(506 S. K. m. 32) (5510 S. K. m. 63) (Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22)
Dava: Davacı, koroner arter hastalığı tanısıyla yatırıldığı A. S. Vakfı Hastanesinde gerçekleştirilen tedavisi sırasında kullanılan stent (Drug Star Coronary Stent System 3,00x13) bedeli olan 3.500,00 TL'nin tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkemece, davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi E.T. tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Karar: 1- 506 sayılı Yasa kapsamındaki sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacının, A. S. Vakfı Hastanesindeki tedavisinde, 05.12.2006 tarihinde ilaçlı stent kullanılmış olup; stent sigortalı tarafından hastane dışından faturalı olarak temin edilmiştir.
Hayati önemi haiz olduğu gerekçesiyle, malzeme bedelinin tümünün karşılanması istemiyle açılan davada, karara dayanak alınan bilirkişi raporu, avukat, eczacı ve (dosya teslim tutanağındaki ifadeyle) tedavi giderleri hesabı doktorundan oluşan kurul tarafından düzenlenmiş ve anılan rapor uyarınca kurum tarafından karşılanması mümkün miktar belirlenmiştir.
Davacının tedavisinin gerçekleştirildiği dönemde yürürlükte olan, 506 sayılı Yasanın, hastalık sigortası yardımlarına ilişkin 32-42 maddeleri, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının, standartlara uygun olarak sağlanması olanağına yer vermiş; Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelik ve diğer düzenleyici işlemlerle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Sosyal Sigortalar Kurumu Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde, Yasal düzenlemeyle çelişen herhangi bir hüküm getirilmemiştir.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin standart ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insen yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent türünün, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.
Mahkemece, davacının tedavisinde kullanılan stent türünün, yukarıda belirtilen açıklama ışığında zorunlu olup olmadığının tespiti amacıyla yapılacak bilirkişi incelemesi için oluşturulacak kurulda, kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlara yer verilerek; anılan kuruldan alınacak raporda, çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.
2- Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yöntemince oluşturulmayan bilirkişi kurulundan alınan, yetersiz inceleme içeren rapordaki görüşten hareketle karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.
O halde davalı kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle bozulmasına, 23.03.2010 gününde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy