BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 554/12 Verkündet am: 2. Juli 2013 Böhringer - Mangold Justizamtsinspektor in als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 823 Abs. 1 Aa In Fällen eines Befunderhebungsfehlers sind dem Primärschaden alle allgeme i- nen gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Patienten un ter Einschluss der sich daraus ergebenden Risiken, die sich aus der unterlassenen oder unz u- reichenden Befunderhebung ergeben können, zuzuordnen. BGH, Urteil vom 2. Juli 2013 - VI ZR 554/12 - OLG Naumburg LG Dessau - Roßlau - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bund esgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 2 . Juli 2013 durch den Vorsitzenden Richter Galke, d en Richter Zoll , die Richterin Diederichsen , den Richter Pauge und die Richterin von Pentz für Recht erkannt: Auf d ie Revision der Klägerinnen wird das Urteil de s 1 . Zivil senats des Oberl an d es gerichts Naumburg vom 15 . Dezember 201 1 au f- gehoben . Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsg e- richt zurückverwiesen. Von Rechts wegen T atbestand: D ie Kläger innen sind die Töchter und Erbinnen der am 17. Oktober 2003 verstorbenen Frau K. (im Folgenden: Erblasserin). Sie nehmen die Beklagten (behandelnde Ärztin und Krankenhausträger) wegen behaupteter Befunderh e- bungs - , Diagnose - und Dokum entationsfehler auf Zahlung von Schmerzensgeld und materiellem Schadensersatz in Anspruch. Bei der Erblasserin wurde bereits mehrere Jahre vor dem 3. Februar 2002 eine Migräne diagnostiziert. Sie befand sich deshalb u.a. in Behandlung beim ehemaligen Bek lagten zu 3. Wegen bereits seit mehreren Tage n anda u- 1 2 - 3 - ernder Kopfschmerzen suchte die Erblasserin am 3. Feb ruar 2002 den ärztl i- chen Notdienst auf. Wie lange die Kopfschmerzen zu diesem Zeitpunkt bereits genau andauerten, ist zwischen den Parteien streitig. D er Notarzt ordnete die Einweisung ins Krankenhaus an. Der erhobene neurologische Untersuchung s- befund war unauffällig. Es wurde dokumentiert, dass keine Hinweise auf eine fokale zerebrale Störungssymptomatik bestünden, insbesondere keine Hinwe i- se auf eine e pileptische Aktivität. Angaben zur Art und Ausprägung der Kop f- schmerzen wurden nicht festgehalten. Die Beklagte zu 1 entschloss sich zu e i- ner Gabe Aspisol (ein Aspirinmittel) und einer Gabe MCP (gegen die Übelkeit). Was danach geschah, ist zwischen den Par teien streitig. Die Verweildauer der Erblasserin nach der Injektion wurde von der Beklagten zu 1 nicht dokumentiert. Am 4. Februar 2002 verschlechterte sich bei der Erblasserin das Kran k- heitsbild mit dem Auftreten einer symptomatischen Epilepsie (genera lisier t er Status epilepticus); es wurde eine Hirnvenenthrombose diagnostiziert. Die Er b- lasserin erlitt im Rahmen des Status epilepticus eine schwere hirndiffuse Sch ä- digung und verstarb aufgrund der mit der Hirnvenenthrombose auftretenden Komplikationen. Die Klägerinnen haben geltend gemacht, bei der von der Beklagten zu 1 geschilderten Symptomatik seien bereits am 3. Februar 2002 weitere diagnost i- sche Maßnahmen erforderlich gewesen, so dass die Hirnvenenthrombose b e- reits rund 20 Stunden früher hätte diagn ostiziert und eine gezielte Therapie (z.B.) mit Heparin hätte eingeleitet werden können. In diesem Fall wären die schwerwiegenden Folgen bei der Erblasserin nicht eingetreten. Das Land gericht hat d ie Klage abgewiesen. D as Berufungsgericht hat die Berufun g de r Kläger innen zurückgewiesen . Mit der vom Berufungsge richt zug e- lassenen Revision verfolg en d ie Kläger innen den Klag eanspruch weiter. 3 4 5 - 4 - Entscheidungsgründe: I. Nach A uffassung des Berufungsgerichts ist davon auszugehen, dass die - unstreitig - unterlas sene Dokumentation der Verlaufskontrolle betreffend die Wirkung der verabreichten Medikamente einen erheblichen Dokumentation s- mangel darstelle. Den Beweis, dass eine solche Kontrolle doch erfolgt sei, könnten die Beklagten nicht führen. Infolge dessen lieg e ein gravierender Dia g- nosefehler vor mit der Folge der versäumten rechtzeitigen, in den Leitlinien der neurologischen Fachgesellschaft empfohlenen Therapie. Eine Verlaufskontrolle hätte im Streitfall bei Ausbleiben eines positiven Effektes der verabreicht en Schmerzmittel Anlass zu weiteren diagnostischen Maßnahmen geboten, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund ergeben hätten. Soweit das Verkennen des gravierenden Befundes oder die Nichtreakt i- on auf ihn generell geeignet erscheine, den tatsächlich eingetretenen Gesun d- heitsschaden herbeizu führen, trete aber - wenn nicht ein Ursachenzusamme n- hang zwischen dem ärztlichen Fehler und dem Schaden äußerst unwahrschei n- lich sei - grundsätzlich eine Beweislastumkehr ein. Ein Fall äu ßerster Unwah r- scheinlichkeit lasse sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht festste l- len. Allerdings erstreck e sich die Beweislastumkehr grundsät zlich nur auf den Beweis de r Ur sächlichkeit des Befunderhebungsfehlers für den haftungsb e- gründenden Primä rschaden (= nicht rechtzeitige Erkennung der Thrombose) sowie auf Sekundärschäden als typische Folge der Primärverletzung. Auf die haftungsausfüllende Kausalität, d.h. den Kausalzusammenhang zwischen kö r- perlicher oder gesundheitlicher Primärschädigung und weiteren Gesundheit s- 6 - 5 - schäden, werde die Beweislastumkehr grundsätzlich nicht ausgedehnt. Insoweit bleibe es bei der Beweislast des Patienten. Im Streitfall stelle sich die Abgrenzung zwischen Primär - und Sekundä r- schaden als schwierig dar. Denn die Hirnven enthrombose (als solche) und die Epilepsie stünden irgendwie in einem Kontext. Andererseits sei die Epilepsie keine unmittelbare Folge des Behandlungsfehlers. Der Gerichtssachverständige habe ausgeführt, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der ve rz ö- gerte Beginn der Antikoagulation zu einer belegten morphologischen Schäd i- gung am Hirn geführt habe. Er habe mehrfach davon gesprochen, dass die Er b- lasserin nicht an den Folgen einer Hirngewebeschädigung gestorben sei, so n- dern an den Folgen der Epilepsie . Die eingetretenen Folgen seien am ehesten als Folgen der Verkrampfungen zu erklären und stünden damit nur in einem Kontext mit der Hirnvenenthrombose. Wenn sich aber insoweit schon kein typ i- scher Zusammenhang zwischen Hirnvenenthrombose und Epilepsie fes tstellen lasse, müsse dies erst recht gelten für den Zusammenhang zwischen dem ve r- späteten Beginn der Gabe von Heparin und der Epilepsie. Im Hinblick auf die - sen allenfalls losen Zusammenhang könne die Epilepsie auf dem vorgenannten Strahl (Primär - , notwen diger Sekundär - und sonstiger Sekundärschaden) alle n- falls als sonstiger Sekundärschaden eingeordnet werden. Die Klägerinnen trügen demnach weiter die Beweislast dafür, dass die Schadensfolge von den Beklagten verursacht sei. Diesen Beweis könnten sie abe r , aus dem vom Sachverständigen immer wieder betonten Grund, dass es keinerlei gesicherte Erkenntnis über den therapeutischen Wert der Gabe von Heparin gebe, auch nach dem gemin derten Beweismaß von § 287 ZPO nicht führen . 7 8 - 6 - II. Die zulässige Revision hat Erfolg. Mit der vom Berufungsgericht gegeb e- nen Begründung kann die Klage nicht abgewiesen werden. 1. Das Berufungsgericht geht ersichtlich von eine m einfachen Befunde r- hebungsfehler - und nicht von einem Diagnosefehler aus . Es prüft, ob deshalb den Kläge rinnen eine Beweislastumkehr nach Maßgabe der vom erkennenden Senat entwickelten Grundsätze zugute kommt und die Feststellung rechtfertigt, dass die von der Beklagten zu 1 unterlassene Verlaufskontrolle für den Tod der Erbla sserin kausal geworden ist. Die V ernein ung des Kausalzusammenhangs erweist sich auf der Grundlage der bisher getroffenen Feststellungen als recht s- fehlerhaft. a) Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats erfolgt bei der U n- terlassung der gebotenen Befunderhebung eine Beweislastumke hr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität, wenn bereits die Unterlassung einer aus medizinischer Sicht gebotenen Befunderhebung einen groben ärztlichen Fehler darstellt (vgl. Senatsurteile vom 13. Januar 1998 - VI ZR 242/96, BGHZ 138, 1, 5 f.; vo m 29. September 2009 - VI ZR 251/08, VersR 2010, 115 Rn. 8; vom 13. September 2011 - VI ZR 144/10, VersR 2011, 1400 Rn. 8). Zudem kann auch eine nicht grob fehlerhafte Unterlassung der Befunderhebung dann zu einer Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kau salität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden führen, wenn sich bei der gebot e- nen Abklärung der Symptome mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deu t- licher und gravierender Befund ergeben hätte , dass sich de ssen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde und diese Fehler generell geeignet sind, den tatsächlich eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizuführen (vgl. Senatsurteile vom 13. Februar 1996 9 10 11 - 7 - - VI ZR 402/94, BGHZ 132, 47, 52 ff.; vom 27. April 2004 - VI ZR 34/03, BGHZ 159, 48, 56; vom 23. März 2004 - VI ZR 428/02, VersR 2004, 790, 792 ; vom 7. Juni 2011 - VI ZR 87/10, VersR 2011, 1148 Rn. 7; vom 13. Se p tember 2011 - VI ZR 144/10, aaO). W ahrscheinlich braucht der Eintritt ei nes solchen Erfolgs nicht zu sein. Eine Umkehr der Beweislast ist nur ausgeschlossen, wenn jegl i- cher haftungsbegründende Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist (vgl. Senatsurteile vom 27. April 2004 - VI ZR 34/03, aaO, 56 f.; vom 7. Juni 2011 - VI ZR 87/10, aaO; vom 13. September 2011 - VI ZR 144/10, aaO). Nach diesen Grundsätzen kommt eine Beweislastumkehr z u gunsten der Klägerinnen in Betracht. Denn für die rechtliche Prüfung ist entsprechend den im Berufung s- urteil festgestellten und unterstellt en tatsächlichen Umständen davon auszug e- hen, dass bei einer Verlaufskontrolle der verordneten Medikation deren Wi r- kungslosigkeit festgestellt worden wäre, die sodann gebotene weitere Befu n- derhebung zur Feststellung der Hirnvenenthrombose am 3. Februar 2002 - statt am 4. Februar 2002 - geführt hätte und die Ärzte der Beklagten zu 2 darauf s o- gleich mit der Gabe von Heparin hätten reagieren müssen. b) Allerdings finden die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung en t- wickelten Grundsätze über die Beweisla stumkehr für den Kausalitätsbeweis bei groben Behandlungsfehlern grundsätzlich nur Anwendung, soweit durch den Fehler des Arztes unmittelbar verursachte haftungsbegründende Gesundheit s- verletzungen (Primärschäden) in Frage stehen. Für den Kausalitätsnachwei s für Folgeschäden (Sekundärschäden), die erst durch d i e infolge des Behandlung s- fehlers eingetretene Gesundheits verletzung entstanden sein sollen, gelten sie nur dann, wenn der Sekundärschaden eine typische Folge de s Primär schadens ist . Hinsichtlich der Ha ftung für Schäden, die durch eine (einfach oder grob fe h- lerhaft) unterlassene oder verzögerte Befunderhebung entstanden sein kön n- ten, gilt nichts anderes (Senatsurteile vom 21. Oktober 1969 - VI ZR 82/68, VersR 1969, 1148, 1149; vom 9. Mai 1978 - VI ZR 81/ 77, VersR 1978, 764, 12 - 8 - 765; vom 28. Juni 1988 - VI ZR 210/87, VersR 1989, 145; vom 16. November 2004 - VI ZR 328/03, VersR 2005, 228, 230; vom 12. Februar 2008 - VI ZR 2 21/06, VersR 2008, 644 Rn. 13). D as Berufungsgericht meint, nach Maßgabe d iese r Rechts prechung gre i- fe im Streitfall eine Beweislastumkehr zugunsten der Klägerinnen nicht ein. D a s ist nicht richtig . Der vom Berufungsgericht angenommene Sachverhalt rechtfertigt nicht die Annahme , die von der Erblasserin erlittene Epilepsie sei Teil des Sek undä r- schaden s , auf den sich die Beweislastumkehr nicht beziehe. aa ) Die haftungsbegründende Kausalität betrifft die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für die Rechtsgut s verletzung, also für den so genannten Primärschaden des Patienten im Sinne einer Belastung seiner gesundheitlichen Befindlichkeit. Dagegen betrifft die haftungsausfüllen de Kausalität den ursächl i- chen Zusammenhang zwischen der Rechtsgutsverletzung und weiteren G e- sundheitsschäden ( vgl. Senatsurteil vom 12. Februar 2008 - VI ZR 221/06, Ve rsR 2008, 644 Rn. 9 ; vom 22. Mai 2012 - VI ZR 157/11, VersR 2012, 905 Rn. 10 ). bb) Rechtsgutsverletzung (Primärschaden) , auf die sich die haftungsb e- gründende Kausalität ausrichtet, ist - entgegen der Auffassung des Berufung s- gerichts - nicht die nicht r echtzeitige Erkennung einer bereits vorhandenen b e- handlungsbedürftigen Gesundheitsbeeinträchtigung, hier der Hirnvenenthro m- bose. Die geltend gemachte Körperverletzung (Primärschaden) ist vielmehr in der durch den Behandlungsfehler herbeigeführten gesundhei tlichen Befindlic h- keit in ihrer konkreten Ausprägung zu sehen (vgl. Senatsurteile vom 12. Februar 2008 , aaO , Rn. 10 und vom 21. Juli 1998 - VI ZR 15/98, VersR 1998, 1153 - juris Rn. 11). Das heißt im Streitfall ist Primärschaden die gesun d- 13 14 15 16 - 9 - heitliche Befindl ichkeit der Erblasserin, die dadurch entstanden ist, dass am 3. Februar 2002 die klinische Verlaufskontrolle und - in der Folge dieses U m- standes - weitere Untersuchungen und die Behandlung der dann entdeckten Hirnvenenthrombose bereits an diesem Tage unter blieben. Zu dieser gesun d- heitlichen Befindlichkeit in ihrer konkreten Ausprägung gehörte auch ein dadurch etwa geschaffenes oder erhöhtes Risiko der Erblasserin, eine Epile p- sie - und dies mit tödlichen Folgen - zu erleiden. 2. Das Berufungsgericht hat u nter diesem rechtlichen Gesichtspunkt Feststellungen nicht getroffen. Da her ist das Berufungsurteil aufzuheben und die Sache an das Ber u- fungsgericht zurückzuverweisen. D iese s wird unter Beachtung der Rechtsau f- fassung des erkennenden Senats erneut prüfen müssen, ob die Voraussetzu n- gen für eine Beweislastumkehr aufgrund der getroffenen oder zusätz lich, evtl. aufgrund weiterer Beweiserhebung , zu treffender Feststellungen zu bejahen sind. Dabei werden auch die im Revisionsverfahren vorgetragenen Gesichts - 17 18 - 10 - punkte, insbesondere auch die Gegenrügen der Revisionserwiderung, zu erw ä- gen sein. Galke Zoll Diederichsen Pauge von Pentz Vorinstanzen: LG Dessau - Roßlau, Entscheidung vom 27.07.2010 - 4 O 233/09 - OLG Naumburg, Entscheidung vom 15.12.2011 - 1 U 75/10 -
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