BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 230/05 Verk374ndet am: 17. Mai 2006 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja _____________________ VVG 247 12 Abs. 3; Berufsunf344higkeits-Zusatzvers 247 6 Sehen die Bedingungen f374r die Berufsunf344higkeits-Zusatzversicherung die Anrufung eines 304rzteausschusses im Einverst344ndnis beider Seiten vor, kann der Versicherer, der eine Leistung ablehnt, nicht zugleich die Frist des 247 12 Abs. 3 VVG f374r eine ge-richtliche Geltendmachung von Anspr374chen wirksam setzen, wenn er dabei nicht ausdr374cklich klarstellt, dass er sich gegen ein Verfahren vor dem 304rzteausschuss entschieden hat. BGH, Urteil vom 17. Mai 2006 - IV ZR 230/05 - OLG K366ln LG K366ln - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, die Richterin Dr. Kessal-Wulf und den Richter Dr. Franke auf die m374ndliche Verhand-lung vom 17. Mai 2006 f374r Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil des 5. Zivilsenats des Ober-landesgerichts K366ln vom 12. September 2005 wird auf Kos-ten der Beklagten zur374ckgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kl344ger macht Anspr374che gegen die Beklagte aus einer Beruf-sunf344higkeits-Zusatzversicherung geltend. Im Jahre 2000 erkrankte er. Nachdem sein Krankentagegeldversicherer ein 344rztliches Gutachten ein-geholt und den Kl344ger darauf hingewiesen hatte, er sei berufsunf344hig, meldete er Anspr374che bei der Beklagten an. 1 Nach Einholung eines weiteren 344rztlichen Gutachtens teilte die Beklagte dem Kl344ger mit Schreiben vom 2. November 2001 - zuge-gangen am 14. November 2001 - u.a. mit: 2 "205 Aufgrund der 344rztlichen Einsch344tzung sind uns daher Leis-tungen aus dieser BUZ zum gegenw344rtigen Zeitpunkt nicht m366glich. - 3 - Sollte jedoch zu unserer heutigen Entscheidung kein Ein-verst344ndnis bestehen, m374ssten die vermeintlichen Anspr374-che innerhalb einer Frist von 6 Monaten - gerechnet ab Zu-gang dieses Schreibens - gerichtlich gegen uns geltend gemacht werden. Wird diese Frist vers344umt, so sind wir gem344337 247 12 III Versicherungsvertragsgesetz allein schon wegen des Fristablaufs von der Verpflichtung zur Leistung frei. 205" Der anwaltlich vertretene Kl344ger machte mit Schreiben vom 2. Mai 2002 geltend, im Hinblick auf das in den Bedingungen der Beklagten vorgesehene Verfahren vor dem 304rzteausschuss, dessen Durchf374hrung verlangt werde, sei die Belehrung der Beklagten in ihrem Schreiben vom 2. November 2001 unvollst344ndig. Die Beklagte erwiderte mit Schreiben vom 7. Mai 2002, nach den Bedingungen stehe auch dem Versicherer das Recht zu, anstelle einer Entscheidung des 304rzteausschusses eine Entscheidung durch die ordentlichen Gerichte zu verlangen; von diesem Recht habe sie in ihrem Schreiben vom 2. November 2001 Gebrauch gemacht und folgerichtig den Hinweis nach 247 12 Abs. 3 VVG erteilt. Der Kl344ger reichte seine Klage am 1. August 2002 bei Gericht ein. Die Be-klagte hat sich auf Vers344umung der Frist des 247 12 Abs. 3 VVG berufen. 3 Die ma337gebenden Bestimmungen in den Versicherungsbedingun-gen der Beklagten (im Folgenden: AVB) lauten: 4 "247 5 Wann geben wir eine Erkl344rung 374ber unsere Leis-tungspflicht ab? Nach Pr374fung der uns eingereichten sowie der von uns bei-gezogenen Unterlagen erkl344ren wir, ob und von welchem Zeitpunkt an wir eine Leistungspflicht anerkennen. - 4 - 247 6 Bis wann k366nnen bei Meinungsverschiedenheiten Rechte geltend gemacht werden und wer entschei-det in diesen F344llen? 1. Wenn derjenige, der den Anspruch auf die Versiche-rungsleistung geltend macht, mit unserer Leistungsent-scheidung (247 5) nicht einverstanden ist, kann er inner-halb von sechs Monaten nach Zugang unserer Entschei-dung Klage erheben. Die Entscheidung liegt dann aus-schlie337lich bei den Gerichten. 2. Beschr344nken sich die Meinungsverschiedenheiten auf die Frage, ob, in welchem Grad oder von welchem Zeit-punkt an Berufsunf344higkeit vorliegt, so entscheidet an-stelle des Gerichts ein 304rzteausschu337, wenn sich beide Seiten darauf einigen. Der Ansprucherhebende mu337 sich innerhalb von sechs Monaten nach Zugang unserer Leis-tungsentscheidung (247 5) 344u337ern, ob er das Verfahren vor dem 304rzteausschu337 w374nscht. 3. L344337t der Ansprucherhebende die Sechsmonatsfrist ver-streichen, ohne da337 er entweder vor dem Gericht Klage erhebt oder das Verfahren vor dem 304rzteausschu337 ver-langt, so sind weitergehende Anspr374che, als wir sie an-erkannt haben, ausgeschlossen. Auf diese Rechtsfolge werden wir in unserer Erkl344rung nach 247 5 besonders hin-weisen. 205" Das Landgericht hat die Klage abgewiesen; das Berufungsgericht hat die Beklagte nach Beweisaufnahme 374ber die Berufsunf344higkeit im Wesentlichen antragsgem344337 verurteilt. Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. 5 - 5 - Entscheidungsgr374nde: Die Revision bleibt ohne Erfolg. 6 1. Nach Ansicht des Berufungsgerichts ist die Beklagte nicht nach 247 12 Abs. 3 VVG von der Verpflichtung zur Leistung frei geworden. Denn es fehle an einer wirksamen Belehrung gem344337 247 12 Abs. 3 Satz 2 VVG. Die Beklagte habe in ihrem Schreiben vom 2. November 2001 nicht ge-m344337 247 6 Nr. 3 Satz 2 AVB darauf hingewiesen, dass die Sechsmonats-frist au337er durch gerichtliches Geltendmachen des Anspruchs auch durch das Verlangen gewahrt werde, den 304rzteausschuss einzuschalten. Die Beklagte habe sich in dem Schreiben vom 2. November 2001 auch nicht dahin erkl344rt, dass sie selbst nicht mit einer Entscheidung des 304rz-teausschusses einverstanden sei, so dass dem Kl344ger nur der Weg ge-richtlicher Geltendmachung offen stehe. Dies sei dem Schreiben der Be-klagten zwar konkludent zu entnehmen. Das gen374ge aber nicht, weil ein durchschnittlich verst344ndiger Versicherungsnehmer aufgrund des 247 6 AVB eine ausdr374ckliche Erkl344rung der Beklagten erwarten k366nne, wenn diese das Verfahren vor dem 304rzteausschuss von sich aus ablehnen wol-le. Denn 247 6 AVB sehe zun344chst auf einer ersten Stufe eine Belehrung dar374ber vor, dass der Versicherungsnehmer entweder das Verfahren vor dem 304rzteausschuss oder ein gerichtliches Verfahren verlangen k366nne. W344hle der Versicherungsnehmer dann das Verfahren vor dem 304rzteaus-schuss, k366nne die Beklagte dies auf einer weiteren Stufe ablehnen. Wenn die Beklagte dagegen die Anrufung des 304rzteausschusses sofort von sich aus ablehnen wolle, was zul344ssig sei, m374sse sie dies f374r den Versicherungsnehmer eindeutig verst344ndlich machen; dann erst k366nne die Beklagte den Versicherungsnehmer auf die gerichtliche Geltendma- 7 - 6 - chung verweisen. An einer eindeutigen Erkl344rung der Beklagten, sie leh-ne den 304rzteausschuss ab, fehle es jedoch im Schreiben vom 2. Novem-ber 2001. Der verst344ndige Versicherungsnehmer m374sse diesem Schrei-ben nicht zwingend entnehmen, dass damit zugleich die Anrufung des 304rzteausschusses abgelehnt werde. Auch in den nachfolgenden Schrei-ben habe die Beklagte lediglich auf ihr Schreiben vom 2. November 2001 Bezug genommen. Damit sei die Frist des 247 12 Abs. 3 VVG nicht wirksam in Gang gesetzt worden. Das Berufungsgericht stellt schlie337lich fest, der Kl344ger sei bedin-gungsgem344337 berufsunf344hig. 8 2. Die Revision greift die Feststellungen zur Berufungsunf344higkeit des Kl344gers nicht an. Sie wendet sich allein gegen die Annahme des Be-rufungsgerichts, die Frist des 247 12 Abs. 3 VVG sei nicht wirksam in Lauf gesetzt worden. Diese Annahme trifft jedoch im Ergebnis zu. 9 a) Aus dem Schreiben der Beklagten vom 2. November 2001 geht hervor, dass die Beklagte ihre Leistungsverpflichtung nur deshalb abge-lehnt hat, weil sie anderer Meinung als der Kl344ger hinsichtlich der Frage war, ob bei ihm nach 344rztlicher Einsch344tzung Berufsunf344higkeit vorliege. Mithin kam hier nach 247 6 Nr. 2 Satz 1 AVB grunds344tzlich anstelle des Gerichts auch eine Entscheidung des 304rzteausschusses in Betracht, wenn sich beide Seiten darauf einigten. Aus der Notwendigkeit einer Ei-nigung beider Seiten geht f374r den durchschnittlichen Versicherungsneh-mer, auf dessen Verst344ndnis es f374r die Auslegung von Allgemeinen Ver-sicherungsbedingungen ankommt (st. Rspr., vgl. BGHZ 123, 83, 85), hin-reichend deutlich hervor, dass der Versicherer nicht verpflichtet ist, das 10 - 7 - Verfahren vor dem 304rzteausschuss auf Wunsch des Versicherungsneh-mers durchzuf374hren, sondern diese Alternative auch von sich aus ableh-nen kann. Das kann bereits in der Entscheidung 374ber die Leistungsab-lehnung nach 247 5 AVB geschehen (Senatsurteil vom 7. November 1990 - IV ZR 201/89 - VersR 1991, 90 unter 3), wie das Berufungsgericht auch nicht verkannt hat. Im vorliegenden Fall hat die Beklagte den Kl344ger mit ihrem Schreiben vom 2. November 2001 zwar unter Belehrung 374ber die Folgen einer Vers344umung der Frist des 247 12 Abs. 3 VVG allein auf den Weg der gerichtlichen Geltendmachung verwiesen. Eine ausdr374ckliche Ablehnung des Verfahrens vor dem 304rzteausschuss enth344lt es aber nicht. b) Indessen wird erst durch die Ablehnung des Verfahrens vor dem 304rzteausschuss die Rechtslage geschaffen, die Voraussetzung f374r die Anwendung von 247 12 Abs. 3 VVG ist. Hierf374r gen374gt eine Leistungsab-lehnung des Versicherers f374r sich genommen noch nicht, weil die Versi-cherungsbedingungen bei Meinungsverschiedenheiten 374ber Fragen der Berufsunf344higkeit auch das Verfahren vor dem 304rzteausschuss vorse-hen. Solange sich noch keine der Parteien einem solchen Verfahren ver-schlossen hat, ist die Ablehnung der Leistungspflicht durch den Versi-cherer nicht endg374ltig. 11 Kann der Versicherer von 247 12 Abs. 3 VVG also erst Gebrauch machen, wenn die in 247 6 Nr. 2 Satz 1 AVB er366ffnete M366glichkeit einer Entscheidung des 304rzteausschusses nicht mehr in Betracht kommt, muss er, wenn dies nicht schon geschehen ist, sp344testens im Zusammenhang mit seiner Belehrung nach 247 12 Abs. 3 Satz 2 VVG deutlich machen, dass er das Verfahren vor dem 304rzteausschuss ablehne und dieser Weg 12 - 8 - deshalb auch f374r den Versicherten abgeschnitten sei. Denn erst mit dem Zugang einer solchen Erkl344rung wird der Rechtszustand geschaffen, den die Anwendung des 247 12 Abs. 3 VVG voraussetzt (Senatsurteil vom 7. November 1990 aaO). c) Das Berufungsgericht hat auch nicht verkannt, dass eine Beleh-rung nach 247 12 Abs. 3 Satz 2 VVG - wie sie hier im Schreiben vom 2. November 2001 erteilt worden ist - als konkludente Ablehnung einer an sich noch m366glichen Anrufung des 304rzteausschusses gemeint sein kann. Ein solches Verst344ndnis liegt aber f374r den Empf344nger dieser Erkl344-rung gerade bei sorgf344ltiger Pr374fung der hier vereinbarten Versiche-rungsbedingungen fern. Die ablehnende Leistungsentscheidung im Schreiben vom 2. November 2001 er366ffnete dem Kl344ger nach 247 6 Nr. 2 Satz 2 AVB ohne weiteres die M366glichkeit, innerhalb von sechs Monaten klarzustellen, ob er eine Anrufung des 304rzteausschusses w374nsche. Die-ser Vorschrift liegt - wie das Berufungsgericht richtig erkannt hat - die Vorstellung zugrunde, dass sich der Versicherer nicht schon in seiner Leistungsentscheidung gem344337 247 5 AVB zu der Frage 344u337ern werde, ob er dem Verfahren vor dem 304rzteausschuss zustimme oder nicht, sondern erst nach einem entsprechenden Verlangen des Versicherungsnehmers. In diese Richtung weist auch die in 247 6 Nr. 3 Satz 2 AVB vorgesehene Belehrung. Will der Versicherer von diesem Verfahren abweichen und mit seiner Leistungspflicht zugleich auch eine Anrufung des 304rzteausschus-ses ablehnen, was ihm die Bedingungen nicht verwehren, bedarf dies ei-ner ausdr374cklichen Klarstellung, die zu einer Belehrung nach 247 12 Abs. 3 Satz 2 VVG hinzutreten muss (Senatsurteil vom 7. November 1990 aaO; vgl. R366mer in R366mer/Langheid, VVG 2. Aufl. 247 12 Rdn. 92; Knappmann in Pr366lss/Martin, VVG 27. Aufl. AUB 61 247 12 Rdn. 4 unter Aufgabe der in 13 - 9 - der Vorauflage vertretenen Ansicht). Andernfalls bleiben bei einer nicht weiter im Hinblick auf 247 6 Nr. 2 Satz 1 AVB erl344uterten Verweisung des Versicherungsnehmers auf eine gerichtliche Geltendmachung wie im vor-liegenden Fall zumindest Zweifel, ob das Verfahren vor dem 304rzteaus-schuss noch m366glich sei und dem Versicherungsnehmer deshalb offen stehe, sich f374r diese Alternative zu entscheiden. Das Berufungsgericht hat daher mit Recht angenommen, dass mit Schreiben vom 2. November 2001 die Frist des 247 12 Abs. 3 VVG nicht in Lauf gesetzt worden ist. 14 Terno Dr. Schlichting Wendt Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke Vorinstanzen: LG K366ln, Entscheidung vom 07.05.2003 - 23 O 334/02 - OLG K366ln, Entscheidung vom 12.09.2005 - 5 U 93/03 -
Full & Egal Universal Law Academy