ffentlichen und privaten Krankenh344usern beeintr344chtigt. Terno Dr. Schlichting Wendt Felsch Harsdorf-Gebhardt Vorinstanzen: AG K366ln, Entscheidung vom 10.10.2006 - 146 C 119/06 - LG K366ln, Entscheidung vom 27.06.2007 - 23 S 69/06 -
Full & Egal Universal Law Academy