BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 55/09 Verkündet am: 20. September 2011 Böhringer - Mangold Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 280 Abs. 1, § 823 Abs. 1 Aa, ZPO § 286 B Gesicherte medizinische Erkenntnisse, deren Missachtung einen Behandlung s- fehler als grob erscheinen lassen kann, sind nicht nur die Erkenntnisse, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlu ng s- anweisungen gefunden haben. Hierzu zählen vielmehr auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt we r- den. BGH, Urteil vom 20. September 2011 - VI ZR 55/09 - OLG München LG München I - 2 - Der VI. Zivilsenat d es Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 20. September 2011 durch den Vorsitzenden Richter Galke, die Richter Wellner, Pauge und Stöhr und die Richterin von Pentz für Recht erkannt: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 1. Zi vilsenats des Oberlandesgerichts München vom 22. Januar 2009 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten der Revision - mit Ausnahme der außergerichtl i- chen Kosten der Beklagten zu 2, die der Klägerin auferlegt we r- den, - an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Klägerin begehrt als Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung von den Beklagten aus übergegangenem Recht die Erstattung von Aufwendu n- gen, die sie für ihre Versich erte A. R. erbracht hat. Die damals 19 - jährige Versicherte hatte sich am 28. Januar 2000 in dem von der Beklagten zu 1 betriebenen Krankenhaus die Mandeln entfernen la s- sen. Am 4. und 5. Februar 2000 traten Nachblutungen auf, weshalb der zustä n- dige Obera rzt Dr. R. am 5. Februar 2000 um 10.00 Uhr eine umgehende Nachoperation zur Blutstillung anordnete. Gegen 11.15 Uhr wurde die nicht nüchterne, adipöse Patientin B lut spuckend in den Operationssaal gebracht. 1 2 - 3 - Die Beklagte zu 2, die bei der Beklagten zu 1 als Anästhesistin beschäftigt ist, versuchte, die Patientin zu präoxygenieren, was allerdings nur eingeschränkt möglich war, da die Maske infolge der Blutung immer wieder abgenommen werden musste. Anschließend leitete die Beklagte zu 2 die Narkose unter gleic hzeitiger Applikation von Hypnotikum und Muskelrelaxans ohne Zwische n- beatmung ein. Zu diesem Zeitpunkt war der Operateur Dr. R. noch nicht im Operationssaal. Er befand sich , wie der Beklagten zu 2 bekannt war , noch in der Umkleideschleuse. Um 11.25 Uhr beg ann die Beklagte zu 2 mit der Intub a- tion. Sie konnte zunächst die Stimmritze darstellen; plötzlich auftretende mass i- ve Blutungen im Rachenraum beeinträchtigten dann jedoch die Sicht der B e- klagten zu 2, so dass sie den Tubus trotz Absaugbemühungen blind ein führen musste. Der Tubus geriet in die Speiseröhre der Patientin, was zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung, der Herzschlagfrequenz und des Blutdrucks der infolge der Verabreichung der Narkosemedikation nicht mehr spontan atmenden Pat i- entin führte. Die B eklagte zu 2 entfernte den Tubus, veranlasste die Hinzuzi e- hung des diensthabenden Anästhesisten der Intensivstation Dr. M. und des z u- ständigen Oberarztes Dr. D.. Sie versuchte eine Zwischenbeatmung mittels Maske und saugte Blut aus dem Mund/Rachenraum ab. Anschließend unte r- nahm sie einen zweiten Intubationsversuch. Als im Zuge der Maßnahmen kur z- zeitig der Krikoiddruck aufgegeben werden musste, wurden Blutkoagel aus dem Magen der Patientin hochgespült. Auch beim zweiten Mal gelang es der B e- kla g ten zu 2 nicht , den Tubus in die Luftröhre einzuführen. Um 11.37 Uhr war die Sauerstoffsättigung auf 16 % und um 11.38 Uhr auf 6 % abgefallen. In der Zeit zwischen 11.37 Uhr und 11.40 Uhr führte der unmittelbar zuvor hinzug e- kommene Hals - Nasen - Ohren - ärztliche Oberarzt Dr . R. eine Koniotomie durch. Trotz der Koniotomie stellte sich keine zufriedenstellende Sauerstoffsättigung ein; die Werte schwank t en zwischen 30 und 74 %. Die Beklagte zu 2, Dr. R. und der etwa zeitgleich mit Dr. R. eingetroffene Dr. M. saugten mit einem 6 ,0 - Tubus Blutkoagel aus der Lunge und den Bronchien der Patientin und versuc h- ten, die Sauerstoffsättigung im Blut zu verbessern, was ihnen jedoch nicht g e- lang. Zwischen 11.40 Uhr und 12.10 Uhr konnte nur zweimal ein Sauerstoffsä t- tigungswert über 60 % errei cht werden. Ansonsten schwankten die Werte zw i- - 4 - schen 29 und 55 % . Gegen 12.10 Uhr wurde der 6,0 - Tubus durch einen 8,0 - Tubus ersetzt. Danach lagen die Werte zwischen 62 und 74 %. Erst nachdem die Patientin um 12.25 Uhr durch die Beklagte zu 2, Dr. M. und den in der Zw i- schenzeit hinzugekommenen diensthabenden Ob erarzt Dr. D. bronchoskopiert wo rde n war , bewegte sich die Sauerstoffsättigung zwischen 63 und 98 %. Nach einer um 13.00 Uhr durchgeführten Tracheotomie war die Sauerstoffsättigung wieder im Normbereich . Im Anschluss an die Operation zeigte sich bei der Pat i- entin ein schweres neurologisches Defizit mit Vigilanzstörungen, epileptischen Anfällen und posthypoxischen Myoklonien. Sie leidet unter hypoxiebedingten Hirnfunktionsstörungen und ist als Patientin d er Pflegestufe 3 anerkannt. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Das Berufungsgericht hat die gegen die Beklagte zu 1 gerichtete Berufung der Klägerin zurückgewiesen und die Revision nicht zugelassen. Die Berufung gegen die Beklagte zu 2 hat die Klä gerin zurückgenommen. Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen R e- vision verfolgt die Klägerin ihr Klagebegehren gegen die Beklagte zu 1 weiter. 3 Entscheidungsgründe: I. Nach Auffassung des Berufungsgerichts stehen der Klägerin keine Schadensersatzansp rüche gegen die Beklagte zu 1 zu. Das Behandlungsg e- schehen von Beginn der Anästhesie bis zur Koniotomie sei als fachgerecht und fehlerfrei zu beurteilen. Es sei insbesondere nicht fehlerhaft gewesen, dass die Beklagte zu 2 die Narkose eingeleitet habe, obw ohl weder ein zweiter Anästh e- sist noch der Operateur im Operationssaal anwesend gewesen seien. Zwar h a- be es sich um eine ausgesprochene Risikokonstellation gehandelt, da die Pat i- entin adipös und nicht nüchtern gewesen und wegen der Blutansammlung im Nasen - Rachen - Raum mit unübersichtlichen Verhältnissen zu rechnen gewesen sei. Nach dem in Deutschland geltenden Standard müsse jedoch auch in einer solchen Risikokonstellation kein zweiter Anästhesist anwesend sein . Der Op e- rateur sei nur wenige Meter entfernt im OP - Trakt gewesen, so dass mit seiner Anwesenheit bei Bedarf habe gerechnet werden können. Die Beklagte zu 2 h a- be von einer ausreichenden Präoxygenierung der Patientin ausgehen dürfen, auch wenn die Maske bei der permanent Blut spuckenden Patientin immer w i e- der habe abgenommen werden mü sse n . Der erste Intubationsversuch sei fac h- gerecht durchgeführt worden. Auch die Schritte zwischen dem ersten und dem zweiten Intubationsversuch sowie die Vornahme eines zweiten Intubationsve r- suchs seien nicht zu beanstanden. Nach den nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. R. wäre auch in seiner Klinik niemand auf die Idee gekommen, nach einer ersten fehlgeschlagenen Intubation sofort eine K o- niotomie durchzuführen, selbst wenn eine akute Blutung aufgetre ten, Blut er - brochen worden und die Sauerstoffsättigung stark abgefallen sei. Trotz der v o- rangegangenen Probleme habe die erhebliche Chance bestanden, dass die zweite Intubation glücke und die Sauerstoffversorgung für die Patientin schnell 4 - 6 - verbessert werde n könne. Auch im Zusammenhang mit der Durchführung der Koniotomie seien Behandlungsfehler nicht festzustellen. Behandlungsfehlerhaft sei es allerdings gewesen, dass die Bronchosk o- pie erst ca. 45 Minuten nach der Koniotomie durchgeführt worden sei und de r 6,0 - Tubus erst nach ca. 25 Minuten durch einen 8,0 - Tubus ersetzt worden sei. Angesichts der anhaltenden Probleme beim Absaugen zahlreicher größerer Blutkoagel sei es fachlich geboten gewesen, nach einer kürzeren Zeit einen Austausch der Tuben vorzunehmen . Wegen der anhaltend schlechten Sätt i- gungswerte hätte jedenfalls ab 11.50 Uhr ein Bronchoskop eingesetzt werden müssen. Hiermit habe man sich einen besseren Überblick über das Ausmaß und die Lokalisation der Koagel verschaffen und gezielter arbeiten könne n. Di e- se Behandlungsfehler seien aber nicht als grob zu bewerten. Zwar hätten s o- wohl Prof. Dr. P. als auch Prof. Dr. R. im Zusammenhang mit dem festgestellten Fehlverhalten der Ärzte den Begriff "unverständlich" verwendet. Prof. Dr. P. h a- be seine Einschätz ung aber später relativiert und erklärt, es sei völlig normal, dass der Anästhesist in der Situation zunächst versucht habe, abzusaugen. Auch Prof. Dr. R. habe einen groben, schlechterdings unverständlichen Fehler verneint. Bei der Patientin sei nämlich ei ne äußerst dramatische und schwierige Komplikation aufgetreten. Die richtige Vorgehensweise in dieser Situation we r- de in keinem Lehrbuch und in keiner Handlungsanweisung näher beschrieben. Da es keine klaren und feststehenden Vorgaben dazu gebe, wie i n ein er Situ a- tion wie der vorliegend aufgetretenen vorzugehen sei, fehle es an einem ei n- deutigen Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse. Zu berücksichtigen sei darüber hinaus, wie schwi e- rig und außergewöhnli ch die Bewältigung der eingetretenen Komplikation im konkreten Fall gewesen sei. Die Ärzte hätten die gebotenen und nahe liege n- den Maßnahmen ergriffen, indem sie versucht hätten, das zentrale Problem der Blockade der Atemwege durch intensives Absaugen, Abh ören und Einsatz ve r- 5 - 7 - schiedener Beatmungsmittel zu bewältigen. Ohne zu wissen, wann die Verbe s- serung der Sättigungswerte gelinge, hätten sie abwägen müssen, wie lange sie eine bestimmte Problemlösung versuchen sollten und wann sie einen Tube n- wechsel bzw. de n Einsatz des Bro n choskops wagten. Auch wenn die Zeita b- schnitte betreffend den Tubenwechsel und die Bronchoskopie fü r sich geno m- men sehr lang ersch i enen , sei die Fehleinschätzung der Ärzte zur Frage des richtigen Zeitpunkts beider Maßnahmen nicht als Fehle r anzusehen, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheine, weil er einem Facharzt in der konkreten Situation schlechterdings nicht unterlaufen dürfe. Den Beweis, dass die festgestellten Behandlungsfehler kausal für die gesundheitlichen Schäde n der Patientin gewesen seien, habe die Klägerin nicht geführt. II. Diese Ausführungen halten einer revisionsrechtlichen Überprüfung nicht stand. 1. Die Revision wendet sich mit Erfolg dagegen, dass das Berufungsge - richt den verspäteten Austausch des 6,0 - Tubus durch einen 8,0 - Tubus und die Verzögerung der Bronchoskopie nicht als grobe, sondern als einfache Behan d- lungsfehler eingestuft und deshalb eine Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Ursächlichkeit dieses Fehlers für den eingetretenen Gesundheits schaden der Versicherten verneint hat. a) Zwar richtet sich die Bewertung eines ärztlichen Fehlverhaltens als grob nach den gesamten Umständen des Einzelfalls, deren Würdigung weitg e- hend im tatrichterlichen Bereich liegt. Revisionsrechtlich ist jedoch so wohl nachzuprüfen, ob das Berufungsgericht den Begriff des groben Behandlung s- fehlers verkannt, als auch, ob es bei der Gewichtung dieses Fehlers erhebl i- 6 7 8 - 8 - chen Prozessstoff außer Betracht gelassen oder verfahrensfehlerhaft gewürdigt hat (st. Rspr.; vgl. etwa Senatsurteile vom 28. Mai 2002 - VI ZR 42/01 , VersR 2002, 1026 , 1027 ; vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05 , BGHZ 172, 1 Rn. 24 ; vom 16. Juni 2009 - VI ZR 157/08 , VersR 2009, 1267 Rn. 8 ). b) Ein solcher Rechtsfehler ist hier gegeben. aa) Das Berufungsgeric ht ist zwar zutreffend davon ausgegangen, dass ein Behandlungsfehler nur dann als grob zu bewerten ist, wenn der Arzt einde u- tig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, de r aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (Senatsurteile vom 27. April 2004 - VI ZR 34/03 , BGHZ 159, 48, 53; vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05 , BGHZ 172, 1 Rn. 25 ; vom 16. Juni 2009 - VI ZR 157/08 , VersR 2009, 1267 Rn. 15 ; Beschluss vom 22. September 2009 - VI ZR 32/09 , VersR 2010, 72 Rn. 6 ). bb) Soweit das Berufungsgericht jedoch weiter meint, ein Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erken nt - nisse komme nur dann in Betracht, wenn es für den konkreten Einzelfall klare und feststehende Vorgaben bzw. Handlungsanweisungen g e b e , steht dies mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht im Einklang. Gesicherte medizinische Erkenntnisse, dere n Missachtung einen Behandlungsfehler als grob erscheinen lassen kann, sind nicht nur die Erkenntnisse, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlungsanweisungen gefunden haben. Hierzu zählen vielmehr auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden (vgl. Senat s- urteile vom 3. Dezember 1985 - VI ZR 106/84, VersR 1986, 366 , 367 ; vom 8. Februar 2000 - VI ZR 325/98, VersR 2000, 1107, 1108; Senatsbeschlüsse 9 10 11 - 9 - vom 9. Juni 2009 - VI Z R 261/08, VersR 2009, 1406 Rn. 11 und - VI ZR 138/08, VersR 2009, 1405 Rn. 3, 6, 8; Gerda Müller, VersR 2009, 1145, 1148; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl . , B Rn. 252; Steffen/Pauge, Arztha f- tungsrecht, 11. Auf . , Rn. 640, jeweils mwN.; Katzenmeie r in Laufs/Katzenmeier/ Lipp, Arztrecht, 6. Aufl . , XI Rn. 60). Wie die Revision unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. R. mit Recht geltend macht, g e- hört hierzu auch der Grundsatz, dass ein Anästhesist bei jeder seiner Handlu n- gen sicherzustellen hat, dass das Sauerstoffangebot den Sauerstoffbedarf des Patienten deckt, da die oberste Richtschnur bei Durchführung einer Anästhesie stets die optimale Sauerstoffversorgung des Patienten ist. c) Es ist nicht auszuschließen, dass d as Berufungsgericht zu einer and e- ren Beurteilung des Falles gelangt wäre, wenn es diese Grundsätze berücksic h- tigt hätte. Der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. R. hat in seinem Gutac h- ten ausgeführt, nach der Koniotomie sei es zu einer weiteren sehr lan g anha l- tenden Phase von mindestens 40 Minuten der schwersten Hypoxie gekommen. In der für die Patientin lebensbedrohlichen Situation sei es darum gegangen, die Blutkoageln, die die Atemwege verlegt hätten, " schnellst möglich " zu entfe r- nen. Vor diesem Hinte rgrund hat es der Sachverständige mehrfach als " unve r- ständlich " bzw. " völlig unverständlich " bezeichnet , dass der Wechsel auf einen größeren Tubus erst 25 Minuten und die Bronchoskopie erst 45 Minuten nach der Koniotomie erfolgt sei en . Er hat die Fehler in der Gesamtbetrachtung letz t- lich nur deshalb als " nicht vollkommen unverständlich " bewertet, weil er weder Leitlinien noch wissenschaftliche Veröffentlichungen kenne, die Handlungsrich t- linien für einen solchen Sachverhalt enthielten, und man den erstmals m it einer solchen Situation konfrontierten Ärzten deshalb subjektiv nicht den Vorwurf m a- chen könne, dass ihre Handlungsweise vollkommen unverständlich sei. Auf die subjektive Vorwerfbarkeit kommt es aber nicht an. Die Annahme einer Bewei s- lastumkehr nach ein em groben Behandlungsfehler ist keine Sanktion für ein 12 - 10 - besonders schweres Arztverschulden, sondern knüpft daran an, dass die Au f- klärung des Behandlungsgeschehens wegen des Gewichts des Behandlung s- fehlers und seiner Bedeutung für die Behandlung in besondere r Weise e r- schwert worden ist, so dass der Arzt nach Treu und Glauben dem Patienten den Kausalitätsbeweis nicht zumuten kann (vgl. Senatsurteile vom 26. November 1991 - VI ZR 389/90, VersR 1992, 2 38, 239 ; vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172, 1 Rn. 25 ; vom 16. Juni 2009 - VI ZR 157/08, VersR 2009, 1267, 1268; vom 6. Oktober 2009 - VI ZR 24/09, VersR 2009, 1668, 1670; vom 16. März 2010 - VI ZR 64/09, VersR 2010, 627 Rn. 18 ). Erfo r derlich aber auch genügend ist deshalb ein Fehlverhalten, das nicht aus sub je k tiven, in der Person des handelnden Arztes liegenden Gründen, sondern aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint ( vgl. Senatsurteil vom 26. November 1991 - VI ZR 389/90, VersR 1992, 2 38, 239 ). 2. Das Berufungsurteil war allein aus diesem Grund aufzuheben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht z u- rückzuverweisen, damit es die erforderlichen Feststellungen treffen kann (§ 562 Abs. 1, § 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Das Berufungsgericht wird dabei Gel ege n- heit haben, sich gegebenenfalls auch mit den weiteren Einwänden der Revis i on - insbesondere zur Fehlerhaftigkeit der Vornahme eines zweiten Intubation s ve r- suchs - zu befassen und zu prüfen, ob die Häufung mehrerer an sich nicht gr o- ber Fehler die Behandl ung insgesamt als grob fehlerhaft erscheinen l ä ss t (vgl. Senatsurteil e vom 16. Mai 2000 - VI ZR 321/98 , BGHZ 144, 296, 303 f.; 13 - 11 - vom 29. Mai 2001 - VI ZR 120/00, VersR 2001, 1030, 1031; Senatsbeschluss vom 9. Juni 2009 - VI ZR 261/08 , VersR 2009, 1406, 1 407). Galke Wellner Pauge Stöhr von Pentz Vorinstanzen: LG München I, Entscheidung vom 08.02.2006 - 9 O 22942/03 - OLG München, Entscheidung vom 22.01.2009 - 1 U 2357/06 -
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