IV ZR 257/01 - IV. Zivilsenat

BUNDESGERICHTSHOFIM NAMEN DES VOLKESURTEILIV ZR 257/01Verkündet am: 29. Januar 2003FritzJustizangestellteals Urkundsbeamtinder Geschäftsstellein dem RechtsstreitNachschlagewerk: jaBGHZ: nein_____________________AVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 94) § 4 Abs. 5Satz 1Hat der Versicherer eine Leistungszusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 94 er-teilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültig ausgeübt. Eine gleich-wohl vorgenommene Befristung der Zusage ist unwirksam.BGH, Urteil vom 29. Januar 2003 - IV ZR 257/01 - OLG Düsseldorf LG Wuppertal - 2 -Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, die Richter Seiffert und Wendt, die RichterinDr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlungvom 29. Januar 2003für Recht erkannt:Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des4. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom25. September 2001 im Kostenpunkt und insoweit auf-gehoben, als über den abgewiesenen Betrag von2.030 DM nebst 4% Zinsen seit 15. Juni 2000 hinauszum Nachteil der Klägerin erkannt worden ist.Die Anschlußrevision des Beklagten wird zurückgewie-sen.Die Sache wird im Umfang der Aufhebung zur ander-weiten Verhandlung und Entscheidung, auch über dieKosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge-richt zurückverwiesen.Von Rechts wegen - 3 -Tatbestand: Die Klägerin verlangt von dem Beklagten Erstattung von Krank-heitskosten für einen stationären Aufenthalt in den Fachkliniken W. undvon Krankentransportkosten sowie die Zahlung von Krankenhaustage-geld. Dem Vertrag zwischen den Parteien liegen die Allgemeinen Versi-cherungs- und Tarifbedingungen des Beklagten für die Krankheitskosten-und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) zugrunde. Soweit hier vonBedeutung, stimmen sie mit den empfohlenen Musterbedingungen desVerbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94) überein.Am 16. September 1999 erlitt die Klägerin durch einen Sturz einSchädel-Hirn-Trauma mit strukturellen Hirnverletzungen, die schwersteAusfallerscheinungen im kognitiven, emotionalen und motorischen Be-reich zur Folge hatten. Nach der Primärversorgung im Bundeswehrkran-kenhaus U. wurde sie am 29. September 1999 zur Frührehabilitation indie Fachkliniken W. eingeliefert. Dort blieb sie bis zum 3. Mai 2000 miteiner Unterbrechung vom 26. Januar bis 8. Februar 2000. In dieser Zeitbefand sie sich wegen einer neurochirurgischen Operation erneut imBundeswehrkrankenhaus U..Bei den Fachkliniken W. handelt es sich um eine neurologischeKlinik, in der auch Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden, mit-hin um eine sogenannte gemischte Anstalt im Sinne von § 4 Abs. 5Satz 1 AVB. Nach dieser Bestimmung werden für medizinisch notwendi-ge stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw.Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufneh-men, die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer - 4 -diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Der Beklagtehat der Klägerin mit Schreiben vom 15. Oktober 1999 zugesagt, "für dieDauer der medizinisch notwendigen Behandlung" in den Fachkliniken W.die Kosten zu übernehmen. Zugleich hat er die Klinik gebeten, bei länge-rer Dauer der Behandlung einen Verlaufs- und Befundbericht über diebisher angewandte und die weiterhin beabsichtigte Therapie sowie überdas Ergebnis der bisherigen Behandlung zu übersenden, denn die Er-stattungszusage sei zunächst bis zum 27. Oktober 1999 befristet. Auf-grund von Arztberichten der Klinik hat der Beklagte die Leistungszusagemehrfach verlängert, zuletzt bis zum 21. Dezember 1999 und danachnoch bis zum Abschluß der Prüfung durch einen von ihm beauftragtenGutachter. Mit Schreiben vom 28. Januar 2000 hat der Beklagte weitereLeistungen mit sofortiger Wirkung abgelehnt.Der Beklagte behauptet, die medizinisch notwendige stationäreHeilbehandlung im Sinne von § 4 Abs. 4 AVB sei spätestens am27. Dezember 1999 beendet gewesen. Danach seien ausschließlichpflegerische Leistungen erbracht oder Rehabilitationsmaßnahmen vor-genommen worden. Dafür bestehe im Rahmen des Tarifs für stationäreHeilbehandlung gemäß § 5 Abs. 1 h und d AVB keine Leistungspflicht.Zudem fehle es an der formellen Voraussetzung einer Leistungszusagenach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB für den weiteren Aufenthalt in den Fachklini-ken W. ab dem 8. Februar 2000. Nach Auffassung der Klägerin war wäh-rend des gesamten Zeitraums bis zum 3. Mai 2000 eine stationäre Kran-kenhausbehandlung medizinisch notwendig.Das Landgericht hat die auf Zahlung von 61.229,68 DM(47.577,50 DM Unterbringungskosten, 2.816,98 DM Arztkosten, - 5 -2.535,20 DM Krankentransportkosten, 8.300 DM Krankenhaustagegeld)gerichtete Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat der Klägerin505,20 DM Krankentransportkosten zugesprochen und ihre Berufung imübrigen zurückgewiesen.Mit der Revision verfolgt die Klägerin die abgewiesenen Anträgeweiter, nunmehr mit Ausnahme von 2.030 DM Krankentransportkosten.Insoweit hat der Senat die Revision nicht angenommen. Der Beklagte er-strebt mit seiner Hilfsanschlußrevision die Abweisung der zuerkannten505,20 DM.Entscheidungsgründe: Die Revision der Klägerin führt im Umfang der Annahme zur Auf-hebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung an das Be-rufungsgericht, soweit zu ihrem Nachteil erkannt worden ist. Die Hilfsan-schlußrevision des Beklagten ist nicht begründet.I. Revision der Klägerin1.Das Berufungsgericht hat den Anspruch auf Erstattung der Un-terbringungskosten und der Arztkosten sowie auf Zahlung von Kranken-haustagegeld abgelehnt, weil es für den Zeitraum ab dem 8. Februar2000 an einer schriftlichen Leistungszusage gemäß § 4 Abs. 5 Satz 1AVB fehle. Die Zusage stehe im Ermessen des Versicherers und könneauch befristet werden. Die Bestimmung solle den Versicherer auch vorder Prüfung der Behandlungsdauer als Teil der Prüfung der medizini- - 6 -schen Notwendigkeit der Behandlung schützen. Bei der Ablehnung wei-terer Leistungen habe der Beklagte sein Ermessen sachgerecht ausge-übt und nicht treuwidrig gehandelt. Es bestünden zumindest vernünftigeZweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer weiteren stationärenKrankenhausbehandlung, ohne daß dies abschließender Klärung bedür-fe. Die ärztlichen Berichte der Fachkliniken W. vom 16. Dezember 1999und vom 29. März 2000 deuteten darauf hin, daß die stationäre Unter-bringung der Klägerin nicht einer medizinischen Behandlung, sondernder pflegerischen Sorge und Betreuung gedient habe, für die nach § 5Abs. 1 h AVB kein Krankenversicherungsschutz bestehe, auch wenn esim Bericht vom 29. März 2000 pauschal heiße, es liege kein Pflegefallvor.Für die Zeit ab dem 29. März 2000 könne die Klägerin ihren An-spruch auf Erstattung der Unterbringungs- und Arztkosten auch nicht aufden Tarif VK stützen, der den Ersatz von Aufwendungen für Genesungs-kuren und sonstige Kuren regele. Nach Nr. 1.12 dieses Tarifs zähltenUnterbringungskosten nicht zu den erstattungsfähigen Aufwendungen.Die Arztkosten seien nicht erstattungsfähig, weil es sich bei dem Klinik-aufenthalt nicht um einen Kuraufenthalt gehandelt habe, sondern nachder Ausgestaltung und dem äußeren Rahmen um eine Krankenhausbe-handlung.2. Dem Anspruch der Klägerin steht nicht entgegen, daß die in derLeistungszusage vom 15. Oktober 1999 genannte und danach verlän-gerte Frist abgelaufen war und für den Zeitraum ab dem 8. Februar 2000weitere Leistungen nicht zugesagt worden sind. - 7 -a) Nach Erteilung einer § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB entsprechendenLeistungszusage für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbe-handlung in einer gemischten Anstalt kann der Versicherer dem An-spruch des Versicherungsnehmers auch bei einer Befristung der Zusagenur entgegenhalten, es liege keine medizinisch notwendige stationäreHeilbehandlung mehr vor oder die Leistungspflicht sei aus anderenGründen als der fehlenden Zusage ausgeschlossen. Hat der Versicherereine Zusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB (vor oder nach Beginn der Be-handlung) erteilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültigausgeübt (ebenso OLG Zweibrücken NJW-RR 1991, 607 f.; vgl. auchOLG Hamm VersR 1994, 297 und Schlemmer, r+s 1994, 361, 362 f.). DieBestimmung erlaubt ihm nicht, während der laufenden Behandlung dieLeistungen unter Hinweis auf den gemischten Charakter der Krankenan-stalt nach seinem Ermessen einzustellen.Dies ergibt die Auslegung der Klausel aus der Sicht des durch-schnittlichen Versicherungsnehmers, auf dessen Verständnismöglich-keiten es bei der Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungenankommt (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 85). Dabei ist auch zu berücksichti-gen, daß Risikoausschlußklauseln eng auszulegen sind (st.Rspr. desSenats, vgl. Urteil vom 17. März 1999 - IV ZR 89/98 - VersR 1999, 748unter 2 a).§ 4 Abs. 5 Satz 1 AVB enthält erkennbar eine Einschränkung derLeistungspflicht. Die in §§ 1 Abs. 1 bis 3, 4 Abs. 4 AVB versprochenentariflichen Leistungen (Aufwendungsersatz und Krankenhaustagegeld)für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in einer ge-mischten Anstalt werden von einer vorherigen Zusage abhängig ge- - 8 -macht. Aus dem Sinnzusammenhang mit dem Leistungsausschluß fürKur- und Sanatoriumsbehandlungen in § 5 Abs. 1 d AVB läßt sich auchder Zweck der Regelung erschließen. Er besteht darin, medizinischenAbgrenzungsstreitigkeiten aus dem Wege zu gehen (BGH, Urteil vom2. Dezember 1981 - IVa ZR 206/80 - VersR 1982, 285 unter III 1). DerAufenthalt des Versicherungsnehmers in einer gemischten Anstalt ist fürden Versicherer mit einem größeren Risiko verbunden, weil er die Fest-stellung erschwert, ob es sich um eine medizinisch notwendige Kranken-hausbehandlung und daher um einen Versicherungsfall oder um einennicht versicherten Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt handelt. Der Versi-cherer hat daher ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risikodadurch zu beschränken, daß er seine Leistungspflicht von einer vorher-gehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Zusage ab-hängig macht (BGH, Urteil vom 16. Februar 1983 - IVa ZR 20/81 - VersR1983, 576 unter I 1). Allein um dieses Risiko, ob nämlich die Behandlungstatt in einem reinen Krankenhaus in einer bestimmten gemischten An-stalt erfolgen kann, geht es bei dem Leistungsausschluß in § 4 Abs. 5Satz 1 AVB. Mit der Leistungszusage ist diese Prüfung abgeschlossenund zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden, daß der Versi-cherer der stationären Behandlung in der konkreten gemischten Anstaltzustimmt. Der Versicherungsnehmer hat damit in gleicher Weise wiebeim Aufenthalt in einem reinen Krankenhaus Anspruch auf die vertrag-lich versprochenen Leistungen. Der Klausel läßt sich auch nicht andeu-tungsweise entnehmen, daß sie dem Versicherer durch eine Befristungder Zusage oder in anderer Weise das Recht einräumt, nach seinem Er-messen darüber zu entscheiden, ob, in welchem Umfang und wie langedie genehmigte stationäre Heilbehandlung in der gemischten Anstalt me-dizinisch notwendig ist, und den Versicherungsnehmer in die Zwangsla- - 9 -ge zu versetzen, die begonnene Behandlung abzubrechen oder selbst zufinanzieren.b) Das Schreiben des Beklagten vom 15. Oktober 1999 enthält ei-ne Zusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB, die die darin enthaltene Lei-stungsbeschränkung beseitigt. Es kommt deshalb auf die vom Beru-fungsgericht offengelassene Frage an, ob der Aufenthalt der Klägerin inden Fachkliniken W. vom 8. Februar bis zum 3. Mai 2000 als medizinischnotwendige Krankenhausbehandlung im Sinne von §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 4AVB anzusehen ist oder ob die Unterbringung nur durch Pflegebedürftig-keit oder Verwahrung im Sinne von § 5 Abs. 1 h AVB bedingt war.Daß es sich nicht um eine Kur- und Sanatoriumsbehandlung oderum damit vergleichbare Rehabilitationsmaßnahmen im Sinne von § 5Abs. 1 d AVB gehandelt hat, hat das Berufungsgericht unter Hinweis aufdie Rechtsprechung des Senats (Urteile vom 4. Mai 1983 - IVa ZR113/81 - VersR 1983, 677 = BGHZ 87, 215 und - IVa ZR 123/81 - VersR1983, 679 sowie vom 5. Juli 1995 - IV ZR 320/94 - VersR 1995, 1040)auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen mit Recht angenom-men. - 10 -II. Anschlußrevision des BeklagtenDie Hilfsanschlußrevision ist zulässig. Eine Anschlußrevision kannfür den - hier eingetretenen - Fall erhoben werden, daß auf die Revisionder anderen Partei das Berufungsurteil aufgehoben wird (vgl. BGH, Urteilvom 21. Februar 1992 - V ZR 273/90 - NJW 1992, 1897 unter II 1). Sieist aber nicht begründet. Die Klägerin hat nach Nr. 1.11 des Tarifs VS fürstationäre Heilbehandlung auf jeden Fall einen Anspruch auf Erstattungder ihr vom Rettungsdienst B. berechneten und von ihr bezahlten Kostendes Transports vom Bundeswehrkrankenhaus U. zu den Fachkliniken W.am 8. Februar 2000. Sollten diese Kosten, wie der Beklagte meint, zuden allgemeinen, mit den Pflegesätzen abgegoltenen Krankenhauslei-stungen nach §§ 2 Abs. 2 Satz 1, 10 Abs. 2 Satz 1 der Bundespflege-satzverordnung (BPflV) gehören, ist der Anspruch der Klägerin auf Er-stattung der Unterbringungskosten gegebenenfalls um den Betrag von505,20 DM zu kürzen. Dabei wird unter anderem zu prüfen sein, ob dieseTransportkosten ausnahmsweise den allgemeinen Krankenhausleistun-gen zuzuordnen sind (vgl. dazu Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzver-ordnung 5. Aufl. Erläuterungen zu § 2 Satz 1; Dietz in - 11 -Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzver-ordnung und Folgerecht, § 2 BPflV Anm. 8.3) und ob die Fachkliniken W.vom Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung nach § 1Abs. 2 BPflV ausgenommen sind.Terno Seiffert Wendt Dr. Kessal-Wulf Felsch

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