ECLI:DE:BGH:2016:170216UIVZR353.14.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 353/1 4 Verkündet am: 17. Februar 2016 Schick Justizangestellte als Urkundsbeamt in der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BG HZ: nein BGHR: ja VVG § 201; AVB Krankheitskostenversicherung (hier § 5 (1) b MB/KK 94) 1. Eine Krankheit im Sinne von § 5 (1) b MB/KK 94 ist auch dadurch geken n zeichnet, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Stör ung körperlicher oder geistiger Funkti o- nen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begrü n- det. 2. Ein Erfahrungssatz, wonach sich die versicherte Person mit allen ihr durch ärztl i- che Aufklärung bekannt gewordenen möglichen Krank heitsfolgen eines geplanten ärztlichen Eingriffs, die mit einer gewissen Häufigkeit beobachtet werden, im Sinne einer billigenden Inkaufnahme abfindet, besteht nicht. BGH, Urteil vom 17. Februar 2016 - IV ZR 353/14 - OLG Karlsruhe LG Mannheim - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch die Vorsitzende Richter in Mayen , die Richter Felsch, Lehmann, die Richte rinnen Dr. Brockmöller und Dr. Bußmann auf die mündl iche Verhandlung vom 17. Februar 2016 für Recht erkannt: Auf die Revision des Klägers zu 1 wird das Urteil des 12. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 6. August 2014 aufgehoben, soweit darin zum Nachteil des Klägers zu 1 entschieden worden ist. Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zu r neue n Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revis i- onsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwi e- sen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kläger zu 1 (im Folgenden: Kläger) verlangt von der Beklagten Krankenversicherungsleistungen wegen einer bei seiner Ehefrau , der früheren Klägerin zu 2, durchgeführten Auswechslung von Brustimplant a- ten. 1 - 3 - Er hält seit Ende 2005/Anfang 2006 eine private Krankheitskoste n- versicherung bei der Beklagte n. Seine Ehefrau ist darin mitversichert. Dem Vertrag liegen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten - und Kranken haus tagegeldversicherung (im Folge n- den: AVB) zugrunde, deren ersten Teil die Musterbedingungen des Ve r- bandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94) bilden. Darin heißt es unter anderem: " Der Versicherungsschutz § 1 Teil I (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Kran k- heiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereigni s- se. Er gewährt im Versicherungsfall a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Au f- wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Hei l- behandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. De r Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem B e- fund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Mu ß die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht urs ächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer 2 - 4 - § 5 Einschränkung der Leistungspflicht Teil I (1) Keine Leistungspflicht besteht b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ei n- schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßna h- men einschließlich Entziehungskure Bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrages hatte sich die Ehefrau des Klägers im Jahre 2004 aus kosmetischen Gründen mittels Implantaten die Brüste vergrößern lassen, was der Kläger im Vers ich e- rungsantrag bei Beantwortung der dort gestellten Gesundheitsfragen nicht angegeben hatte. Ende 2011 bildete sich in der rechten Brust der Ehefrau des Klägers ausgelöst durch das Implantat eine schmerzhafte Kapselfibrose; in ihrer linken Brust war es zu einer Implantatdislokation gekommen. Am 19. Januar 2012 wurde deshalb ein beidseitiger Impla n- tatwe ch s el vorgenommen, für den das ausführende in Rechnung stellte. Der Kläger meint, die Beklagte sei hierfür eintrittspflichtig, and e- renfalls schulde sie die Kostenerstattung wegen Verletzung vorvertragl i- cher Pflichten , weil sie bei Vertragsschluss darüber hätte informieren m üssen, dass sie für die Folgen kosmetischer Operationen nicht einst e- he. Die Beklagte lehnt die Kosten erstattung unter Berufung auf § 5 Teil I (1) b AVB ab . Da die Ehefrau des Klägers vor ihrer Operation im 3 4 5 - 5 - Jahre 2004 , die nicht zum Zwecke einer Heilbeh andlung erfolgt sei, über die mit der Brustvergrößerung verbundenen Risiken aufgeklärt worden sei, zu denen auch eine Kapselfibrose oder eine unerwünschte Formve r- änderung zähl t e, habe sie diese Komplikationen bedingt vorsätzlich he r- beigeführt. Weiter bestr eitet die Beklagte die medizinische Notwendigkeit des Implantatwechsels. Das Landgericht hat die Klage beider Eheleute abgewiesen, das Berufungsgericht die vom Kläger eingelegte Berufung nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zur ückgewiesen. Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Entscheidungsgründe: Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und Z u- rückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. I. Dieses hat dem Kläger die Erstattun g der Kosten für den Impla n- tatwechsel nach § 201 VVG versagt, weil seine mitversicherte Ehefrau die Krankheit vorsätzlich bei sich selbst herbeigeführt habe. Auf Einwä n- de des Klägers gegen die Wirksamkeit der Ausschlussklausel in § 5 Teil I (1) b AVB komme es deshalb nicht an. Der Kläger könne die Kostene r- stattung auch nicht als Schadensersatz wegen Verletzung vorvertragl i- cher Pflichten verlangen. Brustimplantate führten zu einem objektiv nach ärztlichem Urteil bestehenden anormalen, regelwidrigen Körpe rzustand und damit zu e i- ner bedingungsgemäßen Krankheit . Dabei könne dahinstehen, ob gen e- 6 7 8 9 - 6 - rell der Zustand nach einer Schönheitsoperation als anormaler Körperz u- stand und damit im versicherungsrechtlichen Sinne als Krankheit einz u- stufen sei. Jedenfalls wenn eine solche Operation die Einbringung eines Fremdkörpers in Form eines Brustimplantats zum Ziel habe, werde ein dauerhaft regelwidriger und anormaler Zustand geschaffen. Anders als die Einbringung von anderen Fremdkörpern, wie etwa Herzschrittm a- chern oder Prothesen, geschehe dies nicht aus medizinischen, sondern nur aus kosmetischen Gründen. Nach § 201 VVG müsse sich der Vorsatz der versicherten Person lediglich auf die Krankheit, nicht auch auf deren Folgen erstrecken , w o- bei bedingter Vorsatz genüge. Die Kapself ibrose sei eine solche Folge des von der Ehefrau des Klägers nach Einsetzten der Brustimplantate mit zumindest bedingtem Vorsatz herbeigeführten regelwidrigen Körpe r- zustandes. Im Übrigen sei aber sogar die Kapselfibrose vom bedingten Vo r- sat z der Versicherten erfasst, weil es sich nach den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen um eine natürliche, je nach Prothese n- art in 5 % bis 20% der Fälle eintretende Fremdkörperrea k tion auf das I m- plantat handele. Über das Risiko der Kapselfibrose sei die Versicherte vor ihrer Operation aufgeklärt worden. Jedenfalls dann, wenn es sich bei einer Folgeerkrankung um eine nicht ganz fernliegende Folge des u r- sprünglichen Eingriffs handele, sondern diese wie hier Folge eines n a türlichen Abstoßungsproz esses sei, der in einer bedeutsamen Zahl von Fällen auftrete, nehme der über diese Folge aufgeklärte Versicherte diese billigend in Kauf. In der Einwilligung in eine Schönheitsoperation liege auch keine den Vorsatzbegriff des § 201 VVG anderenfalls mö g- lich erweise einschränkende sozialadäquate Handlung. 10 11 - 7 - Nach dem hier maßgeblichen, bis zum 31. Dezember 2007 gelte n- den Versicherungsvertragsrecht sei die Beklagte nicht verpflichtet gew e- sen, ohne Anlass darüber aufzuklären, dass Folgebehandlungen einer Schö nheitsoperation nicht vom Versicherungsschutz umfasst seien. Ein solcher Beratungsanlass habe gefehlt, weil der Kläger die Schönheit s- operation seiner Ehefrau bei Vertragsschluss nicht angegeben habe . II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Mit der gegebenen Begründung hätte das Berufungsgericht die Klage nicht abweisen dürfen. 1. Zu Unrecht hat es angenommen, bereits die 2004 mittels der Implantate herbeigeführte Brustvergrößerung habe bei der Ehefrau des Klägers zu einer Krankheit im Sinne von § 201 VVG bzw. § 1 Teil I (1) und § 5 Teil I (1) Buchst. b AVB geführt. a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmer ksamer Durchsicht und unter B e- rücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteh t (Senat s- urteil vom 23. Juni 1993 IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85; st. Rspr.). b) Unter einer bedingungsgemäßen Krankheit wird ein solcher Versicherungsnehmer ents prechend dem allgemeinen Sprachgebrauch (vgl. zu diesem Maßstab Senatsurteile vom 4. März 2015 IV ZR 128/14, r+s 2015, 383 Rn. 12; vom 10. Dezember 2014 - IV ZR 289/13, r+s 2015, 88 Rn. 26; vom 8. Mai 2013 IV ZR 174/12, r+s 2013, 334 Rn. 12 ; st . Rsp r. ) , wie er sich auf der Grundlage allgemein bekannt gewordener medizinischer Erkenntnisse herausgebildet hat ( vgl. dazu LG Köln VersR 1983, 388), einen objektiv nach ärztlichem Urteil bestehenden anorm a- 12 13 14 15 16 - 8 - len, regelwidrigen Körper - oder Geisteszustand verstehen (vgl. nur S e- natsurteile vom 17. Dezember 1986 IVa ZR 78/85, BGH Z 99, 228 unter II 2 a; vom 21. September 2005 IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 unter II 1; vom 15. September 2010 IV ZR 187/07 , r+s 2011, 75 Rn. 11), wobei sich die Einstu fung als " anormal " aus ei nem Vergleich mit der normalen biologische n Beschaffenheit des Menschen, die Einstufung als " regelwi d- rig " aus der ergänzenden medizinische n Bewertung eines anormalen Z u- standes ergibt. E ine Krankheit ist nach dem gewöhnlichen Sprach gebrauch auch dadurch gekennzeichnet , dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt (Prölss/Martin/Voit, VVG 29. Aufl. § 192 Rn. 20; Münch Komm - VVG/Kalis , § 192 Rn. 16 ; ders. in Bach/Moser, Private Krankenversicherun g 5 . Aufl. § 1 MB/KK Rn. 15 , jeweils m.w.N. ) und deshalb die Notwendigkeit einer H eilbehandlung b e- gründet ( vgl. BGH, Ur teil vom 19. Juni 1952 III ZR 295/51, BGHZ 7, 30 unter 3 zu § 616 Abs. 2 BGB; vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 19. Juni 1963 3 RK 37/59 , BSGE 19, 179 unter II ). c) Danach führt anders als das Berufungsgericht meint ein e mi t- tels ärztliche n Eingriff s vorgenommene Brustvergrößerung nach allg e- meinem Sprachgebrauch zu keiner Krankheit im Sinne der Bedingung . Zwar mag die Implantation eines Fremdkörpers, etwa eine s Silikonki s- sens, einen biologisch anormalen Körperz ustand bewirken, medizinisch regelwidrig im Sinne einer Erkrankung ist dieser nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers aber schon deshalb nicht, wei l wenngleich nicht medizinisch geboten - er von einem Arzt unter Beachtung medizinischer Regeln und Sorgfaltsanforderungen he r- beigeführt wird und bei normalem, komplikationsfreiem Verlauf auch 17 18 - 9 - nicht zur Störung körperlicher oder geistiger Funktionen führ t und keinen Behandlungsbedarf begründet. Dem entsprechend wird beispielsweise in Teilen der Rechtspr e- chung zu Recht angenommen, eine medizinisch nicht gebotene, lediglich mit Blick auf die individuelle Lebens planung durchgeführte Sterilisation führe n icht zu einer Krankheit (vgl. OLG Nürnberg VersR 2005, 1383, 1384; offen gelassen von OLG Köln VersR 1994, 1170; vgl. für die g e- setzliche Krankenversicherung BSG NJW 1986, 1572, 1573). Denn eine solche mit ärztlicher Hilfe freiwillig herbeigeführte Unfruch tbarkeit wird ein Versicherungsnehmer nach dem allgemeinen Sprachgebrauch schon deshalb nicht als krankhaft anse hen, weil sie keinen weitergehenden B e- handlungsbedarf auslöst. Lässt eine versicherte Person bewusst und gewollt einen ärztlichen Eingriff aus k osmetischen Gründen vornehmen, so wird auch der dadurch geschaffene Zustand selbst dann, wenn Fremdkörper implantiert werden, weder von der Rechtsgemeinschaft noch von einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer als " krankhaft " angesehen. Solche ärztliche n Eingriffe sind nicht verboten. Wer sie vo r- nehmen lässt, will sich damit nicht in die Situation eines Kranken beg e- ben (vgl. BSG aaO). Soweit die Beklagte behauptet und unter Sachve r- ständigenbewe i s gestellt hat, die Implantation von Silikonkissen führe in jedem Fall zu körperlichen Abwehrreaktionen , die einen fortschreitenden Prozess in Gang setzten, der dann zu Komplikationen wie einer Kapse l- fibrose führen könne, hat das Berufungsgericht entsprechende Festste l- lungen nicht getroffen. Sachverständig beraten hat es lediglich festg e- stellt, dass eine Kapselfibrose in 5 % bis 20% der Fälle eintreten könne. Selbst wenn man aber unterstellt, dass auch in den übrigen Fällen stets körperliche Reaktionen auf die Implantate stattfinden, ist deren Behan d- lungsbedürftigkei t und ein Einfluss auf körperliche Funktionen nicht e r- 19 - 10 - sichtlich. Allein der Umstand, dass der Körper auf eingebrachte Siliko n- implantate reagiert, schafft somit noch keinen Zustand einer bedi n- gungsgemäßen Krankheit. 2. Hat mithin die 2004 durchgeführte Brustvergrößerung zunächst zu keiner bedingungsgemäßen Kr ankheit geführt, kommt es weder für den Leistungsausschluss nach § 201 VVG noch den aus § 5 Teil I (1) Buchst. b AVB darauf an, ob sich die Ehefrau des Klägers dieser Oper a- tion vorsätzlich und freiw illig unter zogen hat, denn Krankheiten im Sinne dieser Bestimmungen stellen allenfalls die späteren Komplikationen, d.h. die Kapselfibrose und die Implantatdislokation dar. Die Beklagte wäre nur dann leistungsfrei, wenn wie das Ber u- fungsgericht jede nfalls in Bezug auf die Kapselfibrose weiter angeno m- men hat die Ehefrau des Klägers auch die se sowie die Implantatdisl o- kation zumindest billigend in Kauf genommen hätte. D ie dazu vom Ber u- fungsgericht angestellten Erwägungen halten rechtlicher Überprüfung i n- des ebenfalls nicht stand. a) Das Berufungsgericht hat angenommen, eine versicherte Pe r- son nehme die Folgeerkrankung einer Operation jedenfalls immer dann billigend in Kauf, wenn es sich um eine nicht ganz fernliegende Folge des ursprünglichen Eing riffs , sondern um einen natürlichen Abstoßung s- prozess handele, der in einer durchaus bedeutsamen Zahl von Fällen (hier in 5 % bis 20% der Fälle) auftrete, und die versicherte Person vor der Operation darüber aufgeklärt worden sei. Damit hat das Berufung s- ger icht seiner Beweiswürdigung zur Frage des Vorsatzes der Versiche r- ten einen unzutreffenden Erfahrungssatz zugrunde gelegt und die geb o- tene umfassende Prüfung nicht vorgenommen , ob die Ehefrau des Kl ä- 20 21 22 - 11 - gers die Komplikationen nach ihrer Brustoperation vorsätzl ich herbeig e- führt hat. b) Vorsatz ist gekennzeichnet durch das Zusammentreffen eines Wissens - und eines Wollen s - Elemente s in der Vorstellung der handel n- den Person (vgl. BGH, Urteil e vom 20. Dezember 2011 VI ZR 309/10 VersR 2012, 454 Rn. 9 , 10 m.w.N. ; vom 2. Juni 1993 IV ZR 72/92, VersR 1993, 960 unter I 2 insoweit in BGHZ 122, 388 nicht abgedruckt ). aa) Die vorsätzliche Herbeiführung einer Krankheit durch eine ve r- sicherte Person erfordert deshalb zunächst ihr Wissen darüber, dass ihre Handlun gsweise , etwa die Duldung eines medizinischen Eingriffs, zu dieser Krankheit führen kann, wobei die Vorstellung genügt, die Kran k- heit könne mögliche Folge der Handlung sein . Dieses Wissen kann, wie das Berufungsgericht noch zutreffend annimmt, insbesondere auch aus der ärztlichen Aufklärung über mögliche Folgen einer geplanten Operat i- on herrühren. Wird eine versicherte Person wie hier darüber aufg e- klärt, dass die operative Einbringung eines Fremdkörpers mit einer g e- wissen Häufigkeit einen natürlichen Ab stoßungsprozess hervorrufen kann, so weiß die versicherte Person fortan um diese mögliche Gefahr. bb) Damit ist jedoch noch nicht geklärt, ob auch das Wollens - E lement des Vorsatzes erfüllt ist , das zum Wissen de s Handelnden hi n- zutreten muss. Zu Unrech t hat das Berufungsgericht eine diesbezügliche gesonderte Prüfung mit der Erwägung für entbehrlich erachtet , dass i m- mer dann, wenn die v ersicherte Person über mögliche Operationsfolgen aufgeklärt werde und diese Folgen in einer " durch aus bedeutsamen Zahl v on Fällen" aufträten, bereits das so vermittelte Wissen bedingten Vo r- satz begründe. Wäre das richtig, hätte die aus Haftungsgründen rege l- mäßig extensive medizinische Aufklärung über die mit einer gewissen 23 24 25 - 12 - Häufigkeit möglichen Folgen geplanter ärztlicher Ei ngriffe nach § 201 VVG den weitgehenden Verlust des Krankenversicherungsschutzes für danach eintretende Komplikationen zur Folge. Das Wollens - E lement des Vorsatzes ist nur dann gegeben, wenn der Handelnde im Wissen um den möglichen Eintritt eines schä dlich en "Erfolges" sich mit diesem im Interesse der Handlung in der Weise abfi n- det, dass er diesen Erfolg billigend in Kauf nimmt (BGH aaO m.w.N.) . Dabei ist nicht entscheidend, welche Schlüsse ein verständig handelnder Dritter in der Rolle des Handelnden aus dessen Wissen hätte ziehen können oder müssen, denn das könnte wenn der konkret Handelnde d iese Schlüsse nicht gezogen hat - lediglich einen Fahrlässigkeitsvorwurf begründen. Entscheidend ist vielmehr allein die Vorstellung, die der ko n- kret Handelnde mit seinem Verhalten verbindet. Dabei verläuft die Gre n- ze zwischen bewusster Fahrlässigkeit und bedingtem Vorsatz bei der Prognose über den weiteren Geschehensablauf. Das lässt sich was das Berufungsgericht verkannt hat nur für den Einzelfall un ter hier unterbliebener - umfassender Würdigung der Fallumstände treffen. Ein Erfahrungssatz, wonach sich die versicherte Person mit allen ihr durch ärztliche Aufklärung bekannt gewordenen mö g lichen Krankheitsfolgen eines geplanten ärztlichen Eingriffs, die mit einer gewissen Häufigkeit beobachtet werden, im Sinne einer billigenden Inkaufnahme abfindet, besteht nicht. Einer solchen generalisierenden Betrachtung steht bereits die ebenfalls nur allgemeine Erwägung en t- gegen, dass sich Patienten einem ärz tlichen Eingriff in aller Regel in der Hoffnung unterziehen, dieser werde erfolgreich und komplikationsfrei ve r laufen. Welche Vorstellungen eine versicherte Person mit einem b e- vorstehenden ärztlichen Eingriff konkret verbindet, muss deshalb stets im Einzel fall geklärt werden. 26 27 - 13 - 3. Hierzu wird das Berufungsgericht noch die erforderlichen Fes t- stellungen zu treffen haben. Zudem hat es aus seiner Sicht konsequent, die Einwände der Beklagten gegen die medizinische Notwendigkeit des Implantataustausch e s bishe r nicht abschließend geprüft. Es hat insb e- sondere nicht geklärt, ob es hier medizinisch notwendig war, nicht nur die alten Implantate zu entfernen, sondern auch neue Implantate einz u- setzen. Mayen Felsch Lehmann Dr. Brockmöller Dr. Bußmann Vorinstanzen: LG Mannheim, Entscheidung vom 28.12.2012 - 1 O 56/12 - OLG Karlsruhe, Entscheidung vom 06.08.2014 - 12 U 18/13 - 28
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