BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 221/06 Verk374ndet am: 12. Februar 2008 Holmes Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja ZPO 247 286 A, 247 287 Wenn ein Morbus Sudeck nach dem Klagevortrag infolge einer 344rztlichen Fehlbe-handlung und der damit hervorgerufenen Gesundheitsbeeintr344chtigung eingetreten ist, behauptet der Kl344ger insoweit einen Sekund344rschaden. F374r den Nachweis des Ursachenzusammenhangs zwischen der Fehlbehandlung und dem Morbus Sudeck gilt in diesem Fall der Ma337stab des 247 287 ZPO (Abgrenzung zum Senatsurteil vom 4. November 2003 - VI ZR 28/03 - VersR 2004, 118). BGH, Urteil vom 12. Februar 2008 - VI ZR 221/06 - OLG Saarbr374cken LG Saarbr374cken - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die m374ndliche Verhandlung vom 12. Februar 2008 durch die Vizepr344sidentin Dr. M374ller und die Richter Dr. Greiner, Pauge, St366hr und Zoll f374r Recht erkannt: Auf die Revision des Kl344gers wird das Urteil des 1. Zivilsenats des Saarl344ndischen Oberlandesgerichts in Saarbr374cken vom 11. Oktober 2006 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch 374ber die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge-richt zur374ckverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kl344ger nimmt den Beklagten, einen Facharzt f374r Orthop344die, wegen 344rztlicher Fehlbehandlung auf Ersatz materieller und immaterieller Sch344den in Anspruch. 1 Der Kl344ger schlug sich am 11. Oktober 2002 mit dem Hammer auf den linken Zeigefinger und begab sich deswegen am 14. Oktober 2002 in die 344rztli-che Behandlung des Beklagten. Dieser fertigte ein R366ntgenbild an und diagnos-tizierte danach eine starke Prellung. Er versorgte den Finger mit einem Verband und entlie337 den Kl344ger als arbeitsf344hig. Am 15. November 2002 rutschte der 2 - 3 - Kl344ger w344hrend der Arbeit aus und schlug mit dem linken Zeigefinger gegen eine Wand. Aufgrund dessen stellte er sich am 18. November 2002 bei Dr. B. vor, der eine Refraktur des linken Zeigefingerendglieds diagnostizierte. Nach-folgend trat eine Sudecksche Heilentgleisung ein. Der Kl344ger ist seitdem ar-beitsunf344hig und erh344lt seit Mai 2004 eine Rente wegen teilweiser Erwerbsmin-derung. Der Kl344ger behauptet, er habe bereits am 11. Oktober 2002 eine Fraktur des linken Zeigefingerendglieds erlitten. Dies sei auf dem gefertigten R366ntgen-bild eindeutig zu erkennen. Der Zeigefinger h344tte ruhiggestellt und er selbst h344t-te arbeitsunf344hig geschrieben werden m374ssen. Folgen der Fehlbehandlung sei-en der Unfall vom 15. November 2002 und das Auftreten des Morbus Sudeck. 3 Das Landgericht hat dem Kl344ger wegen der Behandlungsverz366gerung ein Schmerzensgeld von 500 200 zugesprochen und die weitergehende Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat die Berufung des Kl344gers und die An-schlussberufung des Beklagten zur374ckgewiesen. Mit seiner vom erkennenden Senat zugelassenen Revision verfolgt der Kl344ger sein Klagebegehren weiter. 4 Entscheidungsgr374nde: I. Das Berufungsgericht bejaht einen Behandlungsfehler des Beklagten bei der Auswertung des R366ntgenbildes, weil tats344chlich eine Fraktur vorgelegen habe und die Diagnose einer Prellung mithin falsch gewesen sei. Es meint je-doch, dass sich eine Kausalit344t zwischen der Fehlbehandlung und der Entste-hung des Morbus Sudeck nicht sicher feststellen lasse. Nach der Beurteilung des Sachverst344ndigen sei ein Ursachenzusammenhang zwar sehr wahrschein- 5 - 4 - lich; da es jedoch m366glich - wenn auch sehr unwahrscheinlich - sei, dass sich der Morbus Sudeck allein aufgrund des ersten Unfalls vom 11. Oktober 2002 entwickelt habe, lasse sich nicht mit einem f374r das praktische Leben brauchba-ren Grad an Gewissheit die 334berzeugung gewinnen, dass der Behandlungsfeh-ler die Sudecksche Heilentgleisung hervorgerufen habe. Beweiserleichterungen k344men dem Kl344ger nicht zugute. Die fehlerhafte Auswertung des R366ntgenbildes sei, da der Beklagte den notwendigen Befund erhoben habe, kein Befunderhe-bungsfehler, sondern ein Diagnosefehler. Ein grober Behandlungsfehler in Form eines fundamentalen Diagnoseirrtums liege nicht vor, weil die Fraktur nach Einsch344tzung des Sachverst344ndigen eher schwierig zu erkennen gewesen sei. Da sie jedoch auf dem R366ntgenbild erkennbar sei, habe keine Veranlas-sung bestanden, eine Vergr366337erung der Aufnahme anzufertigen. II. Das angefochtene Urteil h344lt der revisionsrechtlichen 334berpr374fung nicht stand. 6 1. Das Berufungsgericht hat allerdings zu Recht das 344rztliche Fehlverhal-ten des Beklagten am 14. Oktober 2002 nicht als Befunderhebungsfehler, son-dern als Diagnosefehler gewertet, wie er im Falle der Fehlinterpretation von er-hobenen oder sonst vorliegenden Befunden gegeben ist. Im Unterschied dazu liegt ein Befunderhebungsfehler und damit ein Therapiefehler vor, wenn die Er-hebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird (vgl. Senatsurteile vom 10. November 1987 - VI ZR 39/87 - VersR 1988, 293, 294; vom 23. M344rz 1993 - VI ZR 26/92 - VersR 1993, 836, 838; vom 4. Oktober 1994 - VI ZR 205/93 - VersR 1995, 46 und vom 8. Juli 2003 - VI ZR 304/02 - VersR 2003, 1256 f.). Vorliegend ist dem Beklagten eine Fehlinterpretation des erhobenen 7 - 5 - Befundes unterlaufen. Die Fraktur des linken Zeigefingerendglieds war auf dem von ihm angefertigten R366ntgenbild n344mlich zu erkennen. Das Nichterkennen dieses Bruchs stellt sich demnach als Diagnosefehler dar, und zwar auch dann, wenn das R366ntgenbild, wie die Revision geltend macht, vierfach h344tte vergr366-337ert werden m374ssen (dazu unten unter 3 b, bb). 8 2. Als nicht frei von Rechtsfehlern erweisen sich jedoch die Erw344gungen, mit denen das Berufungsgericht die Urs344chlichkeit der Fehlbehandlung durch den Beklagten f374r den Gesundheitsschaden des Kl344gers verneint hat. Die Revi-sion macht mit Recht geltend, bei der Beurteilung der Kausalit344t habe das Beru-fungsgericht ein zu strenges Beweisma337 angelegt. Nach den Ausf374hrungen in dem angefochtenen Urteil kann nicht ausgeschlossen werden, dass es den Kl344ger zu Unrecht f374r beweisf344llig gehalten hat. Der Patient hat grunds344tzlich den Ursachenzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem geltend gemachten Gesundheitsschaden nachzuweisen. Dabei ist zwischen der haftungsbegr374ndenden und der haf-tungsausf374llenden Kausalit344t zu unterscheiden. Erstere betrifft die Urs344chlich-keit des Behandlungsfehlers f374r die Rechtsgutverletzung als solche, also f374r den Prim344rschaden des Patienten im Sinne einer Belastung seiner gesundheit-lichen Befindlichkeit. Insoweit gilt das strenge Beweisma337 des 247 286 ZPO, das einen f374r das praktische Leben brauchbaren Grad von Gewissheit verlangt (BGHZ 53, 245, 255 f.; Senatsurteile vom 9. Mai 1989 - VI ZR 268/88 - VersR 1989, 758, 759 und vom 18. Januar 2000 - VI ZR 375/98 - VersR 2000, 503, 505; BGH, Urteil vom 14. Januar 1993 - IX ZR 238/91 - NJW 1993, 935, 937). Die Feststellung der haftungsausf374llenden Kausalit344t und damit der Urs344chlich-keit des Behandlungsfehlers f374r alle weiteren (Folge-)Sch344den einschlie337lich der Frage einer fehlerbedingten Verschlimmerung von Vorsch344den richtet sich hingegen nach 247 287 ZPO; hier kann zur 334berzeugungsbildung eine 374berwie- 9 - 6 - gende Wahrscheinlichkeit gen374gen (Senatsurteile vom 24. Juni 1986 - VI ZR 21/85 - VersR 1986, 1121, 1122 f.; vom 21. Oktober 1987 - VI ZR 15/85 - VersR 1987, 310; vom 22. September 1992 - VI ZR 293/91 - VersR 1993, 55 f. und vom 21. Juli 1998 - VI ZR 15/98 - VersR 1998, 1153, 1154). 10 Vorliegend hat das Berufungsgericht rechtsfehlerfrei die Fehlbehandlung des Kl344gers und damit die haftungsbegr374ndende Kausalit344t festgestellt. Prim344r-schaden des Kl344gers, d.h. die durch den Behandlungsfehler im Sinne haftungs-begr374ndender Kausalit344t hervorgerufene K366rperverletzung, ist die durch die unterbliebene Ruhigstellung und damit unsachgem344337e Behandlung der Fraktur eingetretene gesundheitliche Befindlichkeit. Welche weiteren Sch344den sich hieraus entwickelt haben, ist eine Frage der haftungsausf374llenden Kausalit344t. Da der Morbus Sudeck nach dem Klagevortrag nicht durch den Unfall, sondern durch die 344rztliche Fehlbehandlung und die damit hervorgerufene Gesundheits-beeintr344chtigung eingetreten ist, behauptet der Kl344ger insoweit mithin einen Sekund344r-/Folgeschaden (vgl. hierzu auch Senatsurteil vom 4. November 2003 - VI ZR 28/03 - VersR 2004, 118, 119; OLG Saarbr374cken, NJW-RR 1999, 176, 177). In dieser Hinsicht unterscheidet sich der vorliegende Fall von dem dem Senatsurteil vom 4. November 2003 (VI ZR 28/03 - VersR 2004, 118) zugrunde liegenden Sachverhalt, in dem der nach dem Unfall aufgetretene Morbus Sud-eck als Prim344rschaden geltend gemacht wurde, weil es an einer vorausgegan-genen K366rperverletzung fehlte. Nach den vom Berufungsgericht verwendeten Formulierungen liegt die Annahme nahe, dass es bei Pr374fung des Kausalzusammenhangs f374r den Fol-geschaden einen zu strengen Ma337stab angelegt hat. Das Berufungsgericht hat n344mlich die Kausalit344t verneint, weil sich nicht mit einem f374r das praktische Le-ben brauchbaren Grad an Gewissheit die 334berzeugung gewinnen lasse, dass die Fehlbehandlung die Sudecksche Heilentgleisung hervorgerufen habe, denn 11 - 7 - es sei m366glich, wenn auch sehr unwahrscheinlich, dass sich der Morbus Sud-eck allein aufgrund des Unfalls vom 11. Oktober 2002 entwickelt habe. F374r die Anlegung eines zu strengen Beweisma337es spricht auch, dass das Berufungs-gericht nicht nur den Sachverst344ndigen Prof. Dr. C. mit den Worten zitiert, die-ser habe gesagt, dass der Morbus Sudeck auch bei ordnungsgem344337er Behand-lung nicht "mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit" vermieden worden w344re, sondern ausdr374cklich auch die Beweisw374rdigung des Landgerichts billigt, welches f374r den Kausalit344tsbeweis eine "mit an Sicherheit grenzende Wahr-scheinlichkeit" verlangt hat. Damit hat das Berufungsgericht, wie die Revision mit Recht geltend macht, f374r den Nachweis der Urs344chlichkeit hinsichtlich des Folgeschadens ein Beweisma337 verlangt, das noch nicht einmal von dem stren-gen Ma337stab des 247 286 ZPO vorausgesetzt wird (vgl. BGHZ 53, 245, 255 f.; Senatsurteile vom 9. Mai 1989 - VI ZR 268/88 - VersR 1989, 758, 759 und vom 18. Januar 2000 - VI ZR 375/98 - VersR 2000, 503, 505; BGH, Urteil vom 14. Januar 1993 - IX ZR 238/91 - NJW 1993, 935, 937). Es kann nicht ausge-schlossen werden, dass die tatrichterliche W374rdigung bei Ber374cksichtigung der hier allein ma337gebenden Grunds344tze des 247 287 ZPO zu einem anderen, f374r den Kl344ger g374nstigeren Ergebnis gef374hrt h344tte. 3. Auch soweit das Berufungsgericht die Voraussetzungen f374r eine Be-weislastumkehr zugunsten des Kl344gers verneint hat, sind seine Ausf374hrungen nicht in jeder Hinsicht frei von Rechtsfehlern. 12 a) In Arzthaftungsprozessen kommt eine Beweislastumkehr in Betracht, wenn der Beweis des Ursachenzusammenhangs von dem hierf374r grunds344tzlich beweispflichtigen Patienten nicht gef374hrt werden kann. Das w344re vorliegend der Fall, wenn der Kl344ger auch bei Anlegung des Beweisma337es von 247 287 ZPO beweisf344llig bliebe. Allerdings ist zu ber374cksichtigen, dass die von der h366chst-richterlichen Rechtsprechung entwickelten Grunds344tze 374ber die Beweislastum- 13 - 8 - kehr f374r den Kausalit344tsbeweis bei groben Behandlungsfehlern (Senatsurteil BGHZ 159, 48, 53 m.w.N.), wie der erkennende Senat bereits mehrfach ent-schieden hat, grunds344tzlich nur Anwendung finden, soweit durch den Fehler des Arztes unmittelbar verursachte haftungsbegr374ndende Gesundheitsbesch344-digungen in Frage stehen. F374r den Kausalit344tsnachweis f374r Folgesch344den (Se-kund344rsch344den), die erst durch den infolge des Behandlungsfehlers eingetrete-nen Gesundheitsschaden entstanden sein sollen, gelten sie nur dann, wenn der Sekund344rschaden eine typische Folge der Prim344rverletzung ist (Senatsurteile vom 21. Oktober 1969 - VI ZR 82/68 - VersR 1969, 1148, 1149; vom 9. Mai 1978 - VI ZR 81/77 - VersR 1978, 764, 765; vom 28. Juni 1988 - VI ZR 210/87 - VersR 1989, 145; vom 16. November 2004 - VI ZR 328/03 - VersR 2005, 228, 230; vgl. auch Senatsurteil vom 21. Juli 1998 - VI ZR 15/98 - VersR 1998, 1153, 1154; OLG Oldenburg, VersR 1999, 63). Das Berufungsgericht wird deshalb ggf. durch Nachfrage beim Sachverst344ndigen aufzukl344ren haben, ob es sich beim Auftreten des Morbus Sudeck um eine typische Folge der durch den Be-handlungsfehler gesetzten Prim344rsch344digung handelt. b) Das Eingreifen einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten setzt des Weiteren voraus, dass dem Arzt ein grober Behandlungsfehler unterlaufen ist. Dies hat das Berufungsgericht im Ansatz zutreffend erkannt. Die Revision macht jedoch mit Recht geltend, dass die Beurteilung des Berufungsgerichts, wonach der dem Beklagten unterlaufene Diagnosefehler nicht als fundamenta-ler Diagnoseirrtum einzustufen sei, auf einer unzureichenden Aufkl344rung des Sachverhaltes beruht. 14 aa) Im Ansatz geht das Berufungsgericht zutreffend davon aus, dass ein Fehler bei der Interpretation von Krankheitssymptomen nur dann einen schwe-ren Versto337 gegen die Regeln der 344rztlichen Kunst und damit einen "groben" Diagnosefehler darstellt, wenn es sich um einen fundamentalen Irrtum handelt 15 - 9 - (vgl. Senatsurteile vom 14. Juli 1981 - VI ZR 35/79 - VersR 1981, 1033, 1034; vom 10. November 1987 - VI ZR 39/87 - VersR 1988, 293, 294; vom 14. Juli 1992 - VI ZR 214/91 - VersR 1992, 1263, 1265 und vom 9. Januar 2007 - VI ZR 59/06 - VersR 2007, 541, 542). Wegen der bei Stellung einer Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als schwerer Versto337 gegen die Regeln der 344rztlichen Kunst zu beurteilen ist, der dann zu einer Belastung mit dem Risiko der Unaufkl344rbarkeit des weiteren Ur-sachenverlaufs f374hren kann, hoch angesetzt werden. Die Beurteilung, ob ein Behandlungsfehler als grob oder nicht einzustu-fen ist, ist eine juristische Wertung, die dem Tatrichter obliegt, der sich dabei mangels eigener Fachkenntnisse der Hilfe eines medizinischen Sachverst344ndi-gen zu bedienen hat. In aller Regel wird er sonst den berufsspezifischen Sorg-faltsma337stab des Arztes, der bei der Pr374fung eines groben Behandlungsfehlers zu ber374cksichtigen ist, nicht zutreffend ermitteln k366nnen (st. Rspr., vgl. Senats-urteile BGHZ 72, 132, 135; 132, 47, 53 f.; vom 3. Dezember 1985 - VI ZR 106/84 - VersR 1986, 366, 367; vom 10. November 1987 - VI ZR 39/87 - VersR 1988, 293, 294; vom 13. Februar 1996 - VI ZR 402/94 - VersR 1996, 633, 634 und vom 27. M344rz 2001 - VI ZR 18/00 - VersR 2001, 859, 860). Das einzuho-lende Sachverst344ndigengutachten muss vollst344ndig und 374berzeugend und ins-besondere frei von Widerspr374chen sein. Unklarheiten und Zweifel zwischen den verschiedenen Bekundungen des Sachverst344ndigen hat das Gericht durch ge-zielte Befragung zu kl344ren. Andernfalls bietet der erhobene Sachverst344ndigen-beweis keine ausreichende Grundlage f374r die tatrichterliche 334berzeugungsbil-dung (vgl. Senatsurteile vom 27. September 1994 - VI ZR 284/93 - VersR 1995, 195, 196; vom 4. Oktober 1994 - VI ZR 205/93 - VersR 1995, 46, 47; vom 29. November 1994 - VI ZR 189/93 - VersR 1995, 659, 660 und vom 27. M344rz 2001 - VI ZR 18/00 - aaO). 16 - 10 - bb) Vorliegend hat das Berufungsgericht auf der Grundlage des medizi-nischen Sachverst344ndigengutachtens einen groben Behandlungsfehler ver-neint, weil der Gutachter angegeben habe, das 334bersehen einer Fraktur sei etwas, das tagt344glich passiere. Es k366nne zwar einen groben Fehler darstellen, doch sei dies nicht der Fall, wenn der Bruch, wie vorliegend, schwer zu erken-nen sei. Mit Recht verweist die Revision darauf, dass der Sachverst344ndige auch erkl344rt hat, die Fraktur sei "nur unter genauer Anschauung bzw. unter Vergr366337e-rung erkennbar" gewesen. Abgesehen davon, dass eine "genaue Anschauung" bei der Auswertung eines R366ntgenbildes wohl stets geboten sein d374rfte, wirft diese Beurteilung des Sachverst344ndigen die Frage auf, ob das Unterlassen ei-ner genauen Anschauung vorliegend nicht doch als grober Fehler zu bewerten sein k366nnte. Unklar ist vor allem, was unter der Formulierung "Vergr366337erung" zu verstehen ist. Da es sich bei der Verletzung des Kl344gers am Zeigefinger um eine relativ kleine Fraktur handelt, k366nnte der Sachverst344ndige mit einer An-schauung "unter Vergr366337erung" sowohl das Betrachten des R366ntgenbildes mit-tels einer Lupe als auch die Anfertigung eines vergr366337erten R366ntgenbildes ge-meint haben. Auch diesen Fragen wird das Berufungsgericht gegebenenfalls nachzugehen haben, zumal der Kl344ger, wie die Revision mit Recht geltend macht, unter Beweisantritt vorgetragen hat, es sei medizinischer Standard, ein R366ntgenbild vierfach zu vergr366337ern. Soweit das Berufungsgericht gemeint hat, eine Vergr366337erung sei hier deshalb nicht erforderlich gewesen, weil die Fraktur auf dem R366ntgenbild auch ohne Vergr366337erung zu erkennen gewesen sei, steht diese rechtliche Beurteilung in tats344chlicher Hinsicht nicht im Einklang mit der oben wiedergegebenen Einsch344tzung des Sachverst344ndigen, wonach die Bruchstelle "nur unter genauer Anschauung bzw. unter Vergr366337erung erkenn-bar" gewesen sei. Jedenfalls wird das Berufungsgericht, wenn es auch nach dem Beweisma337 des 247 287 ZPO keine 334berzeugung von dem Ursachenzu-sammenhang zwischen der Fehlbehandlung und dem Morbus Sudeck gewin- 17 - 11 - nen kann, die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr erneut zu pr374fen ha-ben und einen groben Behandlungsfehler nur auf der Grundlage einer vollst344n-digen und widerspruchsfreien W374rdigung der medizinischen Ankn374pfungstatsa-chen verneinen k366nnen. M374ller Greiner Pauge St366hr Zoll Vorinstanzen: LG Saarbr374cken, Entscheidung vom 06.12.2005 - 16 O 234/04 - OLG Saarbr374cken, Entscheidung vom 11.10.2006 - 1 U 726/05-245- -
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