BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 419 /1 3 Verkündet am: 22. April 2015 Heinekamp Amtsinspektor als Urkundsbeamt er der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja AVB Krankheitskostenversicherung (hier: § 5 Abs. 2 MB/KK 2009) Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel z u- sätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderu n- gen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne di e- se zusä tzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen. BGH, Urteil vom 22. April 2015 - IV ZR 419/13 - LG München I AG München - 2 - Der IV. Z ivilsenat des Bundesgeri chtshof s hat durch den Richter Felsch, die Richterin Harsdorf - Gebhardt, den Richter Lehmann, die Richte rin Dr. Brockmöller und den Richter Dr. Schoppmeyer auf die mündliche Verhandlung vom 22. April 2015 für Recht erkannt: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Lan d- gerichts München I - 20. Zivilkammer - vom 5. November 2013 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revision s- verfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen . Von Rechts wegen Tatbestand: I. Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheit s- kostenversicherung. Die Parteien streiten über den Umfang der Ersta t- tungspflicht der Beklagten für den Erwerb eines Hörgeräts. Dem Versicherungsvertrag liegen die Rahmen bedingungen 2009 (RB/KK 2009) und Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009) sowie der Tarif der Beklagten zugrunde . In den - insoweit mit den Musterbedingungen MB/KK 2009 im W e- sentlichen übereinstimmenden - RB/KK 2009 heißt es unter anderem: 1 2 3 - 3 - " § 1 Geg enstand, Umfang und Geltungsbereich des Ve r- sicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte r- sicherer a) in der Krankheitskostenver sicherung Ersatz für Au f- wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. § 4 Umfang der Leistungspflicht (3) Arznei - , Verband - , Heil - und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet werden. § 5 Einschränkung der Leistungspflicht (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Ma ß- nahme, für die Leistungen vereinbart sind, das mediz i- nisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betra g herabse t- zen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Mis s- verhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Vers i- cherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. - 4 - " In den TB/KK 2009 heiß t es unter anderem: § 5 zu § 4 RB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht (4) zu § 4 (3) RB/KK 2009 Hilfsmittel Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich a) In den Tarifbestimmungen hei ßt es unter anderem: 1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind bei 1.1 f) Hilfsmittel Nachdem der Klägerin für ihr linkes Ohr ein Hörgerät verordnet wurde, nahm sie eine vergleichende Anpassung verschiedener Hörger ä- tetypen vor und erwarb schließlich ein Hörgerät Widex Clear 440c zum sie der Auffassung ist, dass das Gerät medizinisch nicht n otwendig sei, weil es z ahlreiche im Falle der Klägerin medizinisch nicht gebotene Au s- 4 5 6 - 5 - l- ten. Mit ihrer Klage macht die Klägeri n den Differenzbetrag von 1.583 nebst Zinsen geltend. Die Vorinstanzen haben de r Klage stattgegeben. Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Entscheidungsgründe: Die Revision ist begründet und führt zur Zurückverweisung der S a- che an das Berufungsgericht . I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, dass die Kosten für das Hörgerät als medizinisch notwendiges und ärztlich verordnetes Hilfsmi t- tel erstattungsfähig seien. Die Beklagte könne sich nicht erfolgreich auf den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK berufen. Das Kürzungsrecht wegen einer Übermaßbehandlun g erstrecke sich nicht auf alle Leistungen, für die eine Erstattungsfähigkeit vereinbart sei, sondern nur auf Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen, zu denen ein Hö r- gerät als Hilfsmittel nicht zähle. Im Übrigen stelle das Hörgerät auch ke i- ne Überversorgu ng der Klägerin dar. Insoweit sei es unerheblich, dass einzelne Merkmale des Hörgeräts nicht medizinisch notwendig seien; a b- zustellen sei darauf, dass es in seiner Hauptfunktion und im Schwe r- punkt seiner Funktionen notwendig sei, um die Hörbeeinträchtigung au s- zugleichen. Schließlich sei auch keine Leistungseinschränkung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK gegeben. Ein auffälliges Missverhältnis liege erst vor, wenn der bezahlte Betrag das Doppelte des Üblichen für ein 7 8 9 - 6 - entsprechendes verordnetes Gerät ausmache. Ei ne solche Feststellung könne im Streitfall nicht getroffen werden, da die Beklagte hierzu ung e- nügend vorgetragen, insbesondere keine konkreten Preise für andere, zu einer medizinischen Versorgung der Klägerin geeignete Geräte angeg e- ben habe. II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand . 1. Zunächst ist das Berufungsgericht zu Unrecht der Auffassung, dass sich das Leistungskürzungsrecht des Versicherers in § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 nicht auf Aufwendungen für Hilfsmittel bezieht. a) All gemeine Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung des Senats so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusamme n- hang s verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichke i- ten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezial - kenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen (Senatsu rteile vom 10. Dezember 2014 - IV ZR 281/14, VersR 2015, 182 Rn. 12 f.; vom 23. Juni 1993 IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85; st. Rspr.). Der mit dem Bedi n- gungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, sow eit sie für den Versicherung s- nehmer erkennbar sind (Senatsurteile vom 8. Oktober 2014 IV ZR 16/13, VersR 2014, 1367 Rn. 16; vom 25. Juli 2012 - IV ZR 201/10, VersR 2012, 1149 Rn. 21 m.w.N.; st. Rspr.). 10 11 12 - 7 - b) Dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 200 9 kann der Ve r- sicherungsnehmer dabei entnehmen, dass die Leistungseinschränkung für Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen gelten soll. aa) Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt (Senatsurteil vom 10. Juli 1996 IV ZR 133/95, VersR 1996, 122 4 unter II 2; st. Rspr.). Eine solche Heilbehan d- lung liegt hier nicht vor. bb) Zur Beantwortung der Frage, was als sonstige "Maßnahme" zu verstehen ist, für die Leistungen vereinbart sind, wird d er Versich e- rungsnehmer sodann § 1 Abs. 1 RB/KK 2009 in d en Blick nehmen, weil diese Bestimmung näher regelt, welche Leistungen der Versicherer e r- bringt. Auch dort findet sich ein ähnliches Begriffspaar, nämlich das von "Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen". Dies verdeutlicht dem ver ständigen Versicherungsnehmer , dass der Ve r- sicherer alle von ihm im Versicherungsfall geschuldeten, aber nicht unter den Begriff der Heilbehandlung zu subsumierenden Leistungen unter dem einheitlichen Oberbegriff "sonstige Leistungen" zusammenfassen will. Nicht anders wird d er Versicherungsnehmer danach schon dem Wortlaut nach den Begriff der "sonstige(n) Maßnahme" in § 5 interpreti e- ren. Damit werden Aufwendungen für Hilfsmittel erfasst. Erst recht erschließt sich dies aus dem auch dem Versicherung s- neh mer erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung. 13 14 15 16 - 8 - Denn der Versicherungsnehmer kann als Ziel der Übermaßreg e- lung erkennen, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenb e- lastung durch aus medizi nischer Sicht nicht notwendige " Maßnahmen" schützen wil l (vgl. Senatsurteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154 unter II 2 c bb). Dies gilt aber für Hilfsmittel ebenso wie für Heilbehandlungsmaßnahmen. Im Gegenteil besteht d ie Gefahr einer Überversorgung , der die Regelung erkennbar vorbeugen will, gerade dann , wenn die Auswahl des konkreten Hilfsmittels von einer Willensen t- scheidung des Versicherungsnehmers abhängt. 2. Danach übersteigen die Aufwendungen für ein vom Arzt veror d- netes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel das mediz i- n isch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 dann, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale auf weist, und andererseits zugleich prei s- wertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweil i- gen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusät z- lichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen . a) Für Heilbehandlungsmaßnahmen hat der Senat Entsprechendes bereits ausgeführt. Mit Urteil vom 12. Mär z 2003 (IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154) hat er - zu § 5 MB/KK 76 - klargestellt, dass der Versicherer, der seine Leistungen wegen einer Übermaßbehandlung kürze n will, zu beweisen habe, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilb e- handlung eine einzeln e Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht no t- wendig war (aaO unter II 2 c aa). Übertragen auf Hilfsmittel mu ss der Versicherer, um sich auf die Leistungseinschränkung berufen zu können, darlegen und beweisen, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel be stimmte Funktion en oder Ausstattungsmerkmal e medizinisch nicht 17 18 19 - 9 - notwendig sind . Darüber hinaus muss er aber auch darlegen und bewe i- sen, dass ein Hilfsmittel ohne diese Ausstattungsmerkmale oder Funkt i- onen , welches ebenfalls - gemessen an den Bedürfnissen de s Versich e- rungsnehmers - das medizinisch notwendige Maß erfüllt, zu einem nie d- rigeren Preis auf dem Markt erhältlich war. Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen A usstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Falle kürzen kann. Nicht gefolgt werden kann demgegenüber der Auffassung des B e- rufungsgerichts, dass e ine Übermaßversorgung nur vorläge, wenn das erworbene Hörgerät im Schwerpunkt mehr als die Ersatzfunktion leistete. Diese Betrachtung verfehlt den Zweck der Übermaßregelung . Es ist d a- von auszugehen, dass jedes Hilfsmittel vorrangig und im Schwerpunkt dazu dient, Defizite infolge einer körperlichen Beeinträchtigung ausz u- gleichen. Vor diesem Hintergrund dient die Übermaßregelung gerade d a- zu, dass bei der Auswahl unter mehreren, den medizinischen Zweck in gleicher Weise und ausreichend erfüllenden Hilfsmitteln kostenschonend vorgegangen und die Wahl auf das medizinisch Notwendige beschränkt wird. Will ein Versicherungsnehmer darüber hinaus einen zusätzlichen Funktionsumfang, Bedienungskomfort oder ähnliches in Anspruch ne h- men, so steht ihm das zwar frei ; jedoch muss er die Mehrkosten insoweit selbst tragen . b) Nach diesen Maßstäben hat die Beklagte das Vorliegen einer Übermaßversorgung schlüssig vorgetragen. Das Berufungsgericht hätte deshalb ihrer Behauptung nachgehen müssen, dass Hörgeräte , die das medizi nisch notwendige Maß im Falle der Klägerin erfüllen, zur Zeit der 20 21 - 10 - Anschaffung für bis zu 1.500 hätten erworben werden können . Die B e- nennung mehrerer konkreter Alternativgeräte mit der Angabe , dass diese für bis zu 1.500 , war insoweit g enügend . Anders als das Berufungsgericht meint, bestand k eine Notwendigkeit, exakte Preise für diese Geräte zu benennen, weil nur der 1.500 im Streit steht. c) Das Berufungsgericht ist auf Grundlage des eingeholten Sac h- verständi gengutachtens ausdrücklich davon ausgegangen, dass das von der Klägerin erworbene Hörgerät diverse besondere Ausstattungsmer k- male aufweist, von denen die meisten zu ihrer Behandlung aus medizin i- scher Sicht nicht notwendig gewesen sind. Der Sachverstän dige hat aber darüber hinaus für zwei der von der Beklagten genannten Alternativg eräte ohne diese zusätzlichen Merkmale ausdrücklich bestätigt, dass sie den Anforderungen an eine medizinische Versorgung des Hörverlusts der Klägerin entsprechen , sowie ein d rittes , seiner Auffassung nach in gleicher Weise geeignetes Gerät genannt , was sich die Beklagte spätestens in ihrer Berufungsbegründung zu Eigen gemacht hat . Deshalb hätte das Berufungsgericht weiter feststellen mü s- sen, ob auch diesen Ausführungen des Sac hverständigen zur hinre i- chenden Eignung der Geräte für die Kläge rin zu folgen ist . Dabei wird es mit Hilfe des Sachverständigen auch zu klären haben, ob die Eignung e i- nes Hörgerätes für einen Patienten allein anhand technischer Daten b e- stimmt werden kann. Gegebenenfalls wird es den angebotenen Beweis erheben müssen, ob diese Geräte zu einem Preis von maximal 1.500 erhältlich waren, was die Klägerin bestritten hat. 22 23 - 11 - Die Sache ist deshalb zur Nachholung der insoweit gebotenen Festst ellungen an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. 3 . Die Klausel des § 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK 2009 ist hier nicht a n- zuwenden. Sie betrifft allein die überhöhte Abrechnung von medizinisch notwendigen Leistungen. Vergleichsmaßstab insoweit ist der Mark tpreis für die tatsächlich erbrachte Leistung (vgl. Voit in Prölss/Martin, § 192 VVG Rn. 156; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl. § 5 MB/KK Rn. 38; a.A. wohl Langheid in Römer/Langheid, VVG 4. Aufl. § 192 Rn. 24 für die gesetzliche Re ge lung des § 192 Abs. 2 VVG). Felsch Harsdorf - Gebhardt Lehmann Dr. Brockmöller Dr. Schoppmeyer Vorinstanzen: AG München, Entscheidung vom 06.12.2012 - 264 C 29655 /11 - LG München I, Entscheidung vom 05.11.2013 - 20 S 559/13 - 24 25
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