ECLI:DE:BGH:2017:290317UIVZR533.15.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 533 / 15 Verkündet am: 29. März 2017 Heinekamp Amtsinspektor als Urkundsbeamt er der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja MB/KK § 1 Eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten - und Kra n- kenhaustagegeldversicherung kann auch vorliegen, wenn der fragliche Gesundheit s- zustand des Versicherten in gleicher Weise bei 30 - 40 % der Menschen entspr eche n- den Alters auftritt (hier bejaht für Fehlsichtigkeit von - 3 und - 2,75 Dioptrien). Erfüllt die Fehlsichtigkeit eines Versicherten die Voraussetzungen einer bedingung s- gemäßen Krankheit, so kann die medizinische Notwendigkeit einer Lasik - Operation an den Augen nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden. BGH, Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 - LG Heidelberg AG Hei delberg - 2 - Der IV. Z ivilsenat des Bundesgerichtshof s hat durch d ie Vorsitzende Richter in Mayen , den Richter Felsch, die Richter in Harsdorf - Gebhardt, die Richter Leh mann und Dr. Götz auf die mündliche Verhandlung vom 29. März 2017 für Recht erkannt: Auf d ie Revision der Klägerin wird das Urteil des Landg e- richts Heidelberg 4. Zivilkammer vom 18. November 2015 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revision s- verfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwi esen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Klägerin unterhält bei de m Beklagten eine private Krankenve r- sicherung. In den dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Vers i- cherungsbedingungen (im Folgenden: AVB) , die insoweit den Musterb e- dingungen für die Krankheitskosten - und Kranken haus tagegeld versich e- rung (MB/KK) entsprechen, heißt es in § 1 Abs. 2: "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilb e- handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Die Klägerin, die u nter beidseitiger Kurzsichtigkeit mit Astigmati s- mus litt, unterzog sich im November 2013 einer Femto - Lasi k - Operation 1 2 3 - 3 - an den Augen. Sie begehrt vom Beklagten die Erstattung der hierfür a n- gefallenen Operationskosten in Höhe von 3.490 Die Parteien streiten darüber, ob die bei der Klägerin vor der Op e- ration vorhandene Fehlsichtigkeit (von - 3 und - 2,75 Dioptrien) eine b e- dingungsgemäße Krankheit darstellt und ob die zu deren Beseitigung durchgeführte Operation medizinisch notwendig gewesen ist . Das Amtsgericht hat die Klage nach Einholung eines Sachverstä n- digengutachtens abgewiesen . Die Berufung der Klägerin ist erfolglos g e- blieben. Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision. Entscheidungsgründe: Die Revision hat Erfolg . I . Das Berufungsgericht hat gestützt auf die Ausführungen des von ihm ergänzend mündlich angehörten Sachverständigen ang e- nommen, dass die bei der Klägerin ursprünglich vorhandene leichte Kurzsichtigkeit nach internationalen Standards nicht als eine K rankheit zu beurteilen sei. Vom Vorliegen einer Krankheit im Sinne von § 192 VVG könne bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Pe r- son vorliege, die nicht dem normalen Entwi cklungs - oder Alterungspr o- zess entspreche. Dies sei bei der Klägerin nach den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen zu verneinen. Auch sei ihr das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen. II. Das hält rechtliche r Nachprüfung nicht stand. 4 5 6 7 8 - 4 - 1. Die bei der Klägerin vor der Lasik - Operation vorhandene Feh l- sichtigkeit stellte entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts eine Krankheit dar . a) Noch zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass unte r Krankheit im Sinne der Bedingungen nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschni ttlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper - oder Geisteszustand zu verstehen ist (Senatsurteile vom 17. Februar 2016 IV ZR 353/14, VersR 2016, 7 20 Rn. 16; vom 15. September 2010 IV ZR 187/07, r+s 2011, 75 Rn. 11; vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 unter II 1; vom 3. März 2004 - IV ZR 25/03, BGHZ 158, 166 unter II 2 a ; vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 2 a; st. Rspr. ). Dabei ergibt sich die Einstufung als "anormal" aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Bescha f- fenheit des Menschen, die Einstufung als "regelwidrig" aus der ergä n- zenden medizinischen Bew ertung eines anormalen Zustandes (Senatsu r- teil vom 17. Februar 2016 aaO). b) Rechtsfehlerhaft ist es jedoch, dass das Berufungsgericht das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit verneint hat, weil es auf einen natürlichen Alterungsprozess abgeste llt hat und der weiteren Au f- fassung des Sachverständigen gefolgt ist, wonach ein bloßer Refrakt i- onsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führt, wie sie bei 30 - 40 % der Menschen im mittleren Alter auftritt, noch keinen Krankheitswert ha be . aa) Allgemein e Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erken n- baren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verstän d- 9 10 11 12 - 5 - nismöglich keiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrech t- liche Spezialkenntnisse an (Senatsurteile vom 16. November 2016 IV ZR 356/15, VersR 2017, 85 Rn. 12; vom 23. Juni 1993 - IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83 unter III 1 b; st. Rspr.). Ein solcher Versi cherungsnehmer wird zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fac h- kreisen üblich ist, maßgebend ist (Senatsurteil vom 8. Mai 2013 - IV ZR 84/1 2, VersR 2013, 995 Rn. 21; Senatsbeschluss vom 25. Mai 2011 IV ZR 17/10, VersR 2011, 1179 Rn. 14 m.w.N.) . bb) Danach kann es für die Frage, ob im Streitfall eine bedi n- gungsgemäße Krankheit vorliegt, weder auf die von dem Sachverständ i- gen seiner Beur teilung zugrunde gelegte Einschätzung, in Fachkreisen werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem medizin i- schen Standard erst ab - 6 Dioptrien gesprochen, ankommen noch auf seine weiteren Ausführungen, ein Refraktionsfehler, der zu einer Feh l- sichtigkeit führe, wie sie bei 30 - 40 % der Menschen im mittleren Alter auftrete, habe noch keinen Krankheitswert. cc) Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr d a- von ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein b e- schwerdefrei es Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenve r- kehr ; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit anne h- men, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ei n b e- schwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung kö r- 13 14 15 - 6 - perlicher oder geistiger Funktionen mit sich brin gt und deshalb die No t- wendigkeit einer Heilbehandlung begründet (Senatsurteil vom 17. Febr u- ar 2016 aaO Rn. 17 m.w.N.). dd) In dem dargelegten Verständnis wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer auch durch das weitere Klauselwerk bestätigt. Er w ird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit im Falle einer behandlungsbedürftigen Fehlsichtigkeit auch deshalb annehmen, weil ihm gerade für diesen Fall Leistungen vom Versicherer versprochen we r- den. Insoweit ist in den Allgemeinen Versicherungsbed ingungen (Teil III) für den im Streitfall vereinbarten Tarif Classic ausdrücklich vorgesehen, Regelung spricht daher ungeachtet der betragsmäßigen Begrenzung entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung nicht gegen, sondern gerade für ein Vers tändnis der Fehlsichtigkeit als Krankheit, die einen Versicherungsfall auslösen kann. ee) Nach alledem hätte das Berufungsgericht das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit nicht verneinen dürfen. Die Korrekturb e- dürftigkeit eines Zustands, der oh ne seine Beseitigung oder die Anwe n- dung von Hilfsmitteln wie Brille oder Kontaktlinsen die genannten Ei n- schränkungen im täglichen Leben mit sich bringt, steht aus medizinischer Sicht außer Frage und ergibt sich im konkreten Fall auch aus den weit e- ren Fests tellungen des Sachverständigen. Dieser hat im zusammenfa s- senden Teil seines schriftlichen Gutachtens die medizinische Indikation für eine Behandlung der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und Stabsichtigkeit ausdrücklich bejaht und lediglich die "absolute" m e- dizinische Notwendigkeit für einen chirurgischen Eingriff verneint, letzt e- res aber nur deshalb, weil eine Brillen - oder Kontaktlinsenkorrektur mö g- lich, wenn auch mit erheblichen Beschwerden verbunden sei. Gleichwohl 16 17 - 7 - hat er den Eingriff für me dizinisch sinnvoll erachtet. Bei der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens vor dem Berufungsgericht hat er sowohl die Kurzsichtigkeit als auch den Astigmatismus der Klägerin als Refrakt i- onsfehler eingeordnet. Sowohl die Bezeichnung als "Fehler" als auch die Bejahung einer Behandlungsindikation aus medizinischer Sicht lassen auf eine korre k- turbedürftige und damit das Vorliegen einer den Krankheitsbegriff ausfü l- lenden Regelwidrigkeit schließen. Ob der Eingriff bei der Klägerin wie es der Sachve rständige b e- zeichnet hat nicht " absolut " notwendig war, ist dagegen keine Frage der Regelwidrigkeit des bestehenden anormalen Zustands und damit des Vorliegens einer Krankheit, sondern allein eine Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung. 2. Die Leistungspflicht des Beklagten hängt deshalb davon ab, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehan d- lung darstellte. Dazu hat das Berufungsgericht von seinem Standpunkt konsequent keine ausreichenden Feststellungen getroffen. a) Heilbehandlung hier die ambulante Operation beider Augen ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Darauf, ob die Durchführung dieser Therapie geeignet war, diese Ziele auch zu e r- reichen, kommt es für das Vorliegen einer Heilbehandlung im Sinne der Klausel nicht an. Dieser Frage kommt Bedeutung vielmehr erst bei der Prüf ung zu, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB anzusehen ist; dafür ist ein objektiver Ma ß- 18 19 20 21 - 8 - stab anzulegen ( Senatsurteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208 unter II 2 ). b) Entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung kann die medizinische Notwendigkeit der Operation dabei nicht bereits mit Hi n- weis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden. aa) Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsic hti g- keit der Klägerin keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen läng e- ren Zeit raum ausgeglichen werden. Mit der Sehhilfe wird demnach für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeich nend - unmittelbar eine Ersat z- funktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktion s- fähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986 IVa ZR 78/85 , BGHZ 99, 228 unter II 5 und vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03, NJW - RR 2005 , 2 60 juris Rn. 21 ). bb ) Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Ko s- ten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden ano r malen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern. Für eine solche generelle Subsidiarität der Heilbehandlung g e- genüber de m Hilfsmittel geben die Versicherungsbedingungen nichts her. Ihnen ist auch sonst nicht zu entnehmen, dass außer der medizin i- schen Notwendigkeit andere (finanzielle) Aspekte bei der Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. Denn § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB stellt ausdrücklich auf die "mediz i- 22 23 24 - 9 - nisch notwendige" Heilbehandlung ab, wobei sich "medizinisch" gerade auf "notwendig" bezieht. Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehan d- lung allein aus (rein) medizinischer Sicht zu beurteilen ist und andere Gesichtspunkte dabei keine Rolle spielen. cc ) Auch wenn der Versicherungsnehmer versteht, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsm aßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu he i- len, zu bessern oder zu lindern, erschließt sich ihm nicht, dass der Ve r- sicherer seine Leistungspflicht darüber hinaus auf die kosten günstigste Behandlungsm ethode beschränken oder den Versicherungsnehmer d a- rauf verweisen will, sich auf Dauer eines Hilfsmittels zu bedienen, o b- wohl eine Behandlungsmethode zur Verfügung stünde, die das zugrunde liegende Leiden zu heilen, zu bessern oder wenigstens zu lindern gee i g- net ist. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilb e- han d lung das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall insb e- sondere nicht deshalb, weil ein Hilfsmittel zur Verfügung steht, das eine Ersatzfunktion für das betroffene Organ übe rnehmen kann. dd ) Zudem ist für ihn nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben sich die Subsidiarität von Heilbehandlungen gegenüber anderen Ma ß- nahmen beurteilen soll. Übernimmt der Versicherer - wie hier der Bekla g- te - die Kosten einer "medizinisch notw endigen" Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränku n- gen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleic h- wertig hält ( S enatsurteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154 , 154 unter II 2 b bb). Das gilt erst recht, wenn sich der Versicherung s- nehmer in Bezug auf das Ausgangsleiden bislang keiner medizinischen 25 26 - 10 - Heilbehandlung unterzogen, sondern auf ein Hilfsmittel zurückg egriffen hat, das lediglich geeignet ist, eine Ersatzfunktion wahrzunehmen, ohne den eigentlichen regelwidrigen Körperzustand zu beseitigen. c ) Die Klägerin muss te demnach ihre Fehlsichtigkeit nicht durch Sehhilfen kompensieren, sondern durfte diese d urch eine Operation b e- heben lassen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzungen einer mediz i- nisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt e . aa ) Mit dem Begriff "medizinisch notwendige" Heilbehandlung wird - auch für den Versicherungsnehmer erkennbar - nich t an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab einge führt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen No t- wendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versich e- rungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegen stand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt de r Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß muss es nach den objekt i- ven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vo r- nahme der ärztl ichen Behandlung vertretbar gewesen sein , die Heilb e- handlung als notwendig anzusehen (Senatsbeschlüsse vom 17. Dezem - ber 2014 - IV ZR 399/13, r+s 2015, 142 Rn. 13; vom 30. Oktober 2013 IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558 Rn. 13; Senatsurteile vom 10. Juli 199 6 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208 unter II 3 a ; vom 17. Dezember 19 86 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 4 ; vom 29. November 1978 IV ZR 175/77, VersR 1979, 221 unter III; jeweils m.w.N.). 27 28 - 11 - b b ) Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall ma ß- ge b lichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderhe i- ten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehan d- lung bestimmt werden (vgl. Senatsurteile vom 8. Februar 2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 21 ; vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 unter II 3 a; vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208 unter II 5 ). Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen wird daher dann auszugehen sein, wenn eine Beha ndlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Ve r- schlimmerung entgegenzuwirken ( Senatsbeschluss vom 30. Oktober 2013 - IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558 Rn. 14; Senatsurteil vom 1 7. De - zember 198 6 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 4 ). Steht diese Ei g- nung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Ei n- trittspflicht des Versicherers gegeben (Senatsurteil e vom 8. Februar 2006 - IV ZR 131/05 , VersR 2006, 535 Rn. 2 1 ; vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 unter II 3 a; vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208 unter II 4 ). 3. Das Berufungsgericht, das das Vorliegen einer Krankheit zu U n- recht verneint hat, wird daher nach diesen Maßstäben zu beurteilen h a- ben , ob die bei der Klägerin durchgeführte Lasi k - Operation medizinisch notwendig oder es zumindest nach den objektiven medizinischen Befu n- den und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Es wird d abei berücksichtigen müssen, dass der Sachverständige eine Behandlung als medizinisch indiziert anges e- hen und die Operation sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch bei seiner mündlichen Anhörung als medizinisch sinnvollen Eingriff, der 29 30 31 - 12 - leitlinien gerecht durchgeführt wurde, bezeichnet sowie in der mündlichen Anhörung auch die Erwartbarkeit eines guten Ergebnisses bestätigt hat. Darauf, ob die Fehlsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann , kommt es dagegen , wie au s- g e führt, grundsätzlich nicht an. Mayen Felsch Harsdorf - Gebhardt Lehmann Dr. Götz Vorinstanzen: AG Heidelberg, Entscheidung vom 18 .11.2014 - 30 C 103/14 - LG Heidelberg, Entscheidung vom 18.11.2015 - 4 S 49/14 -
Full & Egal Universal Law Academy