10. Hukuk Dairesi 2007/6830 E., 2008/2685 K. TEDAVİ MASRAFLARI
506 S. SOSYAL SİGORTALAR KANUNU(MÜLGA) [ Madde 123 ]
"İçtihat Metni"
Davacılar, 12.853.504.000 lira tedavi giderinin yasal faizi ile birlikte tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkeme, ilâmında belirtildiği şekilde isteğin kabulüne karar vermiştir.
Hükmün, taraflar Avukatı tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi Demet Türkmenoğlu tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Dava, davacılar murisinin geçirdiği kalp rahatsızlığı nedeniyle, SSK Bursa Hastanesince acil kaydıyla Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesine sevki sonucu,, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılan tedavi giderlerinin Kurumca karşılanmayan kısmının tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece, sigortalının SSK Hastanesince acil kaydıyla Üniversite Hastanesine sevk edildiği, bu durumda Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 56 ve 57. maddeleri gereğince, tedavi giderlerinin tümünün Kurumca karşılanması gerektiğinden bahisle davanın kabulüne karar verilmiştir.
Davanın yasal dayanağını oluşturan SSK Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 56. maddesi birinci bendine göre, Kurum Sağlık tesislerinde boş yatak bulunmaması veya hastalığın Kurum Sağlık tesislerinde tedavisinin mümkün olmaması hallerinde, Kurumca resmi bir sağlık tesisine yahut Kurumca sözleşme yapılan özel Sağlık tesislerine sevk edilmek suretiyle gereken muayene ve tedavileri Kurum tarafından sağlanır. Aynı maddenin üçüncü bendine göre ise, Kurum ya da Kurum tarafından sözleşme veya protokol yapıldığı bildirilen Kamu ve Özel Sağlık Tesisi ile hekimlerince sağlanamayan tedavilerin doğrudan başvurusu veya hastanın kendi isteği ile sevk edilmek suretiyle Kurum dışı sağlık tesislerinde yaptırılması halinde, Kurumca karşılanacak tedavi giderleri, 506 sayılı Kanunun 123. maddesi hükmüne göre o yerde sözleşme yapılmış aynı tedavinin yapılabileceği sağlık kuruluşu bulunuyor ise, bu kuruluşla yapılan sözleşmeye göre böyle bir sağlık kuruluşu yok ise, başka bir ilde bu nitelikteki sağlık kuruluşlarıyla yapılan sözleşmeye göre ödenmesi gereken tutarı aşamaz. Anılan Yönetmeliğin 57. maddesinde ise; Kurumca sevk edilmeksizin Kurum dışı sağlık tesislerinde yapılan tedavi giderlerinin, resmi sağlık tesislerinde yapılması halinde aynen, özel sağlık tesislerinde yapılması halinde ise, ücret tarifesi üzerinden Kurumca ödeneceği öngörülmüştür.
Somut olayda, davalı Kurum ile Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi arasında sözleşme bulunduğu; Kurum hastanesince, sigortalının Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesine kalp rahatsızlığı nedeniyle acil kaydıyla sevkedildiği görülmektedir. 16.09.2002 tarih 98883 sayılı sevk yazısında, hastaya kullanılacak ilaçların SSK eczanelerinden karşılanması gerektiği, kullanılan medikal malzeme bedellerinin Kurumla protokol yapan firmalara öngörülen protokol fiyatları üzerinden ödeneceği belirtilmektedir.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesine sigortalı tarafından yapılan 17.239.50 YTL'lik ödemenin, Kurum ile Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi arasında yapılan protokol gereği düzenlenen paket program çerçevesinde, 4.386.00 YTL'lik kısmının davacıya Kurum tarafından iade edildiği, kalan kısmın ise ödenmediği görülmektedir.
Yukarıda belirtildiği üzere, sigortalının; SSK Hastanesince sevkli olarak Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesine gönderildiği anlaşılmakta ise de, sevkin SSK Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 56. maddesinin birinci bendine göre mi, yoksa ikinci bendine göre mi yapıldığı anlaşılamamaktadır. Bu nedenle, öncelikle, bu hususun; SSK Bursa Hastanesine sorulmak suretiyle açıklığa kavuşturulması gerekir. Sonrasında anılan yönetmeliğin 56. maddesinin birinci bendi kapsamında yapılan bir sevk olduğunun anlaşılması halinde, 16.09.2002 tarih 98883 sayılı sevk yazısındaki ilaç ve malzeme bedellerine ilişkin kısıtlayıcı hükümler gözönünde bulundurulmak, sigortalının varsa refakatçinin lüks konaklama ücreti ve fazla yiyecek ücreti dışlanmak suretiyle hesaplama yoluna gitmek gerekir.
Aksi halde, yani ilgili yönetmeliğin 56. maddesinin üçüncü bendi gereğince yapılan bir sevkin varlığı halinde ise, paket program çerçevesinde ödeme yapılması gerektiği hususunu; davalının ödemeyi yaparken paket programa uyup uymadığı da denetlenmek suretiyle, gözözünde bulundurmak gerekir.
Yukarıda belirtilen maddi ve hukuki olgular dikkate alınmaksızın mahkemece yazılı şekilde hüküm tesis edilmesi, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 03.03.2008 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy