BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 77/11 Verkündet am: 19. Juni 2012 Holmes Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 823 Abs. 1 Aa War ein grober V erstoß gegen den ärztlichen Standard grundsätzlich geeignet, mehrere Gesundheitsschäden bekannter oder (noch) unbekannter Art zu veru r- sachen, kommt eine Ausnahme vom Grundsatz der Beweislastumkehr bei gr o- bem Behandlungsfehler regelmäßig nicht deshalb in Be tracht, weil der eingetr e- tene Gesundheitsschaden als mögliche Folge des groben Behandlungsfehlers zum maßgebenden Zeitpunkt noch nicht bekannt war (Abgrenzung zum S e- natsurteil vom 16. Juni 1981 - VI ZR 38/80, VersR 1981, 954). BGH, Urteil vom 19. Juni 201 2 - VI ZR 77/11 - OLG Frankfurt/Main LG Fulda - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 19 . Juni 2012 durch den Vorsitzenden Richter Galke, die Richter Wellner, Pauge, Stöhr und die Richterin v on Pentz für Rec ht erkannt: Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des 14. Zivilsenats in Kassel des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 11. Januar 2011 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahr ens, an das Berufungsg e- richt zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der Kläger nimmt die Beklagte auf Schadensersatz wegen fehlerhafter ärztlicher Behandlung nach seiner Geburt im Klinikum der Beklagten in A n- spruch. Die Mutter des Klägers be fand sich dort wegen vaginaler Blutungen von der 12. bis zur 17. Schwangerschaftswoche in stationärer Behandlung. Ab dem 15. Januar 1991 wurde sie wegen placenta praevia totalis erneut in der Klinik der Beklagten überwacht. Aufgrund lebensbedrohlicher Blut ungen wurde die Schwangerschaft am 16. Februar 1991 in der 32. Schwangerschaftswoche durch Kaiserschnitt beendet und der Kläger geboren. Nach der 20. Lebens - 1 2 - 3 - stunde wurde der Kläger infolge Atemstillstands (schwere Apnoe) intubiert und bis zum 5. Lebenstag maschinell beatmet. Am 3. Lebenstag wurde bei einer Schädelsonographie eine Echogenitätsvermehrung in der Umgebung beider Seitenventrikel festgestellt und als beginnender frühkindlicher Gehirnschaden (periventrikuläre Leukomalazie - abgekürzt: PVL) gewerte t. Der Kläger leidet als Folge der PVL an einer plastischen Tetraparese mit schweren Mobilitäts - , Atmungs - und Schluckstörungen sowie einem Anfallsleiden nach Hirnschäd i- gung mit geistiger Beeinträchtigung. Er ist auf dauerhafte Pflege und Betreuung angewie sen. Mit seiner Klage hat der Kläger die Zahlung eines Schmerzensgeldes verlangt, für das er eine einmalige Zahlung von 350.000 i- che Schmerzensgeldrente von 400 Feststellung der Schadensersatzpf licht der Beklagten für sämtliche materiellen Schäden begehrt. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Berufung des Klägers hat das Berufungsgericht zurückgewiesen. Mit seiner vom erkennenden Senat zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter. Entscheidungsgründe: I. Das Berufungsgericht hat einen Schadensersatzanspruch des Klägers gegen die Beklagte aus § 831 Abs. 1 BGB, § 847 Abs. 1 BGB a.F. bzw. aus (positiver) Verletzung des Behandlungsvertrages verne int. Durch eine zu inte n- sive Einstellung des Beatmungsgeräts sei zwar eine ausgeprägte Hyperventil a- tion des Klägers verursacht worden, deren Tolerierung bis zum 5. Lebenstag 3 4 - 4 - behandlungsfehlerhaft gewesen sei. Auch sei den Ärzten der Beklagten als we i- terer Behandlungsfehler das Unterlassen engmaschiger Blutgasanalysen vo r- zuwerfen. Weil die erhobenen pCO 2 - Werte hochgradig pathologisch gewesen seien, hätten kurzfristigere Kontrollen durchgeführt werden müssen. Nicht b e- wiesen sei jedoch, dass zwischen diesen Be handlungsfehlern und der eingetr e- tenen PVL ein kausaler Zusammenhang bestehe. Zwar könnten auch niedrige pCO 2 - Werte zu einer Verengung der Hirnarterien und damit zu einer zerebralen Minderdurchblutung als Ursache einer PVL führen. Im Streitfall lasse sich aber eine (Mit - )Ursächlichkeit der Hyperventilation für die aufgetretene PVL nicht feststellen. Die Sachverständigen hätten übereinstimmend ausgeführt, dass sich zum einen der genaue Zeitpunkt der Hirnschädigung nicht mehr eruieren lasse, zum anderen hätte n beim Kläger noch andere Risikofaktoren vorgelegen, die für sich gesehen ebenfalls die PVL verursacht haben könnten. Die nicht festzustellende Kausalität gehe zu Lasten des Klägers. Zwar habe der zweiti n- stanzliche Sachverständige die lückenhafte und viel zu grobmaschige Überw a- chung der Blutgase während der künstlichen Beatmung des frühgeborenen Kindes und die unzureichende Reaktion auf die über mehrere Tage anhaltende Hyperventilation als groben Behandlungsfehler bezeichnet. Eine Beweislastu m- kehr zugunsten des Klägers komme jedoch gleichwohl nicht in Betracht, weil sich im Streitfall nicht das Risiko verwirklicht habe, dessen Nichtbeachtung den Fehler als grob erscheinen lasse. Der Sachverständige habe - ausgehend vom medizinischen Standardwissen zum Zeitpu nkt der Geburt - die ärztliche Han d- lungspflicht damit begründet, dass die Reduzierung der künstlichen Beatmung notwendig gewesen sei, um die Gefahr von Druckschädigungen an der noch unreifen Lunge zu vermeiden. Auch sei seinerzeit schon bekannt gewesen, da ss durch ein Überangebot an Sauerstoff infolge fehlerhafter Beatmung A u- genschäden verursacht werden könnten. Das Risiko einer Minderdurchblutung des Gehirns durch eine Hyperventilation habe hingegen zum damaligen Zei t- - 5 - punkt noch nicht zum medizinischen Stan dardwissen gehört. Da der Kläger w e- der Druckschäden an der noch unreifen Lunge noch Augenschäden erlitten h a- be, habe sich bei der Behandlung mithin ein Risiko verwirklicht, das für die b e- handelnden Ärzte keine Handlungspflicht begründet habe. II. Die Be urteilung des Berufungsgerichts hält einer revisionsrechtlichen Überprüfung nicht stand. Die Revision wendet sich mit Erfolg gegen die Beurte i- lung des Berufungsgerichts, dem Kläger komme eine Beweislastumkehr wegen eines groben Behandlungsfehlers nicht zug ute. 1. Das Berufungsgericht ist zwar zutreffend davon ausgegangen, dass nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl. Senatsurteile vom 8. Januar 2008 - VI ZR 118/06, VersR 2008, 490 Rn. 11; vom 27. April 2004 - VI ZR 34/03, BGHZ 159, 48 Rn. 16 und vom 16. November 2004 - VI ZR 328/03, VersR 2005, 228, 229) ein grober Behandlungsfehler regelmäßig zur Umkehr der Beweislast für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Gesundheitsschaden und dem Behandlungsfehler führt, wenn dieser generell geeign et ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen. Es hat auch vom Grundsatz her richtig erkannt, dass es hiervon Ausnahmen gibt. Eine Verlag e- rung der Beweislast auf die Behandlungsseite ist nach einem groben Behan d- lungsfehler ausgeschlossen, wenn jeglicher haftungsbegründende Ursachenz u- sammenhang äußerst unwahrscheinlich ist, sich nicht das Risiko verwirklicht hat, dessen Nichtbeachtung den Fehler als grob erscheinen lässt, oder der P a- tient durch sein Verhalten eine selbständige Komponente für den Handlungs e r- folg vereitelt hat und dadurch in gleicher Weise wie der grobe Behandlungsfe h- ler des Arztes dazu beigetragen hat, dass der Verlauf des Behandlungsgesch e- 5 6 - 6 - hens nicht mehr aufgeklärt werden kann (vgl. Senatsurteile vom 8. Januar 2008 - VI ZR 118/06, VersR 2 008, 490 Rn. 11; vom 27. April 2004 - VI ZR 34/03, BGHZ 159, 48 Rn. 16; vom 16. November 2004 - VI ZR 328/03, VersR 2005, 228, 229 und vom 16. Juni 1981 - VI ZR 38/80, VersR 1981, 954). 2. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts liegt im Streitfall eine Ausnahme vom Grundsatz d er Beweislastumkehr bei einem groben Behan d- lungsfehler nicht vor. a) Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts war es grob fehle r- haft, die künstliche Beatmung des Klägers nicht zu reduzieren, weil dies zu schwersten Gesu ndheitsschäden füh ren ko nn te . Nach den Ausführungen des zweitinstanzliche n Sachverständige n , d e- nen das Berufungsgericht folgt, wurde die Hyperventilation des Klägers durch eine zu intensive Einstellung des Beatmungsgeräts verursacht. D ie Ärzte der Bekla gten hätten ge gen die Verpflichtung verstoßen, das Beatmungsgerät so einzustellen, dass eine Hyperventilation mit der damit einhergehenden Hyp o- kapnie (erniedrigter Kohlenstoffdioxidpartialdruck im arteriellen Blut) nicht eintritt und die Blutgaswerte im No rmbereich um 40 mmHg ("Normokapnie") bleiben; sie hätten insbesondere den aus den Blutgasanalysen ersichtlichen, hoch gradig pathologischen Werten durch eine Reduzierung der Beatmung sintensität b e- gegnen müssen . Nach dem medizinischen Standardwissen zum Zeit punkt der Gebu rt des Klägers sei eine auf Normwerte ausgerichtete Dosierung der küns t- lichen Beatmung geboten gewesen . Sie habe der Gefahr von Druckschäden an der noch unreifen Lunge vorbeugen sollen . Auch sei schon seinerzeit bekannt gewesen, dass ein Über angebot von Sauerstoff infolge fehlerhafter Beatmung Augenschäden verursachen könne. 7 8 9 - 7 - Auf dieser Grundlage ist die Beurteilung des Berufungsgerichts, die Tol e- rierung der durch eine zu intensive Beatmung verursachten, über mehrere Tage anhaltende n Hyperv entilation bei hoch gradig pathologischen Blutgaswerten sei grob b ehandlungsfehler haft gewesen, aus Rechtsgründen nicht zu beansta n- den. Die Hyperventilation war bereits aus damaliger (objektiver) Sicht nicht tol e- rabel, mögen auch nicht alle möglichen gesund heitlichen Schäden dieses u n- physiologischen Vorgangs bekannt gewesen sein. b) Der grobe Behandlungsfehler war auch generell geeignet, den beim Kläger eingetretenen Gesundheitsschaden zu verursachen oder zumindest mit zu verursachen. Nach den weiteren Au sführungen des Sachverständigen, d e- nen das Berufungsgericht auch insoweit folgt, kann eine Hyperventilation mit einhergehender Hypokapnie insbesondere zu einer Minderdurchblutung der Endstromgebie te der Hirnarterien führen und damit eine PVL zumindest mitv e r- ursachen . Dass die Kenntnis von diesem Zusammenhang nach den Angaben des Sachverständigen zum damaligen Zeitpunkt noch nicht zum medizinischen Standardwissen gehört e, ist angesichts der gebotenen objektiven Betrachtung unerheblich. c ) Die entscheidend e Erwägung des Berufungsgerichts, dem Kläger komme im Streitfall gleichwohl keine Beweislastumkehr zugute, weil sich mit der PVL nicht das Risiko verwirklicht habe, dessen Nichtbeachtung den Fehler als grob erscheinen lasse, beruht auf einem Missverständni s der einschlägigen Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl. Senatsurteil vom 16. Juni 1981 - VI ZR 38/80, VersR 1981, 954). aa) Die Umkehr der Beweislast im Falle eines groben Behandlungsfe h- lers hat ihren Grund (vgl. Senatsurteil vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172, 1 Rn. 25) darin, dass das Spektrum der für den Misserfolg der ärztlichen 10 11 12 13 - 8 - Behandlung in Betracht kommenden Ursachen gerade wegen der elementaren Bedeutung des Fehlers in besonderem Maße verbreitert bzw. verschoben wo r- den ist (vgl. S enatsurteil vom 16. März 2010 - VI ZR 64/09, VersR 2010, 627 Rn. 18) . Es entspricht deshalb der Billigkeit, die durch den Fehler in das G e- schehen hineingetragene Aufklärungserschwernis nicht dem Geschädigten a n- zulasten (Senatsurteil vom 21. September 1982 - VI ZR 302/80, BGHZ 85, 212, 216). Für diese Billigkeitserwägungen bleibt aber dann kein Raum, wenn fes t- steht, dass nicht die dem Arzt zum groben Fehler gereichende Verkennung e i- nes Risikos schadensursächlich geworden ist, sondern allenfalls ein in derse l- ben Behandlungsentscheidung zum Ausdruck gekommener, aber nicht schwerwiegender Verstoß gegen weitere ärztliche Sorgfaltspflichten (vgl. S e- natsurteil vom 16. Juni 1981 - VI ZR 38/80, VersR 1981, 954 Rn. 12) . bb) In dem damals entschiedenen Fall eines B ehandlungsfehlers wegen nicht ausreichender therapeutischer Aufklärung bei einer verfrühten Entlassung eines Patienten nach einer Herzkatheteruntersuchung hatte sich dasjenige R i- siko, dem der dortige Beklagte zur Vermeidung des Vorwurfs eines schweren Beha ndlungsfehlers durch Aufklärung vorzubeugen hatte, nicht verwirklicht . Vielmehr ha tt e sich ein anderes, statistisch selteneres und bei gewöhnlichem Verlauf auch weniger schweres Risiko einer Infektion realisiert , dem es zwar auch durch Aufklärung vorzubeug en galt, das aber bereits wegen seiner obje k- tiv geringeren Schwere nicht geeignet war, einen groben Behandlungsfehler zu begründen. Dem behandelnden Arzt waren mehrere Verstöße gegen ärztliche Sorgfaltspflichten vorzuwerfen. Zum einen die grob fehlerhaft u nterbliebene th e- rapeutische Aufklärung über das Risiko von Störungen des Herz - Kreislaufsy s- tems nach einer Herzkatheteruntersuchung, zum anderen das weniger schwe r- wiegende Versäumnis, den Patienten nicht auf die Gefahr einer Infektion hi n- gewiesen zu haben. Damit ist der vorlie gende Fall nicht ver gleichbar . 14 - 9 - cc) Hier liegt nur ein Verstoß gegen die Pflicht zu standardgemäßer B e- handlung vor. Die behandelnden Ärzte hätten die künstliche Beatmung so ei n- stellen müssen, dass sie den Bedürfnissen des frühgeboren en Klägers en t- sprach. Stattdessen tolerierten die Ärzte der Beklagten über mehrere Tage hi n- weg ungeachtet hochpathologische r Blutgaswerte die durch eine zu stark d o- sierte Beatmung verursachte Hyperventilation mit der Folge der Hypok a pnie. Nur diese r eine - wie schon dargelegt als grob fehlerhaft zu bewertende - Ve r- stoß gegen die ärztliche Sorgfaltspflicht steht inmitten. Dass die beim Kläger eingetretene Folge der Hypok a pnie anders als andere schädliche Folgen der Hyperventilation - Druckschäden an der noch unreifen Lunge des Frühgebor e- nen, Schäden an den Augen bei Sauerstoffüberangebot - zur fraglichen Zeit noch nicht zum Standardwissen gehörte, ist wegen der auch in diesem Z u- sammenhang angezeigten objektiven Betrachtung nicht von Bedeutung, ve r- mag also ein e Ausnahme vom Grundsatz der Beweislastumkehr bei grobem Behandlungsfehler nicht zu rechtfertigen. Das gilt hier auch deshalb, weil das Spektrum der für den Misserfolg der ärztlichen Behandlung in Betracht ko m- menden Ursachen gerade wegen der über mehrere T age anhaltenden Überb e- atmung und der elementaren Bedeutung dieses Fehlers für die Gesundheit des Klägers in 15 - 10 - besonderem Maße verbreitert bzw. verschoben wurde und zwar auch im Hi n- blick auf Gefahren der Hypokapnie, die damals noch nicht bekannt waren . Galke Wellner Pauge Stöhr von Pentz Vorinstanzen: LG Fulda, Entscheidung vom 29.05.2008 - 2 O 528/03 - OLG Frankfurt/Main, Entscheidung vom 11.01.2011 - 14 U 120/08 -
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