BUNDESGERICHTSHOFIM NAMEN DES VOLKESURTEILVI ZR 266/02Verkündet am: 18. März 2003Böhringer-Mangold,Justizhauptsekretärinals Urkundsbeamtinder Geschäftsstellein dem RechtsstreitNachschlagewerk:jaBGHZ:neinBGHR: ja a) BGB § 823 Aab) Ergeben nachträgliche Befunde eine Indikation für einen medizinischenEingriff, der ohne wirksame Einwilligung vorgenommen wurde und deshalbrechtswidrig ist, rechtfertigt dieser Umstand regelmäßig den Eingriff nicht.Dies verbietet die Wahrung der persönlichen Entscheidungsfreiheit desPatienten, die nicht begrenzt werden darf durch das, was aus ärztlicherSicht oder objektiv erforderlich und sinnvoll wäre.BGH, Urteil vom 18. März 2003 - VI ZR 266/02 - Pfälzisches OLG Zweibrücken LG Landau - 2 -Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlungvom 18. März 2003 durch die Vorsitzende Richterin Dr. Müller, den RichterDr. Greiner, die Richterin Diederichsen und die Richter Pauge und Zollfür Recht erkannt:Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 5. Zivilsenats desPfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrücken vom 2. Juli 2002aufgehoben.Die Sache wird zur anderweiten Verhandlung und Entscheidung,auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an den2. Zivilsenat des Berufungsgerichts zurückverwiesen.Von Rechts wegenTatbestand: Die Klägerin verlangt Ersatz materiellen und immateriellen Schadenssowie die Feststellung der Einstandspflicht des Beklagten für zukünftige Schä-den, die als Folgen eines nach einer Operation durch den Beklagten am 5. Mai1995 erlittenen Schlaganfalles auftreten werden.Im Frühjahr 1995 stellte der Beklagte bei der Klägerin anläßlich einerKrebsvorsorgeuntersuchung durch einen Abstrich eine Präkanzerose an derGebärmutter fest. Am 21. April 1995 fand deshalb in der Praxis des Beklagtenein Gespräch zwischen den Parteien in Anwesenheit des Ehemannes der Klä-gerin statt. Dabei wurde von dieser ein perimed-Merkblatt zur Aufklärung überdie Entfernung der Gebärmutter mittels Bauchschnittes (Hysterektomie) unter- - 3 -zeichnet. Am 2. Mai 1995 begab sich die Klägerin stationär in das StädtischeKrankenhaus in L., in dem der Beklagte Belegbetten hatte, wo am Folgetagdurch den Beklagten die Hysterektomie vorgenommen wurde. Die feingewebli-che Untersuchung des entnommenen Gewebes ergab leicht- bis mittelgradigePlattenepitheldysplasien der Portio vaginalis uteri, die vom Pathologen als einecervikale intraepitheliale Neoplasie des Typs II (CIN II) gewertet wurde. Nachpostoperativen Komplikationen wurde die Klägerin am Morgen des 5. Mai 1995gegen 5 Uhr in ihrem Bett in der Pflegeabteilung des Krankenhauses mit einemSchlaganfall aufgefunden. Sie ist seitdem rechtsseitig gelähmt und auf dieBetreuung durch ihren Ehemann angewiesen.Die Klägerin hat behauptet, eine Gebärmutterentfernung mittels einesBauchschnittes sei nicht indiziert gewesen. Es hätte eine Konisation ausge-reicht, um eine Gewebeprobe für eine histologische Untersuchung zu entneh-men. Erst wenn der Befund den Krebsverdacht bestätigt hätte, wäre eine Ent-fernung der Gebärmutter indiziert gewesen. Dies hätte der Beklagte um somehr beachten müssen, als sie eine Risikopatientin gewesen sei. Bei einer Ko-nisation hätte es nur einer wesentlich leichteren Narkose bedurft. Sie hätte des-halb danach höchstwahrscheinlich keinen Schlaganfall erlitten. Der Beklagtehafte für die eingetretenen Folgen der Operation, weil er sie unzureichend überderen Notwendigkeit und Risiken aufgeklärt habe.Die Klage ist vom Landgericht abgewiesen worden. Die Berufung derKlägerin hat das Berufungsgericht zurückgewiesen, weil die Aufklärung ord-nungsgemäß und ausreichend gewesen sei und auch nicht von einer fehlendenIndikation für die Hysterektomie ausgegangen werden könne. Der erkennendeSenat hat diese Entscheidung auf die Revision der Klägerin mit Urteil vom22. Mai 2001 (- VI ZR 268/00 - VersR 2002, 120) aufgehoben und die Sachezur anderweiten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zu- - 4 -rückverwiesen, weil die Feststellungen des Berufungsgerichts zur Indikation derOperation nicht frei von Verfahrensfehlern waren.Das Berufungsgericht hat ergänzende Stellungnahmen des gerichtlichenSachverständigen Prof. Dr. B. eingeholt und diesen und Dr. S. mündlich ange-hört. Hierauf hat es durch das nunmehr angefochtene Urteil erneut die Berufungder Klägerin zurückgewiesen und die Revision zugelassen.Mit der Revision verfolgt die Klägerin ihre Klageansprüche weiter.Entscheidungsgründe: I.Das Berufungsgericht führt aus, aufgrund der weiteren Beweisaufnahmesei nicht erwiesen, daß der Beklagte die Klägerin fehlerhaft behandelt habe. Eskönne dahinstehen, ob die sogleich durchgeführte Entfernung der Gebärmutterim konkreten Fall bei dem vor der Operation erhobenen Abstrichbefund Pap IVamedizinischem Standard entsprochen habe und die Methode der Wahl gewe-sen sei. Nach dem ergänzenden Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. B.und seinen Ausführungen bei den mündlichen Anhörungen sowie denen desDr. S. sei jedenfalls im Nachhinein aufgrund des histologischen Befundes desentfernten Gewebes die Operation als primär präventive Maßnahme indiziertund vom Umfang her sachgerecht gewesen. Der Beklagte hafte auch nicht we-gen unzureichender ärztlicher Aufklärung der Klägerin. Der Bundesgerichtshofhabe die Ausführungen im Berufungsurteil vom 13. Juni 2000 - auf die Bezuggenommen werde - zur Aufklärung als rechtsfehlerfrei gebilligt. Es sei in diesemZusammenhang nicht von entscheidungserheblicher Bedeutung, daß sich dieHysterektomie - wohl - erst im Nachhinein aufgrund des pathologisch- - 5 -histologischen Befundes als behandlungsfehlerfrei erwiesen habe, weil die vomBeklagten der Klägerin empfohlene Entfernung der Gebärmutter jedenfalls derbei objektiver Sachlage gebotenen bzw. anzuratenden ärztlichen Vorgehens-weise entsprochen habe.II.Diese Ausführungen des Berufungsgerichts halten revisionsrechtlicherÜberprüfung nicht stand.1. Soweit die Revision rügt, das Berufungsgericht habe aufgrund unzu-reichender Sachaufklärung die bei der Klägerin durchgeführte Hysterektomie fürmedizinisch indiziert gehalten, bezieht sie sich ersichtlich auf die Auffassungdes Berufungsgerichts, der histologische Befund nach der Uterusexstirpationhabe diesen Eingriff nachträglich gerechtfertigt. Ob ihre Angriffe insoweit Erfolghaben könnten, bedarf keiner abschließenden Entscheidung.a) Das Berufungsgericht läßt dahinstehen, ob nach der Feststellung ei-nes Pap IVa - Abstrichs die sogleich durchgeführte Entfernung der Gebärmutterim konkreten Fall, insbesondere angesichts des Alters und der sonstigen ge-sundheitlichen Beeinträchtigungen der Klägerin medizinischem Standard ent-sprochen hat und die Methode der Wahl gewesen ist. Somit ist revisionsrecht-lich davon auszugehen, daß dies nicht der Fall war.b) Ersichtlich hat das Berufungsgericht diese Frage offengelassen, weiles durch das Ergänzungsgutachten des gerichtlichen Sachverständigen Prof.Dr. B. und die Ausführungen des Gutachters im Schlichtungsverfahren Dr. S.bei seiner mündlichen Anhörung zur Auffassung kam, daß der histologischeBefund nachträglich die Entfernung des Uterus gerechtfertigt habe. Diese Auf- - 6 -fassung beruht auf einem Mißverständnis der vom Berufungsgericht zitiertenRechtsmeinung (vgl. Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., Rdnrn. 65, 66;Staudinger/J. Hager, 1999, BGB, § 823 Rdnr. I 19; MüKo/Mertens, BGB,3. Aufl., § 823 Rdnr. 367), wonach bei der rechtlichen Beurteilung des ärztlichenHandelns zwar grundsätzlich der medizinische Standard zum Zeitpunkt der Be-handlung zugrunde zu legen ist, jedoch neuere Entwicklungen in der Medizinauch nicht völlig unerheblich sind. Nachträgliche Erkenntnisse könnten sich zu-gunsten des Arztes auswirken, soweit sie seine therapeutischen Maßnahmenrechtfertigen. Aus dem Zusammenhang der betreffenden Ausführungen ergibtsich, daß die nachträgliche Rechtfertigung des ärztlichen Handelns durch einFortschreiten der medizinischen Wissenschaft und hierdurch gewonnene Er-kenntnisse gemeint ist.c) Darum geht es im Streitfall nicht. Hier geht es um die Frage, ob einBehandlungsfehler vorliegt, wenn der Arzt einen schwerwiegenden Eingriff - wieer mit der Entfernung der Gebärmutter durch Bauchschnitt gegeben ist - vor-nimmt, ohne zuvor einen wesentlich weniger belastenden und medizinisch ge-botenen Eingriff in Form der Konisation oder eines weiteren Abstrichs durchzu-führen. Die Abklärung des Befundes durch die Entnahme von Gewebeprobenfür eine weitere histologische Untersuchung haben sowohl der gerichtlicheSachverständige Prof. Dr. B. als auch der Gutachter im vorprozessualenSchlichtungsverfahren Dr. S. in den ergänzenden Gutachten und bei der münd-lichen Anhörung für geboten erachtet und nach dem Kenntnisstand vor der Ute-rusentfernung als Mittel der Wahl bezeichnet. Unter den Umständen desStreitfalls kann dahinstehen, ob das Berufungsgericht bei der gegebenenSachlage einen Behandlungsfehler schon mit der Begründung verneinen durfte,daß der später erhobene histologische Befund die sofortige Entfernung desUterus nachträglich als richtig erscheinen ließ. - 7 -2. Die Revision macht nämlich mit Erfolg geltend, daß die der Klägerinerteilte Aufklärung nicht ausreichend gewesen sei.a) Soweit das Berufungsgericht meint, die Ausführungen, mit denen esdie Aufklärung im ersten Berufungsurteil für hinreichend erachtet hatte, seien imUrteil des erkennenden Senats vom 22. Mai 2001 - VI ZR 268/00 aaO alsrechtsfehlerfrei gebilligt worden, trifft dies nicht zu.Der erkennende Senat hat sich hierbei lediglich zu der Frage geäußert, ob dasBerufungsgericht unter den Umständen des Streitfalls den Beklagten als Parteihabe vernehmen dürfen und seine Bekundungen ohne Verfahrensfehler gewür-digt habe. Auf den Inhalt der Aufklärung konnte nach dem damaligen Verfah-rensstand gar nicht eingegangen werden, da der Umfang der Aufklärungspflichtmaßgeblich von der Frage abhing, welches ärztliche Vorgehen in Betracht kamund das Berufungsgericht noch keine ausreichenden Feststellungen dazu ge-troffen hatte. Darauf weist die Revision zu Recht hin.b) Nachdem die Ergänzung der Beweisaufnahme ergeben hat, daß zu-nächst eine Konisation geboten war und der gerichtliche Sachverständige Prof.Dr. B. bei seiner mündlichen Anhörung beschrieben hat, welchen Inhalt dasAufklärungsgespräch insoweit hätte haben müssen, kann die vom Beklagtender Klägerin erteilte Aufklärung nicht als ausreichend angesehen werden.Der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. B. hat es für erforderlich er-achtet, daß der Klägerin die Konisation als Methode der Wahl dargestellt wor-den wäre und nur daneben ein Hinweis darauf erforderlich gewesen wäre, daßauf Grund der persönlichen Situation und gesundheitlichen Verfassung der Klä-gerin auch eine Hysterektomie in Betracht komme. - 8 -Dem entsprach die vom Beklagten erteilte Aufklärung nicht. Der erken-nende Senat kann dies auf der Grundlage der vom Berufungsgericht in revisi-onsrechtlich nicht zu beanstandender Weise getroffenen tatsächlichen Fest-stellungen im Berufungsurteil vom 13. Juni 2000 zum Aufklärungsgespräch vom21. April 1995, auf die im vorliegenden Berufungsurteil Bezug genommen wird,selbst beurteilen. Der Beklagte hat danach die Klägerin auf die Alternativen Ko-nisation oder Hysterektomie hingewiesen und ihr empfohlen, sich die Gebär-mutter bis spätestens Herbst 1995 entfernen zu lassen. Selbst wenn aufgrundder persönlichen Situation und der gesundheitlichen Verfassung der Klägerinmöglicherweise eine Hysterektomie auch schon zum Zeitpunkt der Operation inBetracht gezogen werden konnte, hätte der Beklagte jedenfalls darauf hinwei-sen müssen, daß die Hysterektomie nicht die Methode der Wahl sei, sondernzuerst der Befund durch eine Konisation abzuklären sei. War die Hysterektomienur vertretbar, um der Klägerin eine weitere Operation zu ersparen, hätte sie inWahrung ihres Selbstbestimmungsrechts darüber aufgeklärt werden müssen,daß und mit welchem Risiko ein Aufschieben oder gänzliches Unterlassen desEingriffs verbunden ist (vgl. Senatsurteil vom 14. Januar 1997 - VI ZR 30/96 -VersR 1997, 451, 452). Indem der Beklagte der Klägerin zwar die Konisationund die Hysterektomie als Alternativen dargestellt hat, zu letzterem Eingriff abergeraten und dabei Herbst 1995 als zeitlichen Rahmen genannt hat, hat er er-kennbar den Kern der gebotenen Aufklärung verfehlt und insbesondere die Klä-gerin darüber im Unklaren gelassen, daß diese Operation nach dem vorliegen-den Befund aus medizinischer Sicht nicht zwingend durchgeführt werden muß-te.Entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts wird dieser Mangel der Auf-klärung auch nicht dadurch beseitigt, daß die Empfehlung zur Entfernung derGebärmutter durch den nachoperativen histologischen Befund bestätigt wurde.Selbst bei einem aus ärztlicher Sicht sinnvollen Eingriff bleibt es stets dem Pati- - 9 -enten überlassen, ob er sich für ihn entscheidet und ihm zustimmt (vgl. Senats-urteil vom 26. Juni 1990 - VI ZR 289/89 - VersR 1990, 1238 ff.). Ergeben - wieim Streitfall - nachträgliche Befunde eine Indikation für den Eingriff, rechtfertigtdieser Umstand regelmäßig nicht einen medizinischen Eingriff, der ohne wirk-same Einwilligung vorgenommen wurde und deshalb rechtswidrig ist. Dies ver-bietet die Wahrung der persönlichen Entscheidungsfreiheit des Patienten, dienicht durch das, was aus ärztlicher Sicht oder objektiv erforderlich und sinnvollwäre, begrenzt werden darf (vgl. Senatsurteil vom 26. Juni 1990 - VI ZR289/89 aaO S. 1239).III.Das Berufungsgericht hat - aus seiner Sicht folgerichtig - bisher keineFeststellungen zum Ursachenzusammenhang zwischen der Operation, demSchlaganfall und den darauf beruhenden Schäden getroffen. Die Sache ist des-halb erneut an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. Der Senat hat dabeivon der Möglichkeit nach § 563 Abs. 1 S. 2 ZPO Gebrauch gemacht.Müller Greiner Diederichsen Pauge Zoll
Full & Egal Universal Law Academy