ECLI:DE:BGH:2017:080217BXIIZB604.15.0 BUNDESGERICHTSHOF BESCHLUSS XII ZB 604/15 vom 8. Februar 2017 in der Betreuungssache Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja BGB §§ 1901 a, 1904 Abs. 1 Satz 1, 1904 Abs. 4 a) Eine Patientenverfügung entfaltet nur dann unmittelbare Bindungswirkung, wenn sie neben den Erklärungen zu den ärztlichen Maßnahmen, in die der Ersteller einwilligt oder die er untersagt, auch erkennen lässt, dass sie in der konkreten B e- handlungssituation Geltung beanspruchen soll. b) Die schriftliche Äußerung, dass "lebensverlänger nde Maßnahmen unterbleiben" sollen, enthält für sich genommen nicht die für eine bindende Patientenverfügung notwendige konkrete Behandlungsentscheidung des Betroffenen. c) Die erforderliche Konkretisierung kann sich im Einzelfall auch bei nicht hinreichen d konkret benannten ärztlichen Maßnahmen durch die Bezugnahme auf ausre i- chend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen ergeben. Der Wille des Errichters der Patientenverfügung ist dann durch Auslegung der in der Verf ü- gung enthaltenen Erklärung en zu ermitteln (im Anschluss an den Senatsbeschluss vom 6. Juli 2016 XII ZB 61/16 FamRZ 2016, 1671). BGH, Beschluss vom 8. Februar 2017 - XII ZB 604/15 - LG Landshut AG Freising - 2 - Der XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat am 8. Februar 2017 durch den Vorsitzenden Richter Dose, die Richter Schilling, Dr. Günter und Dr. Botur und die Richterin Dr. Krüger beschlossen: Auf die Rechtsbeschwerde der Betroffenen und des weiteren B e- teiligten zu 1 wird der Beschluss der 6 . Zivilkammer des Landg e- rich ts Landshut vom 17 . November 2015 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Behandlung und Entscheidung, auch über die außergerichtlichen Kosten des Rechtsbeschwerdeverfa h- rens, an das Landgericht zurückverwiesen. Das Rechtsbeschwerdeverfahren ist gerichtskos tenfrei. Wert: 5.000 Gründe: I. Die im Jahr 1940 geborene Betroffene erlitt im Mai 2008 einen Schlaga n- fall und befindet sich seit einem hypoxisch bedingten Herz - Kreislaufstillstand im Juni 2008 in einem wachkomatösen Zustand (ICD - 10: F03). Sie wird seitdem über eine Magen sonde (PEG) künstlich ernährt und mit Flüssigkeit versorgt. Bereits im Jahr 1998 hatte die Betroffene eine schriftliche " Patientenve r- fügung " folgenden Inhalts unterzeichnet: 1 2 - 3 - " Für den Fall, daß ich (...) aufgrund von Bewußtlosigkeit oder B e- wußtseinstrübu ng (...) nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern, verfüge ich: Solange eine realistische Aussicht auf Erhaltung eines erträgl i- chen Lebens besteht, erwarte ich ärztlichen und pflegerischen Bei - stand unter Ausschöpfung der angemessenen Möglichkei ten. Dagegen wünsche ich, daß lebensverlängernde Maßnahmen u n- terbleiben, wenn medizinisch eindeutig festgestellt ist, - daß ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozeß b e- finde, bei dem jede lebenserhaltende Therapie das Sterben oder Leiden ohne Auss icht auf Besserung verlängern würde, oder - daß keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewußtseins b e- steht, oder - daß aufgrund von Krankheit oder Unfall ein schwerer Daue r- schaden des Gehirns zurückbleibt, oder - daß es zu einem nicht behandelbaren, dauern den Ausfall l e- benswichtiger Funktionen meines Körpers kommt. Behandlung und Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkü r- zung nicht ausz uschließen ist. Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in meiner vertrauten Umgebung. Aktive Sterbehilfe lehne ich ab. Ich bitte um menschliche und seelsorgerische Begleitung. " In derselben Urkunde erteilte sie für den Fall, da ss sie außerstande sein sollte, ihren Willen zu bilden oder zu äußern, dem Beteiligten zu 1 (im Folge n- den: Sohn) als ihrer Vertrauensperson die Vollmacht, " an meiner Stelle mit der behandelnden Ärztin (...) alle erforderl i- chen Entscheidungen abzusprechen. Die Vertrauensperson soll 3 - 4 - meinen Willen im Sinne dieser Patientenverfügung einbringen und in meinem Namen Einwendungen vortragen, die die Ärztin (...) b e- rücksichtigen soll. " Zu nicht genauer festgestellten Zeitpunkten von 1998 bis zu ihrem Schlaganfall äußerte die Betroffene mehrfach gegenüber verschiedenen Fam i- lienangehörigen und Bekannten angesichts zweier Wachkoma - Patienten aus ihrem persönlichen Umfeld, sie wolle nicht künstlich ernährt werden, sie wolle nicht so am Leben erhalten werden, sie wolle n icht so daliegen, lieber sterbe sie. Sie habe durch eine Patientenverfügung vorgesorgt, das könne ihr nicht passieren. Im Juni 2008 erhielt die Betroffene einmalig nach dem Schlaganfall die Möglichkeit, trotz Trachealkanüle zu sprechen. Bei dieser Gelege nheit sagte sie ihrer Therapeutin: " Ich möchte sterben. " Unter Vorlage der Patientenverfügung von 1998 regte der Sohn der B e- troffenen im Jahr 2012 an, ihr einen Betreuer zu bestellen, und erklärte sich zur Übernahme der Betreuung bereit. Gleichzeitig b at er darum, den Beteiligten zu 2 (im Folgenden: Ehemann) zum Ersatzbetreuer zu bestellen. Das Amtsg e- richt bestellte daraufhin den Sohn und den Ehemann zu jeweils alleinvertr e- tungsberechti gten Betreuern der Betroffenen. Der Sohn der Betroffenen ist, im Ein vernehmen mit dem bis dahin b e- handelnden Arzt, seit 2014 der Meinung, die künstliche Ernährung und Flüssi g- keitszufuhr solle eingestellt werden, da dies dem in der Patientenverfügung ni e- dergelegten Willen der Betroffenen entspre che. Ihr Ehemann lehnt dies a b. Den Antrag der Betroffenen, vertreten durch ihren Sohn, auf Genehm i- gung der Therapiezieländerung dahingehend, dass künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr eingestellt werden sollten, hat das Amtsgericht abgelehnt. 4 5 6 7 8 - 5 - Die dagegen gerichtete Beschwerde der Betroffenen hat das Landgericht z u- rückgewiesen. Mit der zugelassenen Rechtsbeschwerde wenden sich die B e- troffene und der Beteiligte zu 1 gegen diese Entscheidungen. II. Die Rechtsbeschwerde ist begründet. Sie führt zur Aufhebung des ang e- fochtenen B eschlusses und zur Zurückverweisung der Sache an das Landg e- richt. 1. Das Landgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt, es habe sich keine ausreichende Überzeugung davon bilden können, dass es dem Willen der Betroffenen entspräche, die k ünstliche Ernährung in der gegen - wärtigen Lage einzustellen. Aus der Patientenverfügung ergebe sich ein en t- sprechender Wille der Betroffenen nicht eindeutig. Es sei naheliegend, dass die Betroffene den hier in Frage stehenden Abbruch der künstlichen Ernähr ung als aktive Sterbehilfe verstanden habe, die sie in der Patientenverfügung ausdrüc k- lich abgelehnt habe. Auch ein mutmaßlicher Wille der Betroffenen für einen A b- bruch der künstlichen Ernährung sei nicht feststellbar. Da die Betroffene in der Patientenver fügung aktive Sterbehilfe abgelehnt habe und die Einstellung der Ernährung und Flüssigkeitsgabe nach dem Wertesystem der Betroffenen eine solche darstelle, komme ein Rückgriff auf den mutmaßlichen Willen schon nicht in Betracht. Darüber hinaus sei auch ein auf Ernährungsabbruch gerichteter mutmaßlicher Wille nicht feststellbar, obwohl die Betroffene gegenüber mehr e- ren Zeugen geäußert hatte, nicht in eine Situation der künstlichen Ernährung geraten zu wollen. Denn sie habe sich gegenüber den Zeugen nicht daz u g e- äußert, was passieren solle, wenn eine solche Situation schon bestehe und über den Abbruch zu entscheiden sei. Die Äußerungen gegenüber den Zeugen 9 10 - 6 - seien auch deswegen zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens ungeeignet, weil sie sich auf die Schicksale Dritter bezogen, die im Pflegeheim versorgt wur - den, während die Betroffene zuhause von ihrem Ehemann gepflegt werde. Auch ihr in der Patientenverfügung festgehaltener Wunsch, möglichst in ve r- tra u ter Umgebung zu bleiben, stehe dem Behandlungsabbruch entgeg en, da in einem solchen Fall die Verlegung auf eine Palliativstation erforderlich wäre, denn der Ehemann der Betroffenen könne die häusliche Pflege bei Abbruch der Ernährung nicht gewährleisten. Schließlich müsse berücksichtigt werden, dass die Festlegunge n der Betroffenen in der Patientenverfügung so verstanden werden könnten, dass sie kein weiteres zusätzliches Leid erleben oder empfi n- den wolle. Missempfindungen seien jedoch bei Einstellung von Ernährung und Flüssigkeitsgabe nicht auszuschließen. Die letz te sprachliche Äußerung, die die Betroffene vor Verfall in den jetzigen Zustand habe tätigen können, sei unb e- achtlich, weil sie sich nicht auf den nun eingetretenen Zustand bezogen habe. Es sei auch nicht klar, ob die Betroffene ihre vorher geäußerten Wüns che a n- gesichts der jetzigen Haltung ihres Ehemanns, der sehr an ihr hänge und die Einstellung der Ernährung und Flüssigkeitsgabe vehement ablehne, noch au f- rechterhalten würde. Insgesamt sei daher ein auf die aktuelle Situation bezog e- ner mutmaßlicher Wille der Betroffenen nicht feststellbar. 2. Das hält rechtlicher Überp rüfung nicht stand. Die angegriffene Entscheidung kann bereits deshalb keinen Bestand h a- ben, weil das Beschwerdegericht sich nicht ausreichend mit der Frage befasst hat, ob es im vorlie genden Fall deshalb einer betreuungsgerichtlichen Ge ne h- migung gemäß § 1904 Abs. 2, Abs. 3 BGB nicht bedarf, weil in der von der B e- troffenen err ichteten Patientenverfügung gemäß § 1901 a Abs. 1 BGB eine wirksame Einwilligung in den vom Sohn der Betroffenen erstrebten Abbruch der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitsversorgu ng enthalten ist. 11 12 - 7 - a) Gemäß § 1904 Abs. 2 BGB bedarf die Nichteinwilligung oder der W i- derruf der Einwilligung des Betreuers in einen ärztlichen Eingriff der Genehm i- gung des Betreuungsge richts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Abbruchs der Maßnahme stirbt. Der hier vom Sohn der Betroffenen beabsichtigte Wide r- ruf der Einwilligung in die mit Hilfe einer PEG - Magens onde ermöglichte künstl i- che Ernährung wird vom Anwendungsbereich der Vorschrift erfasst und bedarf grundsätzlich der betreuungsgerichtlichen Genehmigung, wenn wie hier durch den Abbruch der Maßnahme die Gefahr des Todes droht (Senatsb e- schluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 12 mwN). b) Der Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme bedarf jedoch dann nicht der betreuungsg erichtlichen Genehmigung nach § 1904 Abs. 2 BGB, wenn der Betroffene einen entsprechenden eigenen Willen bereits in einer wir k- sa men Patientenverfügung (§ 1901 a Abs. 1 BGB) niedergelegt hat und diese auf die konkret eingetretene Lebens - und Behandlungssituation zutrifft. Enthält die schriftliche Patientenverfügung eine Entscheidung über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in be stimmte ärztliche Maßnahmen, die auf die konkret eingetretene Lebens - und Behandlungssituation zutrifft, ist eine Einwilligung des Betreuers, die dem betreuungsgerichtlichen Genehmigungserfordernis unte r- fällt, in die Maßnahme nicht erforderlich, da der Bet roffene diese Entscheidung selbst in einer alle Beteiligten bindenden Weise getroffen hat. Dem Betreuer o bliegt es in diesem Fall nach § 1901 a Abs. 1 Satz 2 BGB nur noch, dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen Ausdruck und Ge l- tung zu verschaffen ( Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 13 f.). Das Genehmigungserfordernis gemäß § 1904 Abs. 2 BGB greift indes ein, wenn nicht sämtliche Voraussetzungen einer wirksamen Patientenverf ü- 13 14 15 - 8 - gung nach § 1901 a Abs. 1 BGB vorl iegen oder die Patientenverfügung nicht auf die konkret eingetretene Lebens - und Behandlungssituation zutrifft. Da in diesem Fall der Willensbekundung des Betreuten keine unmittelbare Bindung s- wirkung z ukommt, hat der Betreuer nach § 1901 a Abs. 2 BGB die B ehan d- lungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betroffenen festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden. Entschließt sich der Betreuer danach, in den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen einzuwilligen, bedarf diese En t- scheidung vorbehaltlich der Regelung in § 1904 Abs. 4 BGB der Genehm i- gung durch das Betreuungsgericht (Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 15). c) Im vorliegenden Fall ist das Beschwerdegericht davon ausgegangen, dass die Betroffe ne eine den Anforderungen de s § 1901 a Abs. 1 BGB gen ü- gende Patientenverfügung, der sich eine in der aktuellen Lebens - und Behan d- lungssituation bindende Entscheidung für den Abbruch der künstlichen Ernä h- rung entnehmen lässt, nicht erstellt hat. Diese Annahme ist nicht frei von Rechts fehlern. aa) Unmittelbare Bindungswirkung entfaltet eine Patientenverfügung im Sinne des § 1901 a Abs. 1 BGB nur dann, wenn ihr konkrete Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bev orstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden können (Senatsbeschluss BGHZ 2 02, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 29). Neben Erklärungen des Erstellers der Patientenverfügung zu den ärztlichen Maßnahmen, in die er einwilligt oder die er untersagt, verlangt der B e- stimmtheitsgrundsatz aber auch, dass die Patientenverfügung erkennen lässt, ob sie in der konkreten Behandlungssituation Geltung beanspruchen soll (vgl. MünchKommBGB/ Schwab 7. Aufl. § 1901 a Rn. 19, 22). Eine Patientenverf ü- gung ist nur dann ausreichend b estimmt, wenn sich feststellen lässt, in welcher 16 17 - 9 - Behandlungssituation welche ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden bzw. unterbleiben sollen (vgl. BeckOK BGB/G. Müller [Stand: 1. November 2016] § 1901 a Rn. 9). Zudem ermöglichen Angaben zu den Behandlungs situationen, in der die Patientenverfügung eingreifen soll, dem Betreuer, der in § 1901 a Abs. 1 Satz 1 BGB enthaltenen Prüfungspflicht nachzukommen, ob die in der Patientenverfügung enthaltenen Festlegungen zu den Behandlungsmaßna h- men auf die aktuelle Leb ens - und Handlungssituation des Erstellers der Patie n- tenverfügung zu treffen. Danach genügt eine Patientenverfügung, die einerseits konkret die B e- handlungssituationen beschreibt, in der die Verfügung gelten soll, und andere r- seits die ärztlichen Maßnahmen genau bezeichnet, in die der Ersteller einwilligt oder die er untersagt, etwa durch Angaben zur Schmerz - und Symptombehan d- lung, künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Wiederbelebung, künstl i- chen Beatmung, Antibiotikagabe oder Dialyse, dem Bestimmth eitsgrundsatz. Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen dabei nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden kann nur, dass der Betroffene umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens - und Behandlungss i- tuation will u nd was nicht ( Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 29). Maßgeblich ist nicht, dass der Betroffene seine eigene Biografie als Patient vorausahnt und die zukünftigen Fortschritte in der Medizin vorwe g- nehmend berücksichtigt. Insbesondere kann nicht ein gleiches Maß an Präzis i- on verlangt werden, wie es bei der Willenserklärung eines einwilligungsfähigen Kranken in die Vornahme einer ihm angebotenen Behandlungsmaßnahme e r- reicht werden kann (S enatsbeschlüsse BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 29 und vom 6. Juli 2016 XII ZB 61/16 FamRZ 2016, 1671 Rn. 46). Nicht ausreichend sind allerdings allgemeine Anweisungen, wie die Au f- forderung, ein würdevolles Sterben zu ermöglichen oder zuzulassen, wenn ein 18 19 - 10 - Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist ( Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 29 mwN). Auch die Äußerung, " keine lebenserhalte n- den Maßnahmen " zu wünschen, enthält jedenfalls für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentsc heidung (Senatsbeschluss vom 6. Juli 2016 XI I ZB 61/16 FamRZ 2016, 1671 Rn. 46 f.; BT - Drucks. 16/8442 S. 15). Die erforderliche Konkretisierung kann sich im Einzelfall aber auch bei einer weniger detaillierten Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen durch die Bezugnahme auf ausreichend spezifizi erte Krankheiten oder Behandlungssitu a- tionen ergeben. Ob in solchen Fällen eine hinreichend konkrete Patientenverf ü- gung vorliegt, ist dann durch Auslegung der in der Verfügung enthaltenen Erkl ä- rungen zu ermitteln (vgl. BeckOK BGB/G. Müller [Stand: 1. Novem ber 2016] § 1901 a Rn. 9). bb) Danach geht das Beschwerdegericht schon zu Unrecht davon aus, dass die Betroffene in ihrer " Patientenverfügung " eine konkrete Entscheidung dahingehend getroffen hat, in der nun eingetretenen Situation eine Fortsetzung der künstlichen Ernährung zu wollen. Das Beschwerdegericht möchte dies a b- leiten aus der Formulierung " aktive Sterbehilfe lehne ich ab " , der es " nach dem Wertesystem der Betroffenen " jeglichen Behandlungsabbruch unterfallen lässt. Dies überschreitet die Gren zen der zulässigen Auslegung. Als eine der Schriftform unterfallende Erklärung muss die Patientenverfügung primär nach ihrem schriftlich niedergelegten Inhalt ausgelegt werden. Dabei ist der Gesam t- zusammenhang der Urkunde zu berücksichtigen und festzustell en, ob sich da r- aus insgesamt ein hinreichend eindeutig zu best immender Patientenwille ergibt. Die von der Betroffenen verfasste Urkunde beinhaltet in ihrem Gesam t- zusammenhang keine eindeutige Aussage dahingehend, dass die Betroffene die Fortsetzung der künstlichen Ernährung in ihrem derzeitigen Zustand 20 21 22 - 11 - wünscht. Die voranstehende Erklärung, " keine lebensverlängernden Maßna h- men " zu wünschen, wenn eine der in der Patientenverfügung benannten B e- handlungssituationen eintritt, spricht in mindestens gleichem Um fang für den Abbruch der künstlichen Ernährung, wie die vom Beschwerdegericht herang e- zogene Formulierung der Ablehnung aktiver Sterbehilfe deren Fortsetzung b e- gründen könnte. Die von der Betroffenen verfasste Urkunde ist damit allenfalls widersprüchlich. S oweit das Beschwerdegericht in diesem Zusammenhang von einer eindeutigen, konkreten Festlegung für die aktuell bestehende Situation gegen den Abbruch und für die Fortsetzung der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitsversorgung ausgeht, hat es weitere für d ie Auslegung wesentliche Gesichtspunkte nicht ausreichend berücksichtigt. cc) Im Übrigen hat das Beschwerdegericht in seine Auslegungserwägu n- gen nicht eingestellt, dass die Betroffene in ihrer Patientenverfügung nicht nur pauschal bestimmt hat, lebensve rlängernde Maßnahmen sollen in den von ihr beschriebenen Behandlungssituationen unterbleiben. Im weiteren Text der Ve r- fügung findet sich vielmehr auch eine Konkretisierung der ärztlichen Maßna h- men, die sie in diesen Fällen wünscht. Danach sollen Behandlung und Pflege auf Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht au s- zuschließen ist. Zudem hat das Beschwerdegericht bei der Auslegung die in der Patie n- tenverfügung bezeichneten Behandlungssituationen nicht ausreichend berüc k- sichtigt. Zwar ist die hier in Frage kommende Alternative eines schweren Dauerschadens des Gehirns so wenig präzi se, dass sie keinen Rückschluss auf einen gegen konkrete Behandlungsmaßnahmen hie r die künstliche Ernä h- rung mittels PEG - Sonde gerichteten Willen der Betroffenen erlaubt (vgl. zu einer gleichlautenden " Patientenverfügung " Senatsbeschluss vom 6. Juli 2016 23 24 - 12 - XII ZB 61/16 FamRZ 2016, 1671 Rn. 47 f.). Etwas Anderes könnte sich j e- doch au s der weiteren Alternative ergeben, wonach die Betroffene ihre Reg e- lungen zu ärztlichen Maßnahmen an die medizinisch eindeutige Feststellung knüpft, dass bei ihr keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins b e- steht. Damit bezeichnet die Betroffene i n ihrer Patientenverfügung konkret eine Behandlungssituation, in der sie keine weiteren lebensverlängernden Maßna h- men wünscht. Im Zusammenhang mit der Bestimmung der Betroffenen, dass die Behandlung und Pflege in diesem Fall auf die Linderung von Schmerzen , Unruhe und Angst gerichtet sein soll, könnte die Patientenverfügung dahing e- hend auszulegen sein, dass die Betroffene in dieser besonderen gesundheitl i- chen Situation, die aus medizinischer Sicht irreversibel ist, in den Abbruch der künstlich en Ernährung e ingewilligt hat. Ob der derzeitige Gesundheitszustand der Betroffenen im Wachkoma auf diese konkret bezeichnete Behandlungssituation zutrifft, hat das Beschwe r- degericht bislang allerdings nicht festgestellt. Dies wird es gegebenenfalls sachverständig beraten nachholen müssen. 3. Die angegriffene Entscheidung ist daher aufzuheben. Da noch Fes t- stellungen dazu zu treffen sind, ob der konkrete Zustand der Betroffenen im Wachkoma ihr Bewusstsein entfallen lässt und ob in diesem Fall eine Aussicht auf W iedererlangung des Bewusstseins besteht, ist das Verfahren zur weiteren Behandlung und Entscheidung an das Landgericht zurückzuverweisen. Wenn das Landgericht auf dieser Grundlage eine wi rksame Patientenverfügung iSv § 1901 a Abs. 1 Satz 1 BGB feststellen kann, die auf die aktuelle Lebens - und Behandlungssituation zutrifft, hat es ein sogenanntes Negativattest zu erteilen (vgl. Senatsbeschluss BGHZ 202, 2 26 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 20). 25 26 - 13 - Sollte das Beschwerdegericht hingegen zu dem Ergebnis gelangen, dass der derzeitige Gesundheitszustand der Betroffenen nicht den Festlegungen der Patientenverfügung entspricht, weist der Senat für das weitere Verfahren auf folgendes hin: a) Die Genehmigungsbedürftigkeit der Einwilligung des Sohns der B e- troffenen in die b eabsichtigte Therapiezieländerung entfiele nicht auf Grund von § 1904 Abs. 4 BGB. Nach dieser Vorschrift werden die Entscheidungen des Be treuers nach § 1904 Abs. 1 und 2 BGB von der Genehmigungspflicht des Betreuungsgerichts ausgenommen, soweit der Betr euer und der behandelnde Arzt Einvernehmen darüber erzielen können, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Wide r- ruf de r Einwilligung dem nach § 1901 a Abs. 2 BGB festgestellten Wil len des Betroffenen entsprechen. Stellt das Gericht dieses Einverne h men im Sinne von § 1904 Abs. 4 BGB fest, hat es den Antrag auf betreuungsgerichtliche Gene h- migung ohne weitere Ermittlungen abzulehnen und ebenfalls ein sogenanntes Negativattest zu erteilen, aus dem sich ergibt, dass eine gerichtliche Genehm i- gung nicht e rforderlich ist ( Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 19 f.). Im vorliegenden Fall bestand zwar zwischen dem alleinvertretungsb e- rechtigten Sohn der Betroffenen und dem zunächst behandelnden Arzt Einve r- nehmen darüber, dass die künstliche Ernährung der Betroffenen nach ihrem Willen eingestellt werden soll. Dem steht jedoch die Haltung des zweiten allei n- vertretungsberechtigten Betreuers, des Ehemanns der Betroffenen entgegen. Diese unterschiedlichen Auffassungen der beiden alleinvertretungsb erechtigten Betreuer darüber, ob die Einstellung der künstlichen Ernährung in der derzeit i- gen Situation dem Willen der Betroffenen entspricht, lassen ein Einvernehmen 27 28 29 30 - 14 - zwischen Betreuer und behandelndem Arzt entfallen und stehen somit einem Wegfall des Ge ne hmigungserfordernisses nach § 1904 Abs. 4 BGB entgegen. b) Die betreuungs gerichtliche Genehmigung nach § 1904 Abs. 2 BGB ist allerdings zu erteilen, wenn die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung dem Wil len des Betreuten entspricht, § 190 4 Abs. 3 BGB. Das Betreuungsgericht hat die Entscheidung des Betreuers zum Schutz des Betre u- ten dahingehend zu überprüfen, ob diese Entscheidung tatsächlich dem ermi t- telten Patientenwillen entspricht. Gerichtlicher Überprüfungsmaßstab ist nach § 1901 a Abs . 2 BGB der individuelle Patien tenwille (BT - Drucks. 16/8442 S. 18). Dabei differenziert § 1901 a Abs. 2 Satz 1 BGB zwischen den Behan d- lungswünschen einerseits und dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen and e- rerseits (Senatsbeschluss BGHZ 202, 226 = F a mRZ 2 014, 1909 Rn. 24). aa) Be handlungswünsche im Sinne des § 1901 a Abs. 2 BGB können etwa alle Äußerungen eines Betroffenen sein, die Festlegungen für eine konkr e- te Lebens - und Behandlungssituation enthalten, aber den Anforderungen an eine Pa tientenverfügu ng im Sinne des § 1901 a Abs. 1 BGB nicht genügen, etwa weil sie nicht schriftlich abgefasst wurden, keine antizipierenden Entsche i- dungen treffen oder von einem minderjährigen Betroffenen verfasst wurden. Auch eine Pa tientenverfügung im Sinne des § 1901 a Abs. 1 BGB, die jedoch nicht sicher auf die aktuelle Lebens - und Behandlungssituation des Betroffenen passt und deshalb keine unmittelbare Wirkung entfaltet, kann als Behan d- lungswunsch Berücksichtigung finden. Behandlungswünsche sind insbesondere dann auss agekräftig, wenn sie in Ansehung der Erkrankung zeitnah geäußert worden sind, konkrete Bezüge zur aktuellen Behandlungssituation aufweisen und die Zielvorstellungen des Patienten erkennen lassen. An die Behandlung s- wünsche des Betroffenen is t der Betreuer n icht nur nach § 1901 a Abs. 2 BGB, sondern bereits nach § 1901 Abs. 2 und 3 BGB gebunden (Senatsbeschlüsse 31 32 - 15 - BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 25 mwN und vom 6. Juli 2016 XII ZB 61/16 FamRZ 2016, 1671 Rn. 53). Ebenso wie bei Vorliegen einer schrift lichen Pa tientenverfügung im Sinne des § 1901 a Abs. 1 BGB genügt allein der ermittelte Behandlungswunsch nicht, wenn sich dieser auf allgemein gehaltene Inhalte beschränkt (Senatsb e- schlüs se BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 28 f. mwN und vom 6. Juli 20 16 XII ZB 61/16 FamRZ 2016, 1671 Rn. 54). Sollte das Beschwerdeg e- richt daher zu dem Ergebnis gelangen, dass die Patientenverfügung auch für die derzeitige Behandlungssituation der Betroffenen keine hinreichend b e- stim m ten Angaben zu den medizinischen Ma ßnahmen enthält, in die die B e- troffene einwilligt oder die sie ablehnt, dürften sich aus der Patientenverfügung ebenfalls keine ausreichend konkreten Behandlungswünsche de r Betroffenen entnehmen lassen. bb) Das Beschwerdegericht wird dann zu prüfen habe n, ob ein Abbruch der künstlichen Ernährung dem mutmaßlichen Willen der Betroffenen en t- spricht. Der mutmaßliche Wille ist anhand konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln, insbesondere anhand früherer mündlicher oder schriftlicher Äußerungen (die jedoch keinen Bezug zur aktuellen Lebens - und Behandlungssituation aufwe i- sen), ethischer oder religiöser Überzeugungen und sonstiger persönlicher Wertv orstellungen des Betroffenen (§ 1901 a Abs. 2 Satz 2 und 3 BGB ). Der Betreuer stellt letztlich eine These auf, wie sich der Betroffene selbst in der konkreten Situation entschieden hätte, wenn er noch über sich selbst besti m- men könnte (S enatsbeschlüsse BGHZ 202, 226 = FamRZ 2014, 1909 Rn. 26 mwN und vom 6. Juli 2016 XII ZB 61/16 FamRZ 2016, 1671 Rn. 56). (1) Die Bet roffene hatte sich nach Angaben der genannten Zeugen au s- weislich des gerichtlichen Anhörungsvermerks immer wieder dahingehend g e- 33 34 35 - 16 - äußert, dass sie nicht künstlich ernährt werden wolle. Diese Äußerungen habe sie insbesondere angesichts zweier künstlich ernähr ter Patienten aus ihrem persönlichen Umfeld getätigt. Zumindest einer dieser Patienten habe über si e- ben Jahre hinweg im Wachkoma gelegen; die Betroffene habe gegenüber den Zeugen angegeben, sie wolle nicht so daliegen, sie wolle nicht künstlich ernährt wer den, sie wolle in einer solchen Situation lieber sterben. Weiterhin habe sie sich auf ihre Patientenverfügung berufen und gemeint, ihr könne so etwas nicht passieren. (2) Soweit das Beschwerdegericht bei der Würdigung der Zeugenauss a- gen davon ausgeht, d ass die von den Zeugen wiedergegebene Aussage der Betroffenen, dass sie nicht künstlich ernährt werden wolle, auf die aktuelle Sit u- ation nicht zutrifft, weil der Abbruch der laufenden künstlichen Ernährung mit der Nichtaufnahme einer künstlichen Ernährung nicht gleichgesetzt werden könne, ist dies weder aus dem " Wertesystem der Betroffenen " noch aus der heute bzw. 1998 geltende n Rechtslage heraus begründbar. (a) Zum zugrunde gelegten Wertesystem der Betroffenen hat das B e- schwerdegericht lediglich festste llen können, dass diese nach Aussage einer Zeugin " gläubig und praktizierende Katholikin " gewesen sei, die auch Wallfah r- ten unternommen habe. Keiner der Zeugen konnte jedoch angeben, mit der Be - troffenen über Glaubensinhalte gesprochen zu haben. Damit sind keine Fes t- stellungen verbunden, die einem Abbruch der Behandlung entgegenstehen würden. Im Gegenteil: Festgestellt ist, dass die Betroffene gegenüber vielen Zeugen mehrfach betonte, sie wolle nicht künstlich ernährt werden. Das Wert e- system der Betroffenen trägt daher nicht die Annahme, die Einstellung der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sei vom ausdrücklich geäußerten Willen der Betroffenen, sie wolle nicht künstlich ernährt werden, nicht erfasst. 36 37 - 17 - (b) Die weitere Annahme des Beschwerdegeric hts, zur Zeit der Abfa s- sung der Patientenverfügung im Jahr 1998 habe man allgemein den Behan d- lungsabbruch als " aktive Sterbehilfe " verstanden, beruht nicht auf einer tragf ä- higen Begründung. Vielmehr wurde zu dieser Zeit, anders als heute, ein Ei n- greifen in der Situation der Betroffenen überhaupt nicht als " Sterbehilfe " ve r- standen, da sie sich nicht im unmittelbaren Sterbeprozess befindet. Auch zu dieser Zeit wurde jedoch ein derartiger " Abbruch einer einzelnen lebenserha l- tenden Maßnahme " als passiver und ni cht als aktiver Eingriff verortet, demz u- folge die Frage gestellt, ob es sich um " passive Sterbehilfe " handeln könnte, und nicht die Frage, ob " aktive Sterbehilfe " geleistet w orden sei (vgl. BGHSt 40, 257 = NJW 1995, 204 mwN). Die Rechtslage in der Zeit ab 1998 unterscheidet sich von der heutigen Rechtslage insofern, als heute seit d er Entscheidung BGHSt 55, 191 = FamRZ 2010, 1551 Rn. 28 ff. ein Behandlungsabbruch (bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen) als straffrei angesehen wird, una b- hängig davon , ob er durch Unterlassen der weiteren Behandlung oder durch aktives Tun, etwa durch Durchschneiden der versorgenden Schläuche, verwir k- licht wird. Sie unterscheidet sich jedoch nicht in dem Punkt, dass auch schon vor 2010 der Abbruch einer Behandlung in Fo rm der Unterlassung der Fortfü h- rung (also konkret: Abbruch der künstlichen Ernährung dadurch, dass an die Magensonde keine neue Flasche mit Nahrung angehängt wird) genauso b e- handelt wurde wie das Unterlassen des Beginns der künstlichen Ernährung. Beides wu rde in den 90er Jahren strafrechtlich als Unterlassen angesehen (d a- z u explizit etwa BGHSt 40, 257 = NJW 1995, 204; die frühere Rechtslage da r- stellend auch BGHSt 5 5, 191 = FamRZ 2010, 1551 Rn. 27). (3) Soweit das Beschwerdegericht darauf abstellt, dass s ich die Situation der Betroffenen, die sich in der häuslichen Pflege durch ihren Ehemann befi n- det, von der ihrer Tante und ihres Nachbarn, die im Pflegeheim versorgt wu r- den, unterscheidet, so ist dies bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens o h- 38 39 - 18 - ne Belang . In diesem Zusammenhang ist es nicht erforderlich, dass die frühere Willensäußerung der Betroffenen situativ genau die nun eingetretene Lage b e- schreibt. Vielmehr besteht die Ermittlung des mutmaßlichen Willens im G e- gensatz zum Behandlungswunsch gerade notwendig darin, allgemein geha l- tene oder der konkreten Situation nicht vollständig entsprechende frühere Wi l- lensäußerungen auf die eingetretene Situation zu übert ragen. Die Betroffene hat sich zwar in ihrer " Patientenverfügung " für häusliche Pflege, w o möglich, ausgesprochen. Sie hat jedoch nicht ihre weiteren Wü n- sche, nämlich den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen, von der Pflege - situation abhängig gemacht. Es besteht daher kein Anhaltspunkt dafür, dass die von der Betroffenen mündlich geäußerten Wünsche unter dem Vorbehalt g e- standen hätten, nur im Fall der Versorgung im Pflegeheim zu gelten. Aus den Äußerungen der Betroffenen, soweit sie von den Zeugen wiedergegeben wu r- den oder sich in der unterzeichneten " Patientenverfügung " finden, ergibt sich kein Anhalt dafür, dass die Betroffene ihr derzeitiges Leben anders beurteilen würde als das der Patienten, die sie selbst kennengelernt hatte. Soweit das B e- schwerdegericht darauf abstellt, dass die Betroffene auch aus dem Bett kommt, ins Freie gefahren wi rd und nicht ununterbrochen von Sauerstoffzufuhr abhä n- gig ist, ergeben sich daraus wiederum keine Rückschlüsse auf den mutmaßl i- chen Willen der Betroffenen. (4) Die Annahme des Beschwerdegerichts, ein Sterben ohne Begleitung durch den Ehemann dürfte dem mutmaßlichen Willen der Betroffenen zuwide r- laufen, ist nicht auf hinreichende Tatsachen gegründet. Der Ehemann der B e- troffenen beruft sich auf ein besonders enges Verhältnis, das zwischen ihm und der Betroffenen gerade in den Jahren der Pflege gewachsen se i. Aus der Zeit vor dem Wachkomazustand der Betroffenen hat jedoch weder der Ehemann der Betroffenen noch einer der Zeugen Angaben dazu gemacht, dass die B e- 40 41 - 19 - troffene in besonderer Weise ihre Wünsche von der Anwesenheit ihres Eh e- manns abhängig gemacht hätte. (5) Gleiches gilt für die Überlegung, dass die Betroffene heute mit Rüc k- sicht auf die Wünsche des Ehemanns möglicherweise auf ihren Sterbewunsch verzichten würde. Auch diesbezüglich sind bisher keine Feststellungen getro f- fen, etwa dass die Betroffene a uch in der Vergangenheit regelmäßig ihre eig e- nen Vorstellungen zurückgestellt hätte, um denen ihres Ehemanns gerecht zu werden. Derartige Feststellungen wären jedoch für einen dahingehenden mu t- maßlichen Willen Voraussetzung. Auch insoweit kann nicht allein auf die vom Ehemann geschilderte Bindung in den Jahre n der Pflege abgestellt werden. Eine Berücksichtigung des Willens des Ehemanns kommt nur dann in Betracht, wenn dieser mutmaßlich den Willen der Betroffenen beeinflusst hätte. Dagegen scheidet ein un mittelbares Abstellen auf den Willen des Eh emanns, auch mit Blick auf Art. 6 Abs. 1 GG, aus. Durch die Ehe ist die Betroffene aber nicht in ihren Möglichkeiten eingeschränkt, in den rechtlichen Grenzen über ihr eigenes Leben oder dessen Beendigung genauso wie eine nicht verheiratete Person zu entscheiden. Demzufolge kann auch bei der hier zu entscheidenden Frage ausschließlich der mutmaßliche Wille der Betroffenen, daneben aber nicht auch der Wille des Ehemanns als entscheidend berücksichtigt werden (zu ein er vergleichbaren Abwägung zwischen Grundrechten des Betroffenen und Grundrechten Dritter dort Art. 4 GG Senatsbeschluss BGHZ 163, 195 = Fa mRZ 2005, 1474, 1475 f.). (6) Dagegen hat das Beschwerdegericht bei der Ermittlung des mutma ß- lichen Willens zu Unrecht unberücksichtigt gelassen, dass die Betroffene in i h- rer " Patientenverfügung " gerade ausschließlich ihren Sohn und nicht ihren Ehemann als Vertrauensperson benannt hat. Auch dieser Umstand ist als Hi n- 42 43 44 - 20 - weis dahin zu sehen, dass aus Sicht der Betroffe nen im Zweifel eher der Sohn als der Ehemann in der Lage sein wird, ihren eigenen mutmaßlichen Willen zu artikulieren. (7) Ebenfalls fehlerhaft sind die Überlegungen des Beschwerdegerichts zu möglichen Schmerzen oder Missempfindungen bei der Einstel lung der E r- nährung und Flüssigkeitszufuhr. Zutreffend geht das Beschwerdegericht zwar davon aus, dass die Betroffene möglichst keine Schmerzen und Missempfi n- dungen erleiden möchte. Dies ergibt sich auch aus ihrer " Patientenverfügung " . Insofern ist es als A spekt zu berücksichtigen, der gegen die Durchführung einer bestimmten Maßnahme spricht, wenn diese Maßnahme mit Schmerzen oder Missempfindungen verbunden wäre. Unzulässig ist es allerdings, hier auf den reinen Abbruch der Ernährung und Flüssigkeitszufuhr a bzustellen, ohne die be - absichtigten begleitenden medizinischen Maßnahmen zu berücksichtigen. Aus den eingeholten Gutachten ergibt sich, dass etwaige Schmerzen und Missem p- findungen, die (noch nicht einmal sicher oder wahrscheinlich, aber mögliche r- weise) au ftreten können, palliativmedizinisch behandelt werden müssen, aber auch können. Unter entsprechender medikamentöser und pflegerischer Verso r- gung ist jedoch davon auszugehen, dass die Betroffene im Wesentlichen schmerzfrei wird versterben können. Vor diesem Hintergrund besteht kein A n- lass, hinsichtlich der konkret in Rede stehenden Maßnahme den mutmaßlichen Willen der Betroffenen als von Angst vor S chmerzen beeinflusst anzusehen. (8) Schließlich hat das Beschwerdegericht zu Unrecht den kurz vor B e- ginn des Wachkomas ausdrücklich geäußerten Sterbewunsch der Betroffenen unberücksichtigt gelassen. Zwar lag darin kein auf die aktuelle Situation bez o- gener Behandlungswunsch, da, wie das Beschwerdegericht richtig festgestellt hat, die Betroffene zu diesem Zeitpunk t noch eine gute Prognose hatte und ihre Situation mit der heutigen nicht vergleichbar war. Dennoch spielt bei der Ermit t- 45 46 - 21 - lung des mutmaßlichen Willens auch eine Rolle, wie ein Betroffener sich grun d- sätzlich oder in anderen Situationen zum Sterben verhält. Hier durfte nicht u n- berücksichtigt bleiben, dass die letzte willentliche Äußerung der Betroffenen nach dem Schlaganfall, aber vor dem hypoxischen Hirnschaden den spont a- nen Wunsch zu st erben beinhaltete. Dose Schilling Günter Botur Krüger Vorinstanzen: AG Freising, Entscheidung vom 29.06.2015 - XVII 157/12 - LG Landshut, Entscheidung vom 17.11.2015 - 64 T 1826/15 -
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