BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 305/04 Verk374ndet am: 15. Februar 2006 Heinekamp Justizhauptsekret344r als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichtung, Seiffert, die Richterin Dr. Kessal-Wulf und den Richter Dr. Franke auf die m374ndliche Verhand-lung vom 15. Februar 2006 f374r Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil der 5. Zivilkammer des Landgerichts L374neburg vom 23. November 2004 wird auf Kosten der Kl344gerin zur374ckgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Kl344gerin ist bei dem beklagten Versicherungsverein kranken-versichert. Dieser hat die 334bernahme der Kosten einer Psychotherapie abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt durchgef374hrt wurde. Die Kl344gerin verlangt die Erstattung der entstande-nen Kosten. 1 Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen f374r die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen 1976 (MB/KK 76) leistet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversiche-rung Ersatz von Aufwendungen f374r Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- 2 - 3 - handlung u.a. wegen Krankheit (247 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu 247 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b verein-bart: Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psy-chotherapie, soweit sie medizinisch notwendige Heilbe-handlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelas-senen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durch-gef374hrt wird. Das Amtsgericht hat der Klage stattgegeben. Auf die Berufung des Beklagten wurde die Klage abgewiesen. Dagegen wendet sich die Kl344ge-rin mit der Revision. 3 Entscheidungsgr374nde: Die Revision war zur374ckzuweisen. Die Klage ist mit Recht abge-wiesen worden. 4 I. Nach Auffassung des Berufungsgerichts ist der Beklagte auf-grund der ausdr374cklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgef374hrt wurde. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Ver-tragsklausel seien nicht 374berzeugend. Sie sei weder unklar noch 374berra-schend und halte einer Inhaltskontrolle stand. Dies gelte auch im Hin-blick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene) Gesetz 374ber die Be-rufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Ju- 5 - 4 - gendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Zur n344heren Begr374ndung verweist das Berufungsgericht auf das den Parteien bekannte Urteil des Oberlandesgerichts Celle vom 5. August 2004, das dem Senatsurteil vom heutigen Tage in der Sache IV ZR 192/04 zugrunde liegt. II. Das h344lt im Ergebnis rechtlicher Nachpr374fung stand. 6 1. Die streitige Klausel ist einer gerichtlichen Inhaltskontrolle nicht entzogen. Sie ist nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leis-tungsbeschreibungen zuzuordnen, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen k366nnte; die Klausel modifiziert vielmehr durch Ausgestaltung und Einschr344nkung das bereits in 247 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. M344rz 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegen374ber geltend, die Regelung 374ber den Kreis der Behandler habe Bedeutung f374r die H366he der Pr344mien; sie m374sse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie 374ber missbr344uchliche Klauseln in Ver-brauchervertr344gen (vom 5. April 1993 ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden. 7 Die genannte Richtlinie f374hrt indessen nicht zu einer Einschr344n-kung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat be-reits entschieden hat, gew344hrleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck le-diglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu er- 8 - 5 - lassen, um ein h366heres Schutzniveau f374r die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vor-schriften der 247247 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. No-vember 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. M344rz 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1). 2. Die Revision nimmt die Auffassung des Berufungsgerichts hin, die streitige Klausel rechtfertige f374r sich genommen nach Wortlaut und Sinn die Leistungsablehnung des Beklagten. Die Revision macht aber geltend, die Klausel sei f374r den durchschnittlichen Versicherungsnehmer 374berraschend und daher nicht wirksam (247247 305c BGB, 3 und 5 AGBG). Zwar bed374rfe das Leistungsversprechen eines privaten Krankenversiche-rers in Anbetracht des verh344ltnism344337ig weiten Leistungsrahmens der n344-heren Ausgestaltung (Senatsurteil vom 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2 a). Eine Klausel d374rfe aber nicht an einer Stelle im Text der Bedingungen platziert werden, wo sie nach Glie-derung, 334berschriften und drucktechnischen Hinweisen nicht erwartet werde. Die Versicherungsbedingungen regelten die "Einschr344nkung der Leistungspflicht" unter dieser fettgedruckten 334berschrift in 247 5 Teil I MB/KK. Eine personelle Beschr344nkung auf bestimmte Berufsgruppen von Behandlern finde sich dort aber nicht. Sie sei vielmehr in den Tarifbedin-gungen zu 247 1 (2) MB/KK versteckt worden, wo man sie im Hinblick auf die in 247 1 (2) MB/KK gegebene Definition des Versicherungsfalles im All-gemeinen nicht vermute. 9 10 Mit diesen Bedenken hat sich der Senat bereits in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 c) im Einzel-nen auseinandergesetzt. In jenem Fall ging es wie hier um die MB/KK 76 - 6 - sowie die dazugeh366rigen, jeweils unter den Vorschriften der MB/KK 76 abgedruckten Tarifbedingungen einschlie337lich der auch hier streitigen Nr. 2 b zu 247 1 Abs. 2 MB/KK 76. Der Senat ist seinerzeit zu dem Ergeb-nis gelangt, es fehle im Hinblick auf diese Tarifklausel nicht an der gebo-tenen 334bersichtlichkeit. Daran h344lt der Senat nach erneuter Pr374fung fest. 3. Die streitige Klausel benachteiligt die Versicherungsnehmer nicht deshalb unangemessen, weil sie im Hinblick auf das am 1. Januar 1999 in Kraft getretene PsychThG mit Grundgedanken der gesetzlichen Regelung nicht zu vereinbaren sei (247247 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Das PsychThG stellt die Psychologischen Psychotherapeu-ten nicht in jeder Hinsicht mit den 344rztlichen Psychotherapeuten gleich, insbesondere nicht im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der priva-ten Krankenversicherung, mit der es sich weder unmittelbar noch mittel-bar befasst. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychothe-rapeuten nicht als 304rzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurten-bach, Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erl344uterungen zum Gesetz 374ber die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Stu-diengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie ein-schlie337t (247 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem ei-nes Arztes mit der zus344tzlichen Bef344higung zu einer psychotherapeuti-schen Behandlung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen kann (247247 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelun- 11 - 7 - gen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch f374r die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen, aus dem im Zweifel auf eine Unangemessenheit damit nicht vereinbarer Klauseln ge-schlossen werden m374sste. Angesichts der Strukturunterschiede zwi-schen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versiche-rungsnehmer, der eine private Krankenversicherung abschlie337t, nicht er-warten, dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetz-lichen Krankenkasse w344re (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO unter 2 b; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversi-cherung nach 247 178b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" f374r Auf-wendungen f374r medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krank-heit oder Unfallfolgen und f374r sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hin-blick auf die hier streitige Frage n344her konkretisiertes Leitbild ist den ge-setzlichen Regelungen nicht zu entnehmen. 4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschr344nkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelas-senen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgef374hrt wird, benachteilige die Versicherten auch deshalb unangemessen, weil sie nach der Art ihrer Erkrankung, insbesondere bei einer mit Antriebs-schw344che verbundenen Depression, unter der die Kl344gerin des vorlie-genden Falles leide, kaum in der Lage seien, sich auf die Suche nach ei-nem den Anforderungen der Beklagten entsprechenden Behandler zu begeben. 12 13 Damit ist eine den Vertragszweck gef344hrdende Einschr344nkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenver- - 8 - sicherungsvertrag (247247 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet f374r sich genommen schon eine Gef344hrdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschr344nkung den Vertrag seinem Gegen- stand nach aush366hlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zweck-los macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist f374r einen Versicherten nicht unzumutbar, sich f374r eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklag-ten getragen werden sollen. Bei der Ermittlung der f374r eine Behandlung in Betracht kommenden 304rzte kann der Versicherte fremde Hilfe in An-spruch nehmen. St344rker als bei der Behandlung k366rperlicher Leiden ist f374r den Erfolg einer Psychotherapie allerdings eine pers366nliche 334berein-stimmung zwischen Arzt und Patient erforderlich, worauf das Amtsgericht mit Recht hingewiesen hat. Schon deshalb kann sich der Versicherte die m366glicherweise mit Misserfolgserlebnissen verbundenen M374hen einer Arztwahl nicht ersparen. Das Berufungsgericht stellt fest, nach dem Vortrag der Kl344gerin sei nicht ersichtlich, dass sie das Spektrum der zur Behandlung zur Verf374-gung stehenden 344rztlichen Psychotherapeuten in vollem Umfang in Be-tracht gezogen und sich intensiv um Termine bem374ht habe. Das greift die Revision nicht an. Im 334brigen w374rde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht berufen d374rfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare M366glichkeit gab, einen 344rztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen. 14 - 9 - 5. Schlie337lich vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unange-messen (247247 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den Nachtei-len auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegen374berst374nden. Die Meinung des Beklagten, bei einer Ausweitung des Kreises der Behandler w374rden sich die Kosten des Versicherers er-h366hen, sei nicht bewiesen und k366nne sich auch nicht auf einen Erfah-rungssatz st374tzen. Bei psychischen Erkrankungen sei die Pr374fung der medizinischen Notwendigkeit einer Psychotherapie als Heilbehandlung stets mit besonderen Schwierigkeiten verbunden; deshalb d374rfe aber nicht der Kreis der Behandler eingeschr344nkt werden, sondern allenfalls die Anzahl der ersatzf344higen Therapiestunden. Der nicht344rztliche Psy-chotherapeut k366nne zwar k366rperliche Ursachen der Leiden des Versi-cherten nicht selbst beurteilen; die Kontrolle durch einen zugezogenen Arzt sei aber nach dem Vier-Augen-Prinzip effektiver als die Beschr344n-kung der Erstattung auf 344rztliche Psychotherapeuten. 15 Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehr-ten oder l344ngeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten f374hren w374r-de, ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurtei-len; dies gilt erst recht f374r die vermuteten Ursachen einer solchen Ent-wicklung und die Gr366337enordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgef374hrt, fehlt es aber an hinreichenden An-haltspunkten daf374r, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Be-klagten wegen der grunds344tzlichen Beschr344nkung auf 344rztliche Psycho-therapeuten generell nicht gedeckt werden k366nne. 16 - 10 - Ein berechtigtes Interesse des Beklagten, die Erstattung von Psy-chotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte 304rzte oder im Krankenhaus zu beschr344nken, ergibt sich aber schon daraus, dass die damit in Betracht kommenden Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit 304rzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung k366rperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwir-kungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann da-zu beitragen, eine Fehlbehandlung 374berwiegend k366rperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Ma337-nahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abk374rzend zu erg344nzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversiche-rung ist die Abkl344rung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (247 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abkl344rung verpflichtet. Unter diesem Gesichts-punkt konnte dem Beklagten die fachlich begr374ndete Ansicht eines Arz-tes als Behandler 374ber Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie 17 - 11 - im Allgemeinen eher verl344sslich erscheinen als die eines Psychologi-schen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zu-zieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der strei-tigen Leistungsbeschr344nkung nicht abzusprechen. Terno Dr. Schlichting Seiffert Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke Vorinstanzen: AG L374neburg, Entscheidung vom 15.07.2004 - 10 C 175/04 - LG L374neburg, Entscheidung vom 23.11.2004 - 5 S 68/04 -
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