10. Hukuk Dairesi 2009/14738 E., 2010/14763 K. MADDİ TAZMİNAT
5510 S. SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNU [ Madde 63 ] 1479 S. ESNAF VE SANATKARLAR VE DİĞER BAĞIMSIZ ÇALIŞANL... [ Ek Madde 13 ]
"İçtihat Metni"
Davacılar, murisleri M... K...'nun Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde gerçekleştirilen kalp ameliyatında kullanılan tıbbi malzeme ve tedavi bedellerinden davalı Kurumun ödemediği 136.078,20 TL.nin Kuruma başvuru tarihi olan 19.01.2007 tarihinden itibaren yasal faizle birlikte tahsiline karar verilmesini istemişlerdir.
Mahkeme, davanın kısmen kabulüne karar vermiştir.
Hükmün, tarafların avukatlarınca temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteklerinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi Mustafa Arınmış tarafından düzenlenen raporla dosyadaki belgeler okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Dosyadaki yazılara, toplanan delillere ve hükmün dayandığı gerektirici sebeplere göre, sair temyiz itirazlarının REDDİNE;
1-)1479 sayılı Yasa kapsamında haksahibi olarak sağlık yardımlarından yararlanma hakkı olduğu çekişmesiz bulunan davacıların murisi M... K...'nun, Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde yapılan tedavisinde Micromed De-Bakey VAD sol ventrikül destek cihazı kullanıldığı; tedavinin bir kısım bedellerinin Kurumca karşılanmasına karşın, dışarıdan temin edilen anılan tıbbi cihazın 127.961,10 TL. olan bedelinin karşılanmadığı anlaşılmaktadır.
Davacının tedavisinin gerçekleştirildiği dönemde yürürlükte olan, 1479 sayılı Yasanın sağlık sigortası yardımlarına ilişkin Ek 13. maddesi, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması olanağına yer vermiştir. Ancak, "Sağlık sigortası yardımlarının şekil ve şartları... diş hastalıkları tedavisi, gözlük, işitme cihazı, ortez, protez ve iyileştirme vasıtaları ve benzeri yardımların yapılması ile bunların cinsi, evsafı, miktarı, kullanma süresi ve Kurumca ödenecek bedel tespitine ilişkin esasların yönetmelikle..." düzenleneceği de anılan Yasanın Ek 18. maddesinde yer almıştır.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda (tespit edilirse) aynı sonucu doğurması mümkün olabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Eldeki davada; davacının tedavisinde kullanılan Micromed De-Bakey VAD sol ventrikül destek cihazı kullanımının zorunlu olup olmadığı; fiyatı daha az olan benzer marka veya ürünlerin kullanılmasının istenen sonuca ulaşmada yeterli olup olmayacağının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.
Öte yandan, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının 15.10.2010 tarihli 27730 sayılı Resmi Gazetede yayımladığı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğle ek 7.3.26. numaralı madde;
"A-Kısa Süreli Ventrikül Destek Cihazı
(1) Bu uygulama Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış kalp nakli yapılmasına müsaade edilen merkezlerde yapılmalıdır.
a- Transplant bekleyen hastalarda hastayı yaşatmak amacıyla donör bulununcaya kadar kullanılabilir.
b- Donör bulunamadığı zaman uzun süreli ventrikül destek cihazı gerektiren hastalarda köprü amacıyla kullanılmalıdır.
(2) İntra aortik balon pompası kullanımı bu kurallara tabi değildir.
B-Uzun Süreli Ventrikül Destek Cihazı
(1)Ventrikül Destek Cihazı (total yapay kalp dahil olmak üzere); zedelenmiş ya da zayıflamış kalbin kan pompalamasına yardımda kullanılan cihazlardır. Bu aygıtlar, kalp nakline köprü ya da kalıcı tedavi olarak kan dolaşımına yardımcı olmak için kullanılabilir. Bu uygulama Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış kalp nakli yapılmasına müsaade edilen merkezlerde yapılmalıdır. Hasta ulusal koordinasyon merkezinde kayıtlı kalp nakli adayı olmalıdır.
(2) Ventrikül Destek Cihazının Konsol ve sistemin diğer üniteleri (mobil kontrol ünitesi, bağlantı kabloları, şarj edilebilir pil vb) demirbaş malzeme olup ister hastane ortamında ister hastane dışı ortamda takip esnasında söz konusu malzemeler uygulamayı yapan hastane veya firma tarafından karşılanmalıdır. Sadece hastaya takılan pompa kısmının bedeli Kurumca karşılanır.
(3)Cihazın kalp nakline köprüleme endikasyonu ve kalıcı tedavi için takılması gerekliliği, kardiyoloji ve kalp damar cerrahlarından oluşan konsey kararına istinaden ilgili branşların birlikte bulunduğu bir sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmiş olmalıdır. Düzenlenecek sağlık kurulu raporlarına implantasyona karar verilmesini gerektiren implantasyon öncesi hemodinamik ve ekokardiyografik bulgular ile ilgili laboratuar tetkik sonuçları eklenecektir." düzenlemesini içermektedir.
Mahkemece, öncelikle anılan Kurum tebliği gereğince davacıların murisi Musa Kumru'nun tedavisinde kullanılan Micromed De-Bakey VAD sol ventrikül destek cihazı kullanımı ve bedelinin ödenmesinin değerlendirilmesi davalı Kurumdan istenerek, sonuca davacıların itirazının olması halinde yapılan açıklamalar çerçevesinde, murisin tedavi edilen hastalığının uzmanı kardiyoloji ve kalp damar cerrahlarından oluşan bilirkişi heyetinden rapor alınarak, bedeli dava konusu olan Micromed De-Bakey VAD sol ventrikül destek cihazı kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, cihazın kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, fiyatı daha az olan benzer marka veya ürünlerin kullanılmasının istenen sonuca ulaşmada yeterli olup olmayacağının, bilimsel ölçütler kullanılarak yargısal denetime elverir biçimde açıkça ortaya ortaya konulmalıdır.
2-)Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen cihazın, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan "Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir." düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, "Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir." hükmü ve yukarıda anılan Tebliğ hükmü gözetilerek; dava konusu cihazın bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
3-)Kabule göre, bedele dahil olan 9478,60 TL. katma değer vergisinin hüküm altına alınmaması ve Dairemizin uygulamaları gereği olarak yasal faiz başlangıcının davacıların Kuruma başvuru tarihi olan 19.01.2007 tarihi yerine, Kurumun cevap tarihi olan 04.04.2007 olarak belirlenmiş olması, isabetsizdir.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, eksik inceleme ve yanılgılı değerlendirme sonucu yazılı şekilde karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, tarafların avukatlarının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, temyiz harcının istek hâlinde davacılara iadesine, 01.11.2010 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy