BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 244/04 Verk374ndet am: 18. Januar 2006 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja _____________________ AVB Krankheitskostenversicherung (247247 4 (1), 5 (1) g MB/KK 94) Die Erstattungsf344higkeit zahn344rztlicher Sachkosten kann durch Einf374hrung von H366chstgrenzen unter Ankn374pfung an bestimmte Leistungen in einer dem gew344hl-ten Tarif angeh344ngten so genannten Sachkostenliste beschr344nkt werden. BGH, Urteil vom 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - LG K366ln AG K366ln - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno und die Richter Dr. Schlichting, Wendt, Felsch und Dr. Franke auf die m374ndliche Verhandlung vom 18. Januar 2006 f374r Recht erkannt: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil der 23. Zi-vilkammer des Landgerichts K366ln vom 29. September 2004 aufgehoben. Die Berufung des Kl344gers gegen das Urteil des Amtsge-richts K366ln vom 30. M344rz 2004 wird zur374ckgewiesen. Der Kl344ger tr344gt die Kosten beider Rechtsmittelz374ge. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Parteien streiten um die Erstattung von Sachkosten einer zahn344rztlichen Behandlung des Kl344gers. 1 Der Kl344ger h344lt bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-versicherung. Dem Versicherungsvertrag liegen seit dem 1. Juli 1998 u.a. die Tarifbedingungen (TB) des Tarifes "ECO 2500" zugrunde. Dieser sieht eine grunds344tzliche Erstattung von Zahnbehandlungskosten in H366- 2 - 3 - he von 90% vor. Zur Erstattung von Sachkosten bei zahn344rztlicher Be-handlung hei337t es in Nr. 10b (1) TB: "Die Erstattung von Sachkosten bei zahn344rztlicher und kie-ferorthop344discher Behandlung richtet sich nach den in der Sachkostenliste des versicherten Tarifes genannten Leis-tungsinhalten und H366chstpreisen, soweit nichts anderes vereinbart ist." Der zweiseitigen - ausdr374cklich auch f374r den Tarif "ECO 2500" g374l-tigen - Sachkostenliste, die fortlaufend nummeriert einzelne Leistungsin-halte mit Preisobergrenzen benennt, sind u.a. folgende "Informationen zur Sachkostenliste" vorangestellt: 3 "1. Die Liste bezeichnet abschlie337end die Leistungen, die von einem Zahnarzt/einer Zahn344rztin oder einem zahntech-nischen Labor als Sachkosten gem344337 247 9 GOZ erbracht werden und im Rahmen des Versicherungsschutzes erstat-tungsf344hig sind. 2. 205 Leistungen, die nicht in dieser Liste enthalten sind oder Preise, soweit sie 374ber den genannten liegen, sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. 205" 2002 unterzog sich der Kl344ger einer zahn344rztlichen Behandlung, f374r die ihm insgesamt 12.235,46 200 in Rechnung gestellt wurden, davon 6.572,22 200 Laborkosten. Unter Hinweis auf die Geltung der Sachkosten-liste verweigerte die Beklagte die Regulierung des Laboranteils in H366he von 2.726,85 200. 4 5 Das Amtsgericht hat die auf diesen Betrag gerichtete Zahlungs-klage abgewiesen. Auf die Berufung des Kl344gers hat das Berufungsge-richt, dessen Entscheidung in RuS 2005, 208 ver366ffentlicht ist, den Ver- - 4 - sicherer antragsgem344337 verurteilt. Mit seiner Revision erstrebt dieser die Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils. Entscheidungsgr374nde: Die Revision hat Erfolg. Sie f374hrt zur Aufhebung des Berufungsur-teils und zur Abweisung der Klage. 6 I. Das Berufungsgericht h344lt die Sachkostenliste gem344337 247 307 Abs. 1 Satz 2 BGB f374r intransparent. Sie beruhe auf der sog. BEL-Liste (Bundeseinheitliches Verzeichnis zahntechnischer Leistungen nach 247 88 SGB V), auf deren Grundlage nach seiner st344ndigen Rechtsprechung nicht abgerechnet werden d374rfe. Die 334blichkeit erstattungsf344higer Preise an den Ma337st344ben der BEL-Liste auszurichten, verkenne die Unter-schiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die mit der Sachkostenliste verbundenen erheblichen Erstattungsk374rzungen w374rden dem Versicherungsnehmer nicht deutlich. Vielmehr suggeriere ihm Nr. 1 der "Informationen zur Sachkostenliste", dass es sich bei den Betr344gen der Sachkostenliste um die tats344chlichen Ans344tze der Labore handele. Dass diese in Wirklichkeit h366her sein k366nnten und insoweit nicht erstattungsf344hig seien, bleibe unklar. 7 8 II. Diese Ausf374hrungen halten rechtlicher Nachpr374fung bereits im Ansatz nicht stand. - 5 - 1. Das Berufungsgericht verstellt sich durch seinen sogleich vor-genommenen vergleichenden R374ckgriff auf die BEL-Liste den Blick auf die im konkreten Fall ma337geblichen Rechtsgrundlagen des zu gew344h-renden Versicherungsschutzes. Dieser ergibt sich allein aus dem zwi-schen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag, den Allgemei-nen Versicherungsbedingungen und den diese erg344nzenden Tarifen und Tarifbedingungen (vgl. BGHZ 154, 154, 166; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 1). Zwar ist das f374r die Krankenversicherung des Kl344gers geltende Bedingungswerk nur rudi-ment344r zu den Akten gereicht worden. Gleichwohl ist dem Senat eine abschlie337ende Entscheidung 374ber die Berechtigung des vom Kl344ger er-hobenen Erstattungsanspruchs auf der insoweit unstreitigen Vertrags-grundlage m366glich. Diese enth344lt keinen Anhalt daf374r, dass die BEL-Liste auf den vereinbarten Leistungsumfang in irgendeiner Weise Ein-fluss nehmen k366nnte. Auch wenn diese Liste m366glicherweise als Vorbild f374r die Sachkostenliste der Beklagten gedient haben oder deren Einf374h-rung durch die Abschaffung der BEL-Liste zum 1. Januar 1998 motiviert gewesen sein sollte, ist die 374ber den gew344hlten Tarif geltende Sachkos-tenliste allein f374r die Erstattungsf344higkeit zahn344rztlicher Sachkosten ma337geblich. 9 2. Zutreffend geht das BG allerdings davon aus, dass Nr. 10b (1) TB zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen z344hlt, da sie - unabh344ngig von ihrer Bezeichnung im Einzelfall - eine Bestimmung mit Regelungscharakter ist, die einer Vielzahl von Versicherungsvertr344gen ohne R374cksicht auf individuelle Verschiedenheiten der einzelnen Wag-nisse zugrunde gelegt wird (vgl. Pr366lss in Pr366lss/Martin, VVG 27. Aufl. Vorbem. I Rdn. 13, 13b). Das gilt gleicherma337en f374r die Sachkostenliste. 10 - 6 - Auch sie hat insofern Regelungsgehalt, als sie unmittelbar die Erstat-tungsf344higkeit einzelner Rechnungsposten festlegt. Ob dies in gleicher Weise f374r die vorangestellten "Informationen zur Sachkostenliste" gilt, die den Regelungsgehalt des Nr. 10b (1) TB nur erl344utern, kann dage-gen dahinstehen. Die "Informationen" bestimmen jedenfalls nachhaltig das Verst344ndnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers vom In-halt der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, auf dessen Sicht es bei der Auslegung allein ankommt (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und st344ndig). 3. Vor diesem Hintergrund begegnet die von der Beklagten ge-w344hlte Vertragskonstruktion, wonach die erstattungsf344higen zahn344rztli-chen Sachkosten ihrer Art nach abschlie337end und ihrer H366he nach be-grenzt in einer Art Anhang zu dem jeweils gew344hlten Tarif aufgelistet werden, keinen rechtlichen Bedenken (vgl. zur Zul344ssigkeit von Verwei-sungen in AGB auf Anlagen BGH, Urteil vom 1. Februar 1996 - I ZR 44/94 - NJW 1996, 2374 unter II 2 a). Der Senat kann die Allgemeinen Versicherungsbedingungen selbst344ndig auslegen, da deren unterschied-liche Auslegung durch verschiedene Berufungsgerichte denkbar ist (vgl. BGH, Urteil vom 5. Juli 2005 - X ZR 60/04 - zur Ver366ffentlichung in BGHZ 163, 321 bestimmt). 11 a) Insbesondere liegt der vom Berufungsgericht angenommene Versto337 gegen das Transparenzgebot des 247 307 Abs. 1 Satz 2 BGB nicht vor. 247 10b (1) TB l344sst den durchschnittlichen, um Verst344ndnis be-m374hten Versicherungsnehmer den ihm mit der Sachkostenliste verspro-chenen Sachkostenersatz einschlie337lich der damit verbundenen wirt-schaftlichen Nachteile und Belastungen klar und durchschaubar erken- 12 - 7 - nen (vgl. BGH, Urteil vom 11. Mai 2005 - IV ZR 25/04 - VersR 2005, 976 unter 1 c aa und bb; BGHZ 141, 137, 143). Sowohl die Geltung der Sachkostenliste an sich als auch die mit ihr verbundenen Beschr344nkun-gen bei Art und H366he erstattungsf344higer Sachkosten werden mit weni-gen und leicht verst344ndlichen Worten vermittelt. Danach wei337 der Versi-cherungsnehmer, dass ihm von den Zahnbehandlungskosten ohnehin uneingeschr344nkt 90% erstattet werden. Die TB 10 betrifft lediglich den Teilbereich der Sachkosten. Sie will - f374r den Versicherungsnehmer wie-derum deutlich auszumachen - eine Begrenzung durch Einf374hrung von H366chstpreisen herbeif374hren. Das setzt die Ankn374pfung an bestimmte Sachkosten voraus, die in der Liste dann im Einzelnen abschlie337end aufgef374hrt werden. Dieses Verst344ndnis wird durch Nr. 2 der "Informatio-nen zur Sachkostenliste" zus344tzlich verst344rkt, wonach "... Leistungen, die nicht in dieser Liste enthalten sind oder Preise, soweit sie 374ber den genannten liegen, ... nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes223 sind. Eine weitergehende Unterrichtung kann und braucht aus Transpa-renzgesichtspunkten nicht geleistet zu werden. Will der Versicherungs-nehmer vor Vertragsschluss ermessen, wie sich diese Begrenzung bei m366glichen prothetischen Versorgungsma337nahmen im Einzelnen auswir-ken k366nnen, liegt es zwar bei ihm, sich vorher sachkundig zu machen. Von dem generellen Umfang des angebotenen Versicherungsschutzes einschlie337lich seiner Grenzen kann er sich aber - entgegen der Auffas-sung der Revisionserwiderung - ein realistisches Bild machen. Dem steht die vom Berufungsgericht in diesem Zusammenhang herangezogene Nr. 1 der "Informationen" mit ihrem erl344uternden Hinweis auf die gem344337 247 9 GOZ zu erbringenden Leistungen nicht entgegen. Hieraus wird ein verst344ndiger Versicherungsnehmer auch ohne rechtli- 13 - 8 - che Vorbildung nicht schlie337en k366nnen, dass die in der Sachkostenliste enthaltenen Ans344tze mit den tats344chlichen Ans344tzen der Labors iden-tisch sind. Nr. 1 der "Informationen" spricht nicht von einer Erstattungs-f344higkeit im Rahmen des 247 9 GOZ, sondern unmissverst344ndlich von Er-stattungsf344higkeit "im Rahmen des Versicherungsschutzes". Diese Er-stattungsf344higkeit muss mit erbrachten Leistungen nach 247 9 GOZ zu-sammentreffen. b) Auch im 334brigen begegnet die Vereinbarung der Sachkostenlis-te keinen rechtlichen Bedenken. 14 (1) Ein Versto337 gegen das 334berraschungsverbot des 247 305c Abs. 1 BGB liegt nicht vor. Ein Versicherungsnehmer wird in Anbetracht des durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen grunds344tzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen n344herer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschr344nkungen nicht ausschlie337t (vgl. Senatsurteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 a). Darauf wird der Versicherungsnehmer mit Nr. 10b (1) TB, der die Bedeutung der Sachkostenliste des jeweiligen Tarifs f374r die konkrete Er-stattungsf344higkeit ausdr374cklich hervorhebt, deutlich hingewiesen. 15 (2) Ebenso wenig weicht die Geltung der Sachkostenliste von we-sentlichen Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (247 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB). In diesem Zusammenhang k366nnen Regelungen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, wie etwa insbeson-dere die BEL-Liste, nicht herangezogen werden. Private Versicherungen sind nach ihren eigenen privatrechtlichen Regelungen und ihrem eige- 16 - 9 - nen Vertragszweck zu beurteilen. Die Gesetze zur Sozialversicherung geben wegen ihrer Andersartigkeit und ihrer anderen Leistungsvoraus-setzungen insoweit keinen tauglichen Ma337stab f374r die Beurteilung, ob der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung unange-messen benachteiligt wird (vgl. BGH, Urteil vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa m.w.N.). Abgesehen davon geht die Beklagte nach ihrem unbestritten gebliebenen Vortrag mit der Sachkostenliste im Mittel sogar 20% 374ber das Leistungsniveau der ent-sprechenden sozialversicherungsrechtlichen Regelungen hinaus. (3) Schlie337lich ist mit der Sachkostenliste keine Vertragszweckge-f344hrdung verbunden (247 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB). Eine solche w344re erst dann anzunehmen, wenn mit der Leistungseinschr344nkung der Vertrag ausgeh366hlt werden k366nnte und er so in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos w374rde (Senatsurteile vom 29. September 2004 - IV ZR 233/03 - VersR 2004, 1449 unter 2 a (2); vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa). Das ist bei der vorgesehenen blo337en Beteiligung des Versiche-rungsnehmers an den Sachkosten zahn344rztlicher Behandlung nicht der Fall. Im Hinblick auf den auch im Interesse des einzelnen Versiche-rungsnehmers liegenden Zweck der Sachkostenliste, dem Versicherer eine sichere, vertretbare Pr344miengestaltung zu erm366glichen (vgl. Se-natsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b bb f374r die eingeschr344nkte Erstattung von Hilfsmitteln) und so die Pr344mie niedrig zu halten, werden die Belange des Versicherungsnehmers hinreichend ber374cksichtigt. 17 - 10 - III. Da weitere Feststellungen nicht zu treffen sind, ist der Senat zu einer eigenen, klageabweisenden Sachentscheidung berufen (247 563 Abs. 3 ZPO). 18 Terno Dr. Schlichting Wendt Felsch Dr. Franke Vorinstanzen: AG K366ln, Entscheidung vom 30.03.2004 - 146 C 185/03 - LG K366ln, Entscheidung vom 29.09.2004 - 23 S 42/04 -
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