BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 97/03 Verkündet am: 22. September 2004 Heinekamp Justizobersekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja _____________________ AVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 76) § 8a Zu den Voraussetzungen und den Berechnungsmaßstäben für eine Prämienan-passung durch den Krankenversicherer vor Inkrafttreten des Dritten Durchfüh-rungsgesetzes/EWG zum VAG vom 21. Juli 1994. BGH, Urteil vom 22. September 2004 - IV ZR 97/03 - LG Saarbrücken AG Saarbrücken - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Seiffert, die Richterin Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung vom 22. September 2004 für Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Saarbrücken vom 13. März 2003 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Der 1938 geborene Kläger unterhält beim Beklagten, einem Versi-cherungsverein auf Gegenseitigkeit, seit 1963 eine Krankheitskostenver-sicherung nach den Tarifen AH 100/1 (ambulante Heilbehandlung mit ei-ner Selbstbeteiligung von 400 DM), KH 100/1 (stationäre Heilbehand-lung) und ZHN 100 (zahnärztliche Behandlung). Dem Vertrag liegen All-gemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Kran-kenhaustagegeldversicherung (AVB) zugrunde, die in ihrem Teil I mit den Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversiche-rung (MB/KK 76) übereinstimmen und in ihrem Teil II ergänzende Tarif-bedingungen des Beklagten enthalten. § 8a über die "Beitragsberech-nung" hat folgenden Wortlaut: - 3 - "Teil I (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt auf der Grundlage der Richtlinien für die Aufstellung technischer Geschäfts-pläne in der Krankenversicherung und ist geschäftsplan-mäßig festgelegt. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Le-bensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person be-rücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, daß die Deckungs-rückstellung, die geschäftsplanmäßig nach den für die Bei-tragsberechnung festgelegten Grundsätzen gebildet ist, ge-schäftsplanmäßig angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versiche-rers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit nach dem Geschäftsplan eine Dek-kungsrückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis zu bilden ist. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch be-sonders vereinbarte Beitragszuschläge ändern. Teil II 1.
2.
3. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruch-nahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Versiche-rungsleistungen. Ergibt diese der Aufsichtsbehörde vorzu- - 4 - legende Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als 10%, so werden alle Tarifbeiträge vom Versicherer über-prüft und, soweit erforderlich, nach aufsichtsbehördlicher Genehmigung angepaßt. Bei einer Veränderung von mehr als 5% können alle Tarifbeiträge vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, nach aufsichtsbehördlicher Ge-nehmigung angepaßt werden. In beiden Fällen können auch betragsmäßig festgelegte Selbstbehalte angepaßt werden. Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch die Auf-sichtsbehörde und den Versicherer die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Der Umfang der Anpassung wird dem Versicherungsneh-mer schriftlich mitgeteilt und zum Beginn des zweiten Mo-nats wirksam, der auf den Zugangszeitpunkt folgt, sofern nicht mit Genehmigung der Aufsichtsbehörde ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.
" Zum 1. Juli 1994 erhöhte der Beklagte aufgrund der Beitragsan-passungsklausel in § 8a Teil II Abs. 3 AVB mit Genehmigung der Auf-sichtsbehörde die monatlichen Prämien im Tarif AH 100/1 von 158,18 DM auf 213,54 DM, im Tarif KH 100/1 von 228,30 DM auf 340,34 DM und im Tarif ZHN 100 von 85,77 DM auf 109,64 DM. Dage-gen wendet sich der Kläger mit dem Antrag festzustellen, daß die Prämi-enerhöhung unwirksam sei. Er meint, die Erhöhung entspreche insbe-sondere deshalb nicht der Billigkeit im Sinne von § 315 Abs. 3 BGB, weil sie ältere Versicherte übermäßig belaste. Das beruhe darauf, daß der Beklagte die Prämie von vornherein zu niedrig kalkuliert habe. Schon bei der Kalkulation der Einstiegstarife hätten die bis zum Ende der Vertrags-laufzeit, also bis zum Lebensende des Versicherten zu erwartenden Ko- - 5 - stensteigerungen und die Erhöhung der Lebenserwartung mitberücksich-tigt werden müssen, um eine höhere Alterungsrückstellung zu bilden. Da dies nicht geschehen sei und der Beklagte den Kläger bei Vertragsab-schluß darüber nicht aufgeklärt habe, bestehe auch ein Schadensersatz-anspruch aus Verschulden bei Vertragsschluß in Höhe der verlangten Mehrprämie. Es werde auch bestritten, daß die Neuberechnung der Prä-mie richtig vorgenommen worden sei. Nach Darstellung des Beklagten entspricht die Prämienkalkulation und die Neuberechnung den vertragli-chen und gesetzlichen Vorgaben. Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landgericht hat durch Urteil vom 8. Oktober 1998 die Berufung zurückgewiesen und die auf die Prämienerhöhungen 1996 und 1997 bezogene erweiterte Klage abgewiesen. Beide Gerichte haben eine umfassende Überprüfung der Prämienerhöhung wegen der von der Aufsichtsbehörde erteilten Geneh-migung und wegen des Interesses des Beklagten an der Geheimhaltung seiner Kalkulationsgrundlagen abgelehnt. Auf die Verfassungsbeschwerde des Klägers hat das Bundesver-fassungsgericht durch Beschluß vom 28. Dezember 1999 (VersR 2000, 214) festgestellt, daß die Urteile sein Grundrecht auf wirkungsvollen Rechtsschutz verletzten, das Urteil des Landgerichts aufgehoben und die Sache an das Landgericht zurückverwiesen. Im neuen Berufungsverfahren hat der Beklagte die für die Prämi-enanpassung zum 1. Juli 1994 maßgeblichen Unterlagen eingereicht. Das Berufungsgericht hat dazu ein umfangreiches versicherungsmathe-matisches Sachverständigengutachten und eine ergänzende Stellung- - 6 - nahme des Sachverständigen eingeholt und die Berufung des Klägers erneut zurückgewiesen. Die gegen die Prämienerhöhungen 1996 und 1997 gerichtete Klage hatte er zurückgenommen. Mit seiner Revision er-strebt er die Feststellung, daß die Prämienerhöhung zum 1. Juli 1994 unwirksam sei. Entscheidungsgründe: Die Revision hat keinen Erfolg. Der Beklagte hat Anspruch auf die erhöhte Prämie. I. Das Berufungsgericht hat die verfassungsrechtlich gebotene um-fassende tatsächliche und rechtliche Überprüfung der Prämienerhöhung vorgenommen. Der gerichtliche Sachverständige hat die Neuberechnung anhand der dafür maßgeblichen Unterlagen des Beklagten vollständig überprüft mit dem Ergebnis, daß sie nachvollziehbar ist, die Festlegun-gen des Technischen Geschäftsplans eingehalten sind, dieser den auf-sichtsbehördlichen Richtlinien entspricht, die Neuberechnung nach den allgemein anerkannten versicherungsmathematischen Methoden erfolgt und insgesamt sachgerecht ist und zu keiner überhöhten Prämie geführt hat. Das Berufungsgericht hat das Beweisergebnis rechtlich dahinge-hend gewürdigt, daß die Prämienerhöhung angemessen sei, weil sie mit den vertraglichen Regelungen in § 8a AVB übereinstimme und die Lei-stungsbestimmung des Beklagten billigem Ermessen nach § 315 BGB entspreche. Dabei hat es offengelassen, ob wegen der erforderlichen Genehmigung der Aufsichtsbehörde nicht der dem Beklagten günstigere - 7 - Kontrollmaßstab der offenbaren Unbilligkeit nach §§ 317 Abs. 1, 319 Abs. 1 BGB anzuwenden ist. Wegen der Einzelheiten wird auf das ange-fochtene Urteil Bezug genommen (VersR 2003, 1115). II. Das Berufungsgericht hat richtig entschieden. 1. Der Überprüfung der Prämienanpassung liegt im Ergebnis ein zutreffender Maßstab zugrunde. Für die zivilgerichtliche Kontrolle von Prämienanpassungen in der Krankenversicherung ist zu unterscheiden zwischen der seit dem 29. Juli 1994 geltenden und der früheren Rechts-lage. a) Durch das am 29. Juli 1994 in Kraft getretene Dritte Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Euro-päischen Gemeinschaften (Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG) vom 21. Juli 1994 (BGBl. I 1630) ist das Versicherungsaufsichtsgesetz grundlegend geändert worden; zudem ist die Krankenversicherung erst-mals im Versicherungsvertragsgesetz geregelt worden (§§ 178a ff. VVG). § 178g Abs. 2 VVG enthält ein gesetzliches Prämienanpassungsrecht des Versicherers, das durch die Bestimmungen des Aufsichtsrechts nä-her ausgestaltet ist. Die Berechtigung zur Prämienanpassung und die Prämienkalkulation unterliegen danach strengen öffentlich-rechtlichen und zivilrechtlichen Vorgaben, die die Dispositionsfreiheit des Versiche-rers stark beschränken. Durch Urteil vom 16. Juni 2004 (IV ZR 117/02, VersR 2004, 991, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen) hat der Se-nat entschieden, daß eine Prämienanpassung, die nach aktuariellen (all-gemein anerkannten versicherungsmathematischen) Grundsätzen als mit - 8 - den dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang stehend anzuse-hen ist, keiner darüber hinausgehenden allgemeinen zivilrechtlichen Kontrolle auf Billigkeit oder Angemessenheit nach §§ 315, 317, 319 BGB unterliegt. b) Für Prämienanpassungen des Versicherers, die - wie hier - nach der früheren Rechtslage zu beurteilen sind, gilt nicht generell der Maß-stab der Billigkeit im Sinne von §§ 315, 317, 319 BGB. Dieser Maßstab für das Leistungsbestimmungsrecht ist nur im Zweifel anzuwenden, also dann nicht, wenn die Parteien einen anderen Maßstab vereinbart haben. Das ist hier durch die Bestimmungen über die Prämienberechnung und die Prämienanpassung in § 8a AVB geschehen. Nach § 8a Teil I Abs. 1 AVB ist die Prämie auf der Grundlage der zu § 12 VAG a.F. erlassenen aufsichtsbehördlichen Richtlinien für die Aufstellung technischer Ge-schäftspläne in der Krankenversicherung (abgedruckt bei Bach/Moser, Private Krankenversicherung 2. Aufl. Anh. A und bei Prölss/Schmidt/ Frey, VAG 10. Aufl. § 12 nach Rdn. 2) und den Festlegungen im Techni-schen Geschäftsplan zu berechnen. § 8a Teil I Abs. 2 AVB enthält weite-re Bestimmungen für die Beitragsänderung und die Anrechnung der Alte-rungsrückstellung. Die Voraussetzungen für die Beitragsanpassung er-geben sich aus § 8a Teil II Abs. 3 AVB. Soweit diese Regelungen weni-ger strenge Vorgaben enthalten als die jetzt geltenden Rechtsvorschrif-ten und dem Versicherer einen Ermessensspielraum eröffnen, ist die Er-messensausübung auf ihre Billigkeit nach § 315 BGB zu prüfen. Dage-gen sind die §§ 317 Abs. 1, 319 Abs. 1 BGB trotz der Mitwirkung der Aufsichtsbehörde nicht anzuwenden, weil die Prämienanpassung ihr nicht überlassen war und nicht ihr Einvernehmen, sondern nur ihre Ge- - 9 - nehmigung voraussetzte. Weitere Ausführungen dazu sind mehr als 10 Jahre nach Wegfall des Genehmigungserfordernisses nicht veranlaßt. Die Bestimmungen in § 8a AVB über die Abänderbarkeit der Versi-cherungsbeiträge halten nach der Rechtsprechung des Senats der In-haltskontrolle nach § 9 AGBG stand (BGHZ 119, 55, 59 f.). 2. Das Berufungsgericht hat auch zu Recht angenommen, daß die Prämienberechnung den vertraglichen Vereinbarungen und, soweit da-nach noch ein Ermessensspielraum des Beklagten bestand, auch der Bil-ligkeit entspricht. Es hat insbesondere zutreffend dargelegt, daß die Neuberechnung nicht gegen § 8a Teil I Abs. 2 Satz 3 AVB verstößt, wo-nach eine Erhöhung der Beiträge wegen des Älterwerdens der versicher-ten Person während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausge-schlossen ist, soweit nach dem Geschäftsplan eine Deckungsrückstel-lung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis zu bilden ist. a) Der Prämienberechnung liegt nach § 8a Teil I AVB vereinba-rungsgemäß das damals nicht nur übliche, sondern auch aufsichtsrecht-lich vorgegebene Kalkulationsmodell für die nach Art der Lebensversi-cherung betriebene Krankenversicherung zugrunde (siehe dazu im ein-zelnen Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission zur Untersu-chung der Problematik steigender Beiträge der privat Krankenversicher-ten im Alter, BT-Drucks. 13/4945). Danach müssen die Prämien nach versicherungsmathematischen Grundsätzen so gebildet werden, daß sie - bei gleichbleibenden Verhältnissen - vom Vertragsschluß bis zum Ver-tragsende (Tod des Versicherten) gleich bleiben. Dabei wird der Risiko- - 10 - prämie ein Zuschlag hinzugerechnet (Sparanteil), der so zu kalkulieren ist, daß die Alterungsrückstellung gerade ausreicht, um die Prämie für die gesamte Lebensdauer des Versicherten konstant zu halten. Die der Kalkulation zugrunde gelegten Rechnungsgrundlagen bleiben aber unter anderem wegen allgemeiner Preissteigerungen, spezieller Kostensteige-rungen im Gesundheitswesen, Anstieg der Lebensdauer und Stornover-minderungen nicht konstant. Deshalb sind Prämienerhöhungen erforder-lich, um die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistungen zu ge-währleisten. Die Neuberechnung erfolgt nach dem Grundsatz des indivi-duellen Äquivalenzprinzips (vgl. dazu Gutachten der Expertenkommis-sion S. 14) nicht auf der Basis des Eintrittsalters des Versicherten, son-dern seines inzwischen erreichten risikoträchtigeren Alters, was in § 8a Teil I Abs. 2 AVB auch ausdrücklich so bestimmt ist. Das bedeutet, daß die Nettoprämie nicht nur im Ausmaß etwa der Erhöhung der Kopfschä-den angepaßt werden muß, sondern daß darüber hinaus eine Erhöhung wegen der inzwischen für den Zweck eines konstanten Beitrags nicht mehr ausreichenden Alterungsrückstellung erfolgen muß. Das führt dazu, daß die Beitragserhöhungen für die älteren Versicherten relativ höher sind als die aktuellen Preis- und Kostensteigerungen, und zwar umso höher, je älter der Versicherte ist. Die in den letzten Jahrzehnten zunehmend verstärkt aufgetretene Problematik steigender Prämien im Alter hat der Gesetzgeber aufgrund der Empfehlungen der Expertenkommission nicht zum Anlaß genommen, das Kalkulationsmodell grundlegend zu ändern. Er ist vielmehr der Emp-fehlung gefolgt, das Problem durch eine erhöhte Überzinszuschreibung und einen prozentualen Beitragszuschlag zu lösen (Art. 14 des Gesetzes - 11 - zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22. Dezember 1999, BGBl. I 2626). b) Das Berufungsgericht hat ausführlich begründet, daß die Prämi-enberechnung im Prinzip und in allen Einzelheiten den vereinbarten Be-rechnungsgrundsätzen und der Billigkeit entspricht. Das läßt - auch unter Berücksichtigung des Revisionsvorbringens - keinen Rechtsfehler erken-nen. Der Senat nimmt deshalb insoweit zur Vermeidung von Wiederho-lungen auf das Berufungsurteil Bezug. Die vom Kläger auch im Revisi-onsverfahren weiter vertretene Auffassung, auch noch nicht näher be-kannte, in fernerer Zukunft zu erwartende Kostensteigerungen und Erhö-hungen der Lebensdauer hätten von vornherein in die Kalkulation einbe-zogen werden müssen, läuft - worauf schon der Beklagte in den Vorin-stanzen hingewiesen hat - auf eine grundlegende nachträgliche Ände-rung der mit § 8a Teil I Abs. 1 und 2 AVB vereinbarten Kalkulations-grundlagen seiner Krankenversicherung hinaus. Darauf hat er keinen Anspruch. Die Auffassung des Klägers hätte zudem auch zur Folge, daß von Anfang an wesentlich höhere Prämien zu zahlen gewesen wären. Die Ansicht, bei der Prämienneuberechnung hätten größere Altersgrup-pen gebildet werden müssen, würde das in der privaten Krankenversi-cherung geltende Anwartschaftsdeckungsverfahren dem Umlageverfah-ren der gesetzlichen Krankenversicherung annähern. Nach der jetzigen Rechtslage sind wegen des Grundsatzes der risikogerechten Prämienge-staltung in der Regel sogar nur noch nach Einzelaltern erstellte Prämien-staffeln zugelassen (§ 10 Abs. 1 KalV, dazu amtliche Begründung BR-Drucks. 414/96 S. 24 f.). - 12 - Unter diesen Umständen ist für den geltend gemachten Schadens-ersatzanspruch kein Anhaltspunkt ersichtlich. Terno Dr. Schlichting Seiffert Dr. Kessal-Wulf Felsch
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