(5510 S. K. m. 63, 74) (Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22) (Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği 7. Tıbbi Malzeme Temini Ve Ödeme Esasları)
Dava: Dava, stent bedeli ve tedavi gideri tutarı 13731 TLnin ödeme tarihi olan 05.12.2008 tarihinden itibaren ticari avans faizi uygulanarak tahsili istemine ilişkindir.
Mahkeme, davaya konu tutarın 05.12.2008 tarihinden işleyecek yasal faiziyle tahsiline karar vermiştir.
Karar: Hükmün, davalı Kurum avukatı tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi Mustafa Taş tarafından düzenlenen raporla dosyadaki belgeler okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
A-) Dosya içeriğinden, Emekli Sandığından emekli olan davacının, kalp krizi nedeniyle acilen Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine kaldırıldığı, kalp hastalığı tanısıyla 27.11.2008-02.12.2008 arası dönemde yatarak tedavi gören davacıya, 27.11.2008 tarihinde anjiyo yapılarak üç adet ilaç salınımlı stent takıldığı, söz konusu tıbbi malzemenin 27.11.2008 tarihli faturayla 13000 TL bedelle dava dışı Delta Ltd. Şti.den temin edilip, anılan tutarın 05.12.2008 tarihinde ilgili şirkete ödendiği, ayrıca 731 TL tedavi giderinin ise 27.11.2008 tarihli saymanlık makbuzuyla davacıdan tahsil edildiği anlaşılmaktadır.
5510 sayılı Yasanın Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi başlıklı 63 üncü maddesinin (f) bendi, Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığıyla Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. düzenlemesini içermekte; aynı Yasanın 74 üncü maddesinde finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında, davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır.
Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği içeriğinde de engelleyici bir hüküm de yer almamıştır.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Öte yandan, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının 06.08.2010 tarihli ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayımladığı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 21 inci maddesi, SUTun 7.3 numaralı maddesine, aşağıda belirtilen madde 7.3.25 inci madde olarak ilave edilmiştir.
7.3.25. İlaçlı Stent
(1) İlaçlı Stentlerin aşağıdaki olgularda kullanılması halinde Kurumca bedelleri karşılanır;
a) Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla),
b) Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda,
(2) Bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stentin bedeli Kurumca karşılanır.
(3) Yukarıdaki bilgilerin hasta dosyasında bulunması zorunludur. düzenlemesini içermektedir. Davaya konu stentlerle diğer ilaç ve malzemelerin gerekliliğiyle kullanıldığına dair 27.11.2008 tarihli rapor ve makbuzların ise dosya içinde mevcut bulunduğu anlaşılmaktadır.
B- Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi karşısında; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63 üncü maddesinde yer alan Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığıyla Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. düzenlemesiyle Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22 nci maddesindeki, Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. hükmü gözetilerek; bu amaçla malzemenin satın alındığı tarihte rayiç bedelinin ne olduğu konusunda Sağlık Bakanlığından, SGK.'dan, Ticaret Odasından, tıbbi malzeme satışı yapan kurum ve kuruluşlarından emsal fiyat araştırması yapılmalıdır. Yapılan bu araştırmalardan sonra; ayrıca, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşleri de dikkate alınmak suretiyle fiyat tespitine ilişkin rapor alınmalıdır. Öte yandan, ödeme başvurusunun 30.12.2008 tarihi olduğu ve Kurumun bu tarihte temerrüde düştüğü gözetilmeksizin, yasal faizin başlangıç tarihinin ödeme tarihi olan 05.12.2008 tarihi olarak kabul edilmesi yerinde görülmemiştir.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılıp sonucuna göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ve araştırmayla yazılı biçimde hüküm tesis edilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum avukatının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 25.10.2011 tarihinde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy