ECLI:DE:BGH:2018:280818UVIZR509.17.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 509/17 Verkündet am: 28. August 2018 Holmes Justizangestellte als Urkundsbeamt in der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 280 Abs. 1, § 823 Abs. 1 Aa a) Eine Haftung wegen Unterlassens der (vorgezogenen) Aufklärung über die B e- handlungsalternative der Sectio kommt auch dann in Betracht, wenn die Sectio später durchgeführt wird als sie bei rechtzeitiger Aufkläru ng durchgeführt wo r- den wäre und diese Verzögerung zu einem G e burtsschaden geführt hat. b) Dafür, dass und in welchem Umfang in einer Überschreitung der empfo h lenen EE - Zeit (Zeit von der Entscheidung zur Sectio bis zur Entwicklung des Kindes) ein Behandlun gsfehler liegt, trägt der Geschädigte die B e weislast. Die Gefahren einer solchen Zeitüberschreitung sind für die Behandlungsseite nicht voll b e- herrschbar. BGH, Urteil vom 28. August 2018 - VI ZR 509/17 - OLG Schleswig LG Kiel - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 28. August 2018 durch de n Vorsitzenden Richter Galke, die Richterin nen von Pentz , Müller und d i e Richter Dr. Klein und Dr. Allgayer für Recht erkannt: Auf d ie Revision der Klägerin wird das Urteil d es 4 . Zivilsenats des Schleswig - Holsteinischen Oberlandesgerichts vom 20. Dezember 2017 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisions verfahren s, an das Berufungsg e- richt zurückverwiesen. Von Rechts weg en Tatbestand: D i e Kläger in nimmt die Beklagten wegen behaupteter ärztlicher Behan d- lungs - und Aufklärungsfehler im Zusammenhang mit ihrer Geburt auf Ersatz des materiellen und immateriellen Schadens in Anspruch. Die Klägerin wurde am 23. November 200 6 in der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Beklagten zu 1 geboren. An diesem Tag gegen 4:35 Uhr stellte sich ihre Mutter dort mit regelmäßiger Wehentätigkeit vor. Die zunächst geschriebenen CTGs wiesen eine einge engte Oszillation auf , weshalb Ste r o- fundin verabreicht wurde. Nach einem unauffälligen CTG zwischen 7:03 Uhr und 7:20 Uhr erfolgte eine CTG - Pause bis 10:30 Uhr, da die Mutter der Klägerin ruhen wollte. Um 10:10 Uhr untersuchte die Beklagte zu 2 die Mutter der Kläg e- 1 2 - 3 - rin und empfahl die Gebur tseinleitung mit einem wehenfördernden Mittel. Die ab 10:30 Uhr veranlassten CTGs wiesen erneut eine eingeengte Oszillation auf, worauf hin wiederholt Sterofundin verabreicht wurde. Um 11:35 Uhr wurde eine Testdosis eines wehenfördernden Mittels verabreicht . Um 12:05 Uhr trat eine erste, um 12:35 Uhr eine zweite (späte) und um 12:48 Uhr eine dritte (späte) Dezeleration ( Absinken der fetalen Herzfrequenz) auf . Daraufhin führte d ie B e- klagte zu 2 eine vaginale Untersuchung durch, die ergab, dass der Muttermund noch nicht geöffnet war. Si e ordnete eine eilige Sectio an, über deren Notwe n- digkeit sie die Mutter der Klägerin aufklärte. Auf die Mitteilung der Beklagten zu 2, dass die Herztöne des Kindes a b- gefallen seien, geriet die Mutter der Klägerin in einen Zust and, den sie selbst als Panik beschrieb. Sie verweigerte den Versuch, sich im Vorbereitungs zi m- mer einen Blasenkatheter anlegen zu lassen. Um 13:06 Uhr kam es zu einer weiteren ( späten ) Dezeleration im CTG. Um 13:10 Uhr wurde die Mutter der Klägerin im OP n ach vorheriger Spinalanästhesie gelagert. Im OP - Bericht der darauf folgenden Sectio ist erwähnt, dass um 13:00 Uhr die Information von Anästhesie, OP - Schwestern und Pädiater zur eiligen Sectio erfolgt und ein M e- dikament zur Wehenunterdrückung gegeben worde n sei. Die Mutter der Kläg e- rin sei mäßig kooperativ und extrem aufgebracht, sie lehne die Sauerstoffzufuhr über die Nasensonde und eine Sedierung zur Verbesserung der Kooperation ab . Um 13:34 Uhr wurde die Klägerin mit einer Hirnschäd igung geboren. Sie i st in ihrer geistigen und körperlichen Entwicklung bis heute schwer retardiert und praktisch rund um die Uhr betreuungs - und pflege bedürftig. Die Klägerin behauptet, die bei ihr eingetretene Schädigung beruhe auf einem Sauerstoffmangel in der letzten Pha se der Geburt , der seinerseits auf 3 4 5 - 4 - diverse Behandlungsfehler der Beklagten zurückgehe. So stelle es einen B e- funderhebungsfehler dar, dass zwischen 7:20 und 10:30 Uhr keine CTG - Über - wachung erfolgt sei. Ferner habe bereits um 12:05 Uhr eine eilige Sectio an g e- ordnet werden müssen . Um 12:48 Uhr, spätestens aber um 13:06 Uhr, habe die Indikation für eine Notsectio bestanden. Auch in der Überschreitung der EE - Zeit (Zeit von der Entscheidung zum Kaiserschnitt bis zur Entwicklung des Kindes) liege ein (grober) Beh andlungsfehler. Die Mutter der Klägerin habe f rühzeitig über die Möglichkeit einer Sect io aufgeklärt werden müssen. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen , das Oberlandesgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Mit der vom Berufungsgericht zug e- lassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Klageziel weiter. Entscheidungsgründe: A . Nach Auffassung des Berufungsgerichts stehen der Klägerin gegen die Beklagten weder vertragliche noch deliktische Schadensersatz - und Schme r- zensgeldansprüche zu. Auf der Grundlage der schlüssigen, nachvollziehbaren und widerspruchsfreien Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständ i- gen Dr. K. und unter Auseinandersetzung mit den von der Klägerin vorgelegten Privatgutachten habe sich das Berufungsgericht nic ht davon überzeugen kö n- nen, dass bei der Behandlung der Mutter der Klägerin in der Klinik der Bekla g- ten zu 1 Behandlungsfehler unterlaufen seien, die kausal für die Gesundheit s- verletzu ng der Klägerin geworden seien. In der fehlenden CTG - Überwachung der M utter der Klägerin im Zeitraum von 7:20 bis 10:30 Uhr liege zwar ein einfacher (nicht grober) Behandlungsfe h- 6 7 8 - 5 - ler in Form eines Befunderhebungsfehlers, der jedoch nicht kausal für eine g e- sundheitliche Schädi gung der Klägerin geworden sei. Die Mutter der Kl ägerin sei nicht verspätet über die Durchführung einer Sectio als Behandlungsalternative aufgeklärt worden , so dass sich hieraus nicht ergebe, dass diese auf entsprechenden Wunsch der Schwangeren zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführt worden wäre. Eine A ufklärung über die Sectio als Behandlungsalternative sei zu dem Zeitpunkt geboten gewesen, zu dem für die Klägerin ernst zu nehmende Gefahren ge droht hätt en und zu dem die Schnittentbindung zumindest relativ indiziert gewesen sei . Für eine Aufkl ä- rungspflic ht reiche es zwar nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs schon aus, dass bereits " deutliche Anz eichen " dafür bestünden, dass im weit e- ren Verlauf der Geburtsvorgang sich in Richtung einer medizinischen Indikation für einen Kaiserschnitt entwickeln w erde. Die vorgezogene Aufklärung bedeute aber nicht, dass sich die Patientin für eine sofortige Sectio entscheiden könne, auch wenn noch keine medizinische Indikation hierfür vorliege. Die vorgezog e- ne Aufklärung sei vorsorglich und zeitlich vorgelagert, ko mme aber erst zum Tragen, wenn die prognostizierte Konstellation eintrete, in der die Schnitten t- bindung absolut oder relativ indiziert sei. Aus einer Verletzung der Pflicht zur vorgezogenen Aufklärung über die Sectio könne sich daher keine Haftung au f- grund einer unterlassenen Sectio vor Eintritt der medizinischen Indikation für die Sectio ergeben. Die relative Indikation für eine Kaiserschnittentbindung sei hier mit dem Auftreten der zweiten ( späten ) Dezeleration im CTG um 12:35 Uhr ei n- getreten, die absolut e Indikation mit dem Auftreten der dritten (späten) Dezel e- ration um 12:48 Uhr. Zu dem Zeitpunkt, zu dem die Einleitung der Geburt mit der Patientin besprochen worden sei, und auch um 12:05 Uhr (erste Dezelerat i- on) sei entgegen der Ansicht der Privatgutacht er die Sectio noch nicht relativ indiziert gewesen. Aus dem Entstehen der relativen Indikation für eine Sectio um 12:35 Uhr ließen sich keine haftungsrechtlichen Folgen ableiten. Denn die 9 - 6 - Beklagte zu 2 habe sich daraufhin in das Behandlungszimmer begeben, um die Mutter der Klägerin zu untersuchen. K urze Zeit später sei mit dem Auftreten der dritten ( späten ) Dezeleration die absolute Indikation für die Sectio eingetreten, so dass diese nicht mehr nur eine aufzuklärende Behandlungsalternative da r- ge stellt habe . Nach Eintreten der absoluten Indikation für den Kaiserschnitt um 12:48 Uhr sei es nicht behandlungsfehlerhaft gewesen, dass die Beklagte zu 2 eine eilige Sectio und nicht eine Notsectio durchgeführt und auch bei Auftreten der vierten (späten) Dezelera tion um 13:06 Uhr nicht auf eine Notsectio umg e- stellt habe. Gegen 12:52 Uhr - nach dem Auftreten de r dritten Dezeleration um 12:48 Uhr und der vaginalen Untersuchung der Mutter de r Klägerin bis ca. 12:52 Uhr habe ärztlicherseits die Entscheidung zum e iligen Kaiserschnitt g e- troffen werden müssen. Die empfohlene EE - Zei t für eine eilige Sectio von 30 Minuten sei hier um zwölf Minuten überschritten worden . Aus dem Übe r- schreiten der EE - Zeit ergebe sich grundsätzlich die Vermutung eines Organis a- tionsfehlers des Krankenhauses, das die Arbei ts abläufe so auszugestalten h a- be, dass die Personal - und Sachausstattung eine eilige Sectio innerhalb von 30 Minuten ermöglich t en. Die Vermutung ergebe sich daraus, dass die Patientin keinen Einblick in die klinischen Arbeit sabläufe habe. Stehe jedoch fest, dass es zu Erschwernissen bei der Durchführung der Sectio gekommen sei, die nicht aus dem Organisations - und Verantwortungsbereich der Klinik stammten, so greife die Vermutung nicht. Erst wenn die Patientin dann darlege un d beweise, dass das aus ihrer Sphäre stammende Erschwernis nur für einen oder keinen Teil der Zeitüberschreitung verantwortlich zeichne, könn e hinsichtlich d es ve r- bleibenden Anteils der Zeitüberschreitung ein Organisationsfehler der Klinik vermutet werden. Im Streitfall stehe ein Organisationsfehler nicht fest. Er könne 10 11 - 7 - aber auch nicht vermutet werden, weil die Durchführung der Sectio durch die unzureichende Mitwirkung der Mutter der Klägerin ersc hwert worden sei, wie sich aus dem OP - Bericht sowie der Anhör ung der Mutter der Klägerin und der Beklagten zu 2 ergebe. Dadurch sei es zu einer zeitlichen Verzögerung bei der Sectio gekommen, die das Berufungsgericht allerdings nicht quantifizieren kö n- ne. Auch sei nicht zu erkennen, dass die Verzögerung durch ärztli ches o der pflegerisches Einwirken hätte kompensiert werden können. Nach alledem kö n- ne aus dem Überschreiten der EE - Zeit kein Organisationsfehler d er Beklagten abgeleitet werden. B . Die zulässige Revision hat in der Sache Erfolg. I. Die Revision ist unbeschränkt zulässig . 1. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs kann die Zulassung der Revision nur auf einen tatsächlich und rechtlich selbständigen Teil des Gesamtstreitstoffs beschränkt werden, der Gegenstand eines sel b- ständig anf echtbaren Teil - oder Zwischenurteils sein oder auf den der Revis i- onskläger selbst seine Revision beschränken könnte (vgl. Senatsurteile vom 2. Mai 2017 VI ZR 262/16 , VersR 2017, 959 Rn. 15 ; vom 21. September 2015 VI ZR 100/14, juris Rn. 19; vom 17. Dez ember 2013 VI ZR 211/12, VersR 2014, 381 Rn. 59; BGH, Urteil vom 30. März 2007 V ZR 179/06, VersR 2007, 1230 Rn. 6; jeweils mwN). Zudem muss sich eine Beschränkung der Revision s- 12 13 14 - 8 - zulassung aus dem Tenor oder den Entscheidungsgründen klar und eindeutig er geben (vgl. Se natsurteile vom 19. Dezember 2017 VI ZR 128/16, WM 2018, 220 Rn. 9; vom 2. Mai 2017 VI ZR 262/16, VersR 2017, 959 Rn. 16 ; vom 21. September 2015 VI ZR 100/14, juris Rn. 20 ). 2. Vorliegend hat das Berufungsgericht die Zulassung der Re vision mit der von ihm vertretenen rechtlichen Bewertung des Überschreitens der EE - Zeit als einer Frage von grundsätzlicher Bedeutung begründet. Es kann dahinst e- hen, ob damit klar und eindeutig eine Beschränkung der Revisionszulassung auf die se Problematik erfolgt ist . Denn jedenfalls wäre eine solche Beschrä n- kung unwirksam. E in etwaiger Behandlungsfehler, der in dem Überschreiten der EE - Zeit liegen könnte , kann tatsächlich und rechtlich nicht isoliert von dem G e- schehen vor der EE - Zeit betrachtet werden. In sbesondere können sich etwaige Fehler vor der EE - Zeit in der EE - Zeit selbst fortsetzen und deren Dauer beei n- flussen (s.u. II. 2. und 3.) . II. Die Revision ist begründet. 1. Allerdings liegt d er von der Revision gerügte Verfahrensfehler einer unvoll ständigen Beweiswürdigung (Verstoß gegen § 286 ZPO) nicht vor. Grundsätzlich ist die Würdigung der Beweise dem Tatrichter vorbehalten. An dessen Feststellungen ist das Revisionsgericht gemäß § 559 Abs. 2 ZPO gebunden. Dieses kann lediglich nachprüfen, o b sich der Tatrichter entspr e- chend dem Gebot des § 286 ZPO mit dem Prozessstoff und den Beweiserge b- nissen umfassend und widerspruchsfrei auseinandergesetzt hat, die Bewei s- würdigung also vollständig und rechtlich möglich ist und nicht gegen Denkg e- 15 16 17 18 - 9 - setze und Erfahrungssätze verstößt (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. S e- natsurteile vom 11. November 2014 VI ZR 76/13 , VersR 2015, 327 Rn. 13; vom 16. April 2013 VI ZR 44/12, VersR 2013, 1045 Rn. 13; vom 8. Juli 2008 VI ZR 274/07, VersR 2008, 1126 Rn. 7; vom 1. Oktober 1996 VI ZR 10/96, VersR 1997, 362, 364; BGH, Urteil vom 5. Oktober 2004 XI ZR 210/03, BGHZ 160, 308, 316 f. ). Gutachten von Sachverständigen unterliegen zwar der freien Bewei s- würdigung durch das Gericht (§ 286 Abs. 1 ZPO). Der erkennende Senat hat jedoch wiederholt ausgesprochen, dass der Tatrichter allen Unklarheiten, Zwe i- feln oder Widersprüchen von Amts wegen nachzugehen hat ( Senatsurteile vom 8. Juli 2008 VI ZR 259/06 , VersR 2008, 1265 Rn. 25; vom 23. März 2004 VI ZR 428/02, VersR 2 004, 790 , 791 ; Senatsbeschluss v om 16. Juni 2015 VI ZR 332/14, VersR 2015, 1293 Rn. 6 ). Das gilt zum einen für Widersprüche zwischen einzelnen Erklärungen desselben Sachverständigen (vgl. Senatsurtei l vom 12. Februar 2008 VI ZR 221/06 , VersR 2008, 644 Rn. 16 ; Senatsb e- schluss vom 21. Janu ar 2009 VI ZR 170/08, VersR 2009, 499 Rn. 7 ). Zum anderen hat der Tatrichter gerade in Arzthaftungsprozessen nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung die Pflicht, Widersprüchen zwischen Äuß e- rungen mehrerer Sac hverständiger von Amts wegen nachzugehen und sich mit ihnen auseinanderzusetzen, auch wenn es sich um Privatgutachten handelt ( Senatsurteile vom 7. Dezember 2004 VI ZR 212/03, BGHZ 161, 255, 264; vom 10. Oktober 2000 VI ZR 10/00, VersR 2001, 525, 526; vom 28. April 1998 VI ZR 403/96, VersR 1998, 853, 854; vom 24. September 1996 VI ZR 303/95, VersR 1996, 1535, 1536; Senatsbeschlüsse vom 11. März 2014 VI ZB 22/13, VersR 2014, 895 Rn. 12; vom 9. Juni 2009 VI ZR 261/08, VersR 2009, 1406 Rn. 7 ). Legt eine Partei ein medizinisches Gutachten vor, das im Gege n- satz zu den Erkenntnissen des gerichtlich bestellten Sachverständigen steht, so darf der Tatrichter den Streit der Sachverständigen nicht dadurch entscheiden, 19 - 10 - dass er ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begründung einem von ihnen den Vorzug gibt ( Senatsurteil vom 11. November 2014 VI ZR 76/13, VersR 2015, 327 R n. 15 mwN ; Senatsbeschluss vom 11. März 2014 VI Z B 22/13, VersR 2014, 895 Rn. 12 ). Diese Grundsätze hat das Berufungsgerich t entgegen der Auffassung der Revision beachtet. Insbesondere hat es zutreffend dargelegt, dass und weshalb die entscheidungserheblichen Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Dr. K. dazu, dass es sich bei der fehlenden CTG - Überwa - chung v on 7:20 Uhr bis 10:30 Uhr nicht um einen kausalen Befunderhebung s- fehler handelt, nicht in sich widersprüchlich sind. Auch hat es sich bei Abhan d- lung der behauptet en Behandlungs - und Aufklärungsfehler jeweils mit den von der Klagepartei vorgelegten Parteigu tachten inhaltlich auseinandergesetzt . Mit einleuchtende r und logisch nachvollziehbare r Begründung , auf die die Revision nicht eingeht, hat es dargelegt, warum es den Erkenntnissen des gerichtlichen Sachverständi gen den Vorzug gibt. Von einer weiteren B egründung zu der Verfahrensrüge unvollständiger Beweiswürdigung wird gemäß § 564 Satz 1 ZPO abgesehen. 2 . Die Beurteilung des Berufungsgerichts, die Mutter der Klägerin sei nicht verspätet über die Durchführung einer Sectio als Behandlungsalternative au fgeklärt worden, so dass sich hieraus auch nicht erg e be, dass die Sectio auf entsprechenden Wunsch der Mutter zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführt worden wäre, hält revisionsrechtlicher Nachprüfung nicht stand. a) Nach ständiger Rechtsprechung des S enats ist eine Aufklärung über eine alternative Behandlungsmöglichkeit erforderlich, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmöglic h- keiten zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastung en des 20 21 22 23 - 11 - Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten (S e- nat, Versäumnisurteil vom 28. Oktober 2014 VI ZR 125/13 , VersR 2015, 579 Rn. 7 ; Senatsurteile vom 17. Mai 2011 VI ZR 69/10, VersR 2011, 1146 Rn. 10; vom 13. Juni 2006 VI ZR 323/04, BGHZ 168, 103 Rn. 13; vom 22. September 1987 VI ZR 238/86, BGHZ 102, 17, 2 2 ; jeweils mwN). Gemäß diesem allg e- meinen Grundsatz braucht der geburtsleitende Arzt in einer normalen Entbi n- dungssituation, in der die Schnittentbindung medizinisch nicht indiziert und de s- halb keine echte Alternative zur vaginalen Geburt ist, ohne besondere Vera n- lassung die Möglichkeit einer Schnittentbindung nicht zur Sprache zu bringen. Anders liegt es aber, wenn für den Fall, dass die Geburt vaginal erfolgt, für da s Kind ernstzunehmende Gefahren drohen, daher im Interesse des Kindes g e- wichtige Gründe für eine Schnittentbindung sprechen und diese unter Berüc k- sichtigung auch der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter in der konkr e- ten Situation eine medizinisch verantwortbare Alternative darstellt. In einer so l- chen Lage muss der Arzt die Mutter über die für sie und das Kind bestehenden Risiken sowie über die Vor - und Nachteile der verschiedenen Entbindungsm e- thoden aufklären und sich ihrer Einwilligung für die Ar t der Entbindung vers i- chern (Senat, Versäumnisurteil vom 28. Oktober 2014 VI ZR 125/13 , VersR 2015, 579 Rn. 6 ; Senatsurteile vom 14. September 2004 VI ZR 186/03, VersR 2005, 227 , 228 ; vom 25. November 2003 VI ZR 8/03, VersR 2004, 645, 647; vom 16. Fe bruar 1993 VI ZR 300/91, VersR 1993, 703, 704; vom 19. Januar 1993 VI ZR 60/92, VersR 1993, 835, 836; vom 6. Dezember 1988 V I ZR 132/88, BGHZ 106, 153, 157 ). Gleiches gilt, wenn aufgrund konkreter Umstä n- de die ernsthafte Möglichkeit besteht, dass im weiteren Verlauf eine Konstellat i- on eintritt, die als relative Indikation für eine Schnittentbindung zu werten ist. Eine vorgezogene Aufklärung über die unterschiedlichen Risiken und Vorte i- le der verschiedenen Entbindungsmethoden ist deshalb bereits da nn erforde r- lich und muss dann bereits zu einem Zeitpunkt vorgenommen werden, zu dem - 12 - sich die Schwangere noch in einem Zustand befindet, in dem diese Problematik mit ihr besprochen werden kann , wenn deutliche Anzeichen dafür bestehen, dass sich der Gebu rtsvorgang so entwickeln kann, dass die Schnittentbindung zu einer echten Alternative zur vaginalen Entbindung wird ( Senat , Versäumni s- urteil vom 28. Oktober 2014 VI ZR 125/13 , VersR 2015, 579 Rn. 7; Senatsu r- teile vom 17. Mai 2011 VI ZR 69/10, VersR 201 1, 1146 Rn. 11; vom 16. Fe - bruar 1993 VI ZR 300/91, VersR 1993, 703, 704 f. ). Denn nur dann wird das Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren, die die natürliche Sachwalterin der Belange auch des Kindes ist, gewahrt. Dieses Recht muss möglichst umfa s- send g ewährleistet werden (vgl. Senat , Versäumnisurteil vom 28. Oktober 2014 VI ZR 125/1 3 , VersR 2015, 579 Rn. 6 ; Senatsurteil vom 17. Mai 2011 VI ZR 69/10, VersR 2011, 1146 Rn. 10 f. ). b) Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts wurde die Mutter der Klägerin nicht über die Behandlungsalternative einer Sectio aufgek lärt, sondern allein über die Notwendigkeit der Durchführung einer eiligen Sectio; dies g e- schah zu einem Zeitpunkt, zu dem eine Behandlungsalternative nicht mehr b e- stand . c ) Das Unterlas sen der Aufklärung über die Behandlungsalternative de r Sectio hat sich vorliegend nicht dahingehend ausgewirkt, dass die se unterbli e- ben wäre oder dass zunächst ein schadensursächlicher vaginaler Entbindung s- versuch vorgenommen worden wäre . Es kann sich aber dahingehend ausg e- wirkt haben, dass die Sectio später durchgeführt wurde als sie bei rechtzeitiger Aufklärung durchgeführt worden wäre. In diesem Zusammenhang kann einer etwaig gebotenen vorgezogenen Aufklärung deshalb besondere Bedeutung zukommen, weil si e zu einer schadenshindernden oder mindernden Zeite r- sparnis hätte führen k önnen . Mit der Erwägung, dass die Sectio auch bei vo r- gezogener Aufklärung erst mit der medizinischen Indikation vorzunehmen sei, 24 25 - 13 - hat das Berufungsgericht diese Bedeutung der vorgezo genen Aufklärung rechtsfehlerhaft verkannt und die diesbezüglich gebotenen Feststellungen de s- halb unterlassen. aa ) D as Berufungsgericht hat die Feststellung getroffen, dass die Schnittentbindung um 12:35 Uhr relativ und um 12:48 Uhr absolut indizier t wa r. Es hat ferner festgestellt , dass zu dem Zeitpunkt, zu dem die Einleitung der G e- burt mit der Mutter der Klägerin besprochen wurde, eine Sectio noch nicht ind i- ziert war . Es hat jedoch keine Feststellungen dazu getroffen, ob und ab wann aufgrund deutliche r Anzeichen die ernsthafte Möglichkeit best and , dass die Schnittentbindung im weiteren Verlauf als relativ indiziert anzusehen sein wü r- de. Aus der Feststellung des Berufungsgericht, die Sectio sei mit der zweiten Dezeleration um 12:35 Uhr relativ indiziert gewesen, ergibt sich nicht, dass sich nicht schon vorher eine solche Situation ernsthaft abgezeichnet hat, auch wenn noch keine kindliche Gefährdungslage vorgelegen haben mag. Zu denken ist e twa nach auffälligen CTG s an die ers te Dezeleration um 12:05 Uhr, welche nach den vom Berufungsgericht zitierten Ausführungen des gerichtlich bestel l- t en Sachverständigen als Warnzeichen erhöhte Aufmerksamkeit erforderte . Grund für das Erfordernis der vorgezogenen Aufklärung ist, dass eine sinnvolle Besprechung der P roblematik zu einem Zeitpunkt, zu dem bereits von einer Gefährdungslage für das Kind ausgegangen werden muss, im Hinblick auf eine etwaige Reaktion der Schwangeren auf diese Sachlage nicht mehr ohne weit e- res möglich sein kann ( vgl. Senatsurteil vom 16. Feb ruar 1993 VI ZR 300/91, VersR 1993, 703, 704 f.) . Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts ve r- fiel die Mutter der Klägerin anlässlich der Mitteilung, dass die Herztöne des Ki n- des abgefallen seien, in einen Zustand, den sie als Panik beschrieb, der a lso möglicherweise auch bei einer Sichtweise ex ante eine Besprechung nicht mehr zuließ . 26 - 14 - bb) Feststellungen dazu, ob und wann eine vorgezogene Aufklärung hä t- te erfolgen müssen, sind entgegen der Ansicht des Berufungsgericht s nicht im Hinblick auf de ssen Erwägung entbehrlich, dass auch bei vorgezogener Aufkl ä- rung die von der Schwangeren gewünschte Sectio nicht vorzunehmen ist, bevor sie medizinisch indiziert ist. Zwar kommt die von der Schwangeren aufgrund einer vorgezogenen Aufklärung getroffene Ents cheidung für eine S e ctio rege l- mäßig erst dann zum Tragen, wenn die Sectio relativ indiziert ist. Die vorgez o- gene Aufklärung hat aber zur Folge , dass bereits mit Eintritt der relativen Indik a- tion dem Wunsch der Schwangeren entsprechend die Entscheidung für die Sectio feststeht und bei unveränderten Umständen ausschließlich dieser Weg zu verfolgen ist. Damit ist auch im Streitfall eine Haftung wegen Verletzung der Aufklärungspflicht im Hinblick darauf, dass die Sectio im Falle ordnungsgem ä- ßer Aufklärung mögli cherweise früher erfolgt wäre, nicht ausgeschlossen: Sollte schon vor 12:35 Uhr eine vorgezo gene Aufklärung geboten gewesen sein und hätte sich die Mutter der Klägerin, wie von der Klägerin geltend gemacht, dabei für eine Sectio entschieden, so hätte a uf der Grundlage der Feststellu n- gen des Berufungsgerichts spätestens um 12:35 Uhr festgestanden, dass eine Sectio zu erfolgen hat. Zudem hätte es dann der Aufklärung über die Notwe n- digkeit einer Sectio , die nach den Feststellungen des Berufungsgerichts zw i- schen 12:52 Uhr (also nach der Untersuchung infolge der dritten Dezelerati on) und der Ingangsetz ung der Informationskette um 13:00 Uhr und damit bereits innerhalb der EE - Zeit erfolgt ist, nicht mehr bedurft. Wäre wozu Feststellungen fehlen die Sectio n ach alledem früher durchgeführt und die Klägerin ohne oder mit weniger schweren Gesundheitsschäden geboren worden , wäre der kausale Zusammenhang zwischen der Verletzung der Aufklärungspflicht und dem G e- sundheitsschaden gegeben (zur Beweislast für die Kausa lität vgl. Senatsurteil vom 7. Februar 2012 - VI ZR 63/11, BGHZ 192, 2 98 Rn. 10) . Haftungsrechtliche Folgen aus der tatsächlich unterlassenen Aufklärung über die Behandlungsa l- 27 - 15 - ternative der Sectio lassen sich ohne solche Feststellungen nicht mit der B e- gründ ung des Berufungsgerichts verneinen, die Beklagte zu 2 habe sich auf die zweite Dezeleration um 12:35 Uhr hin zur Mutter der Klägerin begeben, und mit der dritten Dezeleration um 12:48 Uhr sei die Sectio ohnehin absolut indiziert und nicht mehr nur eine au fklärungsbedürftige Behandlungsalternative gew e- sen. S pätestens aber mit Eintritt der relativen Indikation der Sectio um 12:35 Uhr hätte die Mutter der Klägerin über die Alternative der Sectio aufg e- klärt werden müssen. Auch insoweit fehlen Feststellungen dazu, ob eine En t- scheidung der Mutter der Klägerin für eine Sectio zu diesem Zeitpunkt zu einer schadenshindernden oder - mindern den Zeitersparnis geführt hätte , so etwa im Hinblick darauf, dass dann eine Aufklärung nach Eintritt der absoluten Indikat i- on u nd innerhalb der EE - Zeit nicht mehr erforderlich gewesen wäre . 3 . Das Unterlassen der Aufklärung über die Möglichkeit der Sectio vor Beginn der EE - Zeit wirkt sich auch auf die rechtliche Beurteilung aus, ob die vom Berufungsgericht festgestellte Übersch reitung der für eine eilige Sectio empfohlenen EE - Zeit einen Behandlungsfehler darstellt. Insoweit ist in den Blick zu nehmen , dass mit der erst in der EE - Zeit und noch vor der Ingangsetzung der Informationskette vorgenommenen Aufklärung eine der Sphäre de r Bekla g- ten zuzurechnende möglicherweise schadensursächliche Verzögerung ei n- getre ten sein kann , die bei der gebotenen früheren Aufklärung hätte vermieden werden können. 4. Die Revision wendet sich im Ergebnis ohne Erfolg gegen die Beurte i- lung des Be rufungsgerichts, die Klägerin sei für weitere als Behandlungsfehler zu wertende Verzögerungen in der EE - Zeit beweisfällig geblieben. Dafür , dass und in welchem Umfang in der Überschreitung der empfohlenen EE - Zeit ein 28 29 30 - 16 - Behandlungsfehler der Beklagten liegt, trägt die Klägerin die Beweislast . Entg e- gen der Ansicht des Berufungsgerichts kommt ihr die Vermutung eines Organ i- sationsfehlers von vornherein nicht zugute. a) Im Bereich des ärztlichen Handelns trägt grundsätzlich der Patient die Darlegungs - und Bewe islast für einen von ihm behaupteten Behandlungsfehler (vgl. Senatsurteile vom 20. März 2007 VI ZR 158/06 , BGHZ 171, 358 Rn. 9; vom 24. Januar 199 5 VI ZR 60/94, NJW 1995, 1618 ; vom 18. Dezember 1990 VI ZR 169/90 , VersR 1991, 310 mwN). Nur ausnahmswei se kann er dabei Beweiserleichterungen nach den von der Rechtsprechung entwickelten Grund - sätzen für sich in Anspruch nehmen. So muss die Behandlungsseite dann , wenn sich ein Risiko verwirklicht, das von ihr hätte voll beherrscht werden kö n- nen und müssen , darlegen und beweisen, dass sie alle erforderlichen organis a- torischen und technischen Vorkehrungen ergriffen hatte, um das Risiko zu ve r- meiden ( Senatsbeschluss vom 16. August 2016 VI ZR 634/15, VersR 2016, 1380 Rn. 6; vgl. nunmehr § 630 h Abs. 1 BGB) . Vo ll beherrschbare Risiken sind dadurch gekennzeichnet, dass sie durch den Klinik - oder Praxis betrieb gesetzt und durch dessen ordnungsgemäße Gestaltung wie sachgerechte Organisat i- on und Koordinierung des Behandlungsgeschehens objektiv voll ausgeschlo s- se n werden könne n und müssen. Sie sind abzugrenzen von den Gefahren, die aus den Unwägbarkeiten des menschlichen Organismus bzw. den Besonde r- heiten des Eingriffs in diesen Organismus erwachsen und deshalb der Patie n- tensphäre zuzurechnen sind ( Senatsbeschluss vom 16. August 2016 VI ZR 634/15, VersR 2016, 1380 Rn. 6 mwN ; vgl. Senatsurteil vom 20. März 2007 VI ZR 158/06, BGHZ 171, 358 Rn. 9 ). Dem voll beherrschbaren Risiko sind beispielsweise der ordnungsgem ä- ße Zustand eines verwendeten Tubus (Senatsurtei l vom 24. Juni 1975 VI ZR 72/74 , VersR 1975, 952, 954), die Funktionstüchtigkeit des eingesetzten Nark o- 31 32 - 17 - segeräts (Senatsurteil vom 11. Oktober 1977 VI ZR 110/7 5, VersR 1978, 82, 83 ), die Reinheit des benutzten Desinfektionsmittels (Senatsurteil vom 9. M ai 1978 VI ZR 81/77 , VersR 1978, 764 ) oder die Sterilität der verabreichten Inf u- sionsflüssigkeit ( Senatsu rteil vom 3. November 1981 VI ZR 119/80 , VersR 1982, 161, 162 ) zuzurechnen . Dasselbe gilt für die unbemerkt gebliebene En t- koppelung eines Infusions systems (Senatsurteil vom 10. Januar 1984 VI ZR 158/82, BGHZ 89, 263, 269), das Zurückbleiben eines Tupfers im Operation s- gebiet (Senatsurteil vom 27. Januar 1981 VI ZR 138/79 , VersR 1981, 46 2 ), die vermeidbare Keimübertragung durch an der Behandlung be teiligte Personen (Senatsurteil e vom 20. März 2007 VI ZR 158/06, BGHZ 171, 358 Rn. 8 f. ; vom 8. Januar 1991 - VI ZR 102/90, VersR 1991, 467 ) und grundsätzlich auch für die richtige Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch (Senatsurteile vom 24. Jan uar 1995 VI ZR 60/94, NJW 1995, 1618; vom 24. Januar 1984 VI ZR 203/82 , VersR 1984, 386, 387; Senatsbeschluss vom 26. September 2017 VI ZR 529/16, VersR 2018, 38 Rn. 10) . All diesen Fällen ist gemeinsam, dass objektiv eine Gefahr bestand, deren Quell e jeweils festgestellt und die deshalb mit Sicherheit ausgeschlossen werden konnte (Senatsurteil vom 20. März 2007 VI ZR 158/06, BGHZ 171, 358 Rn. 11; Senatsbeschluss vom 16. August 2016 VI ZR 634/15, VersR 2016, 1380 Rn. 6 ) . Ist diese Voraussetzung hingegen nicht erfüllt , bleibt der Patient für das Vorliegen des Behandlungsfehlers beweispflichtig . Erleichterungen erfährt er nur in Bezug auf seine Darlegungslast. So sind an seine Substantiierungspflic h- ten im Arzthaftungsprozess nur maßvolle und verst ändige Anforderungen zu stellen , da von ihm regelmäßig keine genaue Kenntnis der medizinischen Vo r- gänge erwartet und gefordert werden kann ( vgl. Senatsurteile vom 24. Februar 2015 VI ZR 106/13, VersR 2015, 712 Rn. 19 ; vom 8. Juni 2004 VI ZR 199/03, BGH Z 159, 245, 252; Senatsbeschluss vom 16. August 2016 VI ZR 634/15 , VersR 2016, 1380 Rn. 14 ) . Einschränkungen seiner Darlegungslast 33 - 18 - können sich ferner insoweit ergeben, als er außerhalb des von ihm vorzutr a- genden Geschehensablaufs steht und ihm eine näher e Substantiierung nicht möglich oder nicht zumutbar ist , während der Prozessgegner alle wesentlichen Tatsachen kennt oder unschwer in Erfahrung bringen kann und es ihm zumu t- bar ist, nähere Angaben zu machen (vgl. Se natsurteile vom 28. Juni 2016 VI ZR 559 /14, NJW 2016, 3244 Rn. 18; vom 1. März 2016 VI ZR 34/15, VersR 2016, 666 Rn. 47 f.; vom 10. Februar 2013 VI ZR 343/13, NJW - RR 2015, 1279 Rn. 11; v om 14. Juni 2005 VI ZR 179/04, BGHZ 163, 209, 214 ; Senatsb eschluss vom 16. August 2016 VI ZR 634/15 , VersR 2016, 1380 Rn. 14 ) . Trägt der Patient in solchen Fällen konkrete Anhaltspunkte für einen Behandlungsfehler vor, so kann dies genügen , um eine erweiterte sekundäre Darlegungslast der Behandl ungs seite auszulösen (vgl. Senatsbeschluss vom 16. August 2 016 VI ZR 634/15 , VersR 2016, 1380 Rn. 14 ). Beweiserleicht e- rungen resul tieren daraus allerdings nicht. b ) Nach diesen Grundsätzen kann die Klägerin aus dem Umstand, dass die empfohlene EE - Zeit für die eilige Sectio von 30 Minu ten nach den Festste l- lu ngen des Berufungsgerichts um zwölf Minuten überschritten wurde, keine Beweiserleichterungen für sich herleiten . Sie kann sich lediglich auf eine erwe i- terte Darlegungslast der Beklagten berufen, der diese allerdings genügt haben . aa) Mit der Darlegung d er Überschreitung der empfohlenen EE - Zeit um mindestens zwölf Minuten, die zu einem Geburtsschaden geführt haben soll, hat die Klägerin konkrete Anhaltspunkte für einen Behandlungsfehler der B e- klagten vorgetragen. Dies löst die sekundäre Darlegungslast der Beklagten für den Geschehensablauf jedenfalls insoweit aus, als die Mutter der Klägerin a u- ßerhalb desselben stand. Dieser Darlegungslast haben die Beklagten insb e- sondere durch die Vorlage des Operationsberichts und die vom Berufungsg e- richt festgestellten Angaben der Beklagten zu 2 in ihrer Anhörung genügt. Dies 34 35 - 19 - gilt auch für das Verhalten der Mutter der Klägerin während der EE - Zeit. Dabei kann dahinstehen, ob die Mutter der Klägerin im Hinblick auf ihren panikartigen Zustand als außerhalb des Geschehens st ehend betrachtet werden kann. Denn jedenfalls genügen die vom Berufungsgericht festgestellten Angaben der B e- klagten hierzu (Gegenwehr gegen die Anlage des Dauerkatheters, gegen das Spritzen des wehenhemmenden Medikaments und das Anlegen des OP - Hemdes, mang elnde Kooperation beim Anlegen der Spinalanästhesie, Able h- nung der Sauerstoffzufuhr über die Nasensonde, sehr aufgebrachter Zustand, Verweigerung einer Sedierung) den Anforderungen an die sekundäre Darl e- gungslast. Eine nähere Darlegung, insbesondere des ge nauen zeitlichen U m- fangs des jeweiligen Verhaltens der Schwangeren und der dadurch mögliche r- weise ausgelösten Verzögerung, kann den Beklagten nicht abverlangt werden. bb ) Nachdem die Beklagten ihrer sekundären Darlegungslast zum G e- schehensablauf innerha lb der EE - Zeit genügt haben, trägt die Klägerin die B e- weislast dafür, dass und inwieweit in der Überschreitung der EE - Zeit ein B e- handlungsfehler der Beklagten liegt. Aus dem Überschreiten der EE - Zeit lässt sich die beweisrechtliche Ve r- mutung eines Organ isationsfehlers von vornherein nicht herleiten. Denn das Risiko , das sich hierbei verwirklichen kann, ist von der Behand lungsseite nicht voll beherrschbar. Diese kann eine Zeitüberschreitung und die damit verbund e- nen Risiken für die Gesundheit des Kindes d urch ordnungsgemäße Gestaltung ihres Betriebs namentlich eine sachgerechte Organisation und Koordinierung des Behandlungsgeschehens nicht objektiv voll ausschließen. Die Sectio e r- fordert einen Eingriff in den Organismus der Schwangeren . Die Zeit, die d ie Vorbereitung der Sectio und deren Durchführung in Anspruch nehmen , wird durch die Unwägbarkeiten des Organismus der Schwangeren und des zu en t- bindenden Kindes bestimmt, ferner durch das Verhalten der Schwangeren in 36 37 - 20 - diesem Zeitraum . Anders als normalerwe ise in Fällen des Lagerungssch adens (vgl. hierzu Senatsbeschluss vom 26. September 2017 VI ZR 529/16, VersR 2018, 38 Rn. 10 mwN) lassen sich die Risikofaktoren, die sich aus der (körperl i- chen oder psychischen) Verfassung der Schwangeren und des Kindes fü r die Dauer bis zur Entbindung ergeben, ärztlicherseits nicht voll aus schalten . Daran vermag der Hinweis der Revision, dass mangelnde Kooperationsbereitschaft einer Schwangeren unter der Geburt zum Alltag einer gynäkologischen Klinik gehöre und das Klinikp ersonal hierauf angemessen reagieren müsse, nichts zu ändern. Die Gefahren einer Zeitüberschrei tung sind daher zumindest auch der Patientensphäre zuzurech nen und damit für die Behandlung sseite nicht voll beherrschbar. Die Unwägbarkeit des Verhaltens der Schwangeren in der EE - Zeit ist l e- diglich ein Grund dafür, dass von ein em vollbeherrschbare n Risiko und eine r daraus folgende Beweislastumkehr nicht ausgegangen werden kann . Entgegen der Ansicht der Revision handelt es sich dabei nicht um den Einwand des M i t- verschuldens, so dass es auf die besonderen Voraussetzungen für die Berec h- tigung eines solchen Einwands im Arzthaftungsrecht nicht ank ommt. c) Die Revisionsbegründung greift ohne Erfolg die Feststellung des Ber u- fungsgerichts an, die Klägerin habe den ihr obliegenden Beweis, dass und i n- wieweit die Überschreitung der EE - Zeit auf einen Behandlungsfehler der B e- klagten zurückzuführen sei , nicht geführt. Das Landgericht, auf dessen Urteil das Berufungsgericht insoweit verweist, hat ein individuelles Fehlverh alten der behandelnden Personen im persönlichen Umgang mit der Mutter der Klägerin in diesem Zeitraum nicht feststellen können, wobei es darauf verwiesen hat, dass es nach Ablauf von nunmehr elf Jahren nicht mehr möglich sei, die jeweiligen Verhaltensweise n der Beteiligten und deren Auswirkungen auf den Ablauf der Entbindung zu rekonstruieren. Dem kann die Revision nicht mit Erfolg ihre Me i- 38 39 - 21 - nung dazu entgegen halten , was eine angemessene Reaktion auf das Verhalten der Mutter der Klägerin gewesen wäre und dass eine solche mangels Dok u- mentation ausgeblieben sei. III. Im Hinblick auf die unterlassene Aufklärung über Behandlungsalternat i- ven und deren Folgen ist das Berufungsurteil aufzuheben und die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsg ericht zurückzuve r- weisen (§ 562 Abs. 1, § 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Galke von Pentz Müller Klein Allgayer Vorinstanzen: LG Kiel, Entscheidung vom 24.02.2017 - 8 O 157/10 - OLG Schleswig, Entscheidung vom 20.12.2017 - 4 U 26/17 - 40
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