(5510 S. K. m. 63, 64) (Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22)
Dava: Dava, 3.048,84 TL olan tıbbi malzeme bedelinin 14.02.2006 tarihli fatura tarihinden işleyecek yasal faiziyle tahsili istemine ilişkindir.
Mahkeme, davaya konu tutarın dava tarihinden itibaren yasal faiziyle birlikte tahsiline karar vermiştir.
Hükmün, davalı Kurum avukatı tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi M. T. tarafından düzenlenen raporla dosyadaki belgeler okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi:
Karar: A- Dosya içeriğinden, Bağ-Kur sigortalısı olan davacının bakmakla yükümlü olduğu annesi için SSK Eyüp Hastanesi tarafından düzenlenen 10.02.2006 tarihli reçete ve 13.02.2006 tarihli Sağlık Kurulu raporunda stress üriner incontinence tanısı konulup, bir adet Femiscan home trainer Set I, bir adet El 4000 Elpa 4 Conti Stimülatör, bir adet El 410V İntravaginal probe adlı tıbbi malzemelerin kullanılması gerektiğinin belirtildiği, söz konusu malzemelerin 14.02.2006 tarihli fatura ile 3.048,84 TL bedelle dışarıdan temin edildiği, 17.02.2006 tarihli başvuru üzerine Kurumca iade talebinin reddedildiği, eldeki davanın ise söz konusu malzeme bedellerinin tahsili amacıyla açıldığı anlaşılmaktadır.
Davanın yasal dayanağı 1479 Sayılı Kanunun Ek-11 ve devamı maddeleri olup, sağlık sigortasının kapsamını düzenleyen Ek-11. madde; Bu Kanunla 2926 Sayılı Kanuna göre;
a) Zorunlu sigortalı olanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları,
b) Yaşlılık ve malullük aylığı bağlananlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları,
c) Ölüm aylığı alanlar,
sağlık sigortası yardımlarından yararlanırlar.
Birinci fıkranın (b) ve (c) bentlerine göre sağlık yardımlarından yararlananlar hakkında bu Kanunun geçici 7. maddesi hükümleri uygulanır.
İsteğe bağlı sigortalı olarak aylık alanlar veya bunların hak sahipleri, talepleri halinde sağlık sigortasından yararlanabilirler.
Sağlık hizmeti; Sağlık Bakanlığı, ..., mahalli idareler, üniversiteler, kamu iktisadi teşebbüslerine ait sağlık tesisleriyle gerçek ve tüzel kişilerden satın alınmak suretiyle yürütülür. Buna dair usul ve esaslar Kurumca belirlenir. hükmünü, sağlık yardımının kapsamını düzenleyen Ek-13 üncü madde; Sağlık sigortası yardımları, hastalık ve iş kazası hallerini kapsar. Sağlık yardımları, hastanın;
a- Hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuvar tetkiklerinin yaptırılması ve tedavisinin sağlanması,
b- Teşhis ve tedavi için gerekirse sağlık müessesesine yatırılması,
c- Tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması,
Ayakta yapılan tedavilerde poliklinik muayene ücretinin ve verilen ilaç bedellerinin %20'si sigortalı ve hak sahipleri, %10'u aylık alanlar ve hak sahipleri tarafından karşılanır. İş kazası ve meslek hastalığı sonucu verilecek olanlar hariç, protez, araç ve gereç bedellerinin %20'si sigortalı ve hak sahipleri, %10'u ise aylık alanlar ve hak sahipleri (03.11.1980 tarihli ve 2330 Sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun kapsamına girenler hariç) tarafından karşılanır. Ancak, katkı payı tutarı sigortalılarda 1. gelir basamağının bir buçuk katını, aylık alanlarda ise 1. gelir basamağının %65'ini geçemez. hükmünü, sağlık hizmetleri giderlerinin karşılanmasını düzenleyen Ek-17. madde ise; Yatarak ve ayakta yapılan tedavilerin fiyatlandırılması, Kurumca karşılanacak ilaçların, ortez, protez ve iyileştirme vasıtalarının cins ve miktarıyla ödenecek bedellerinin tespitine dair usul ve esaslar Kurumca belirlenir. Sağlık hizmetlerinin gerektirdiği giderler Sağlık Bakanlığının yataklı tedavi kurumları için belirlediği fiyat tarifesini geçemez. hükmünü içermektedir.
Yargılama sırasında yürürlüğe giren 5510 Sayılı Kanunun Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi başlıklı 63 üncü maddesinin (f) bendi, Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığıyla Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. düzenlemesini içermekte; aynı Kanunun 64 üncü maddesinde finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında, davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır.
Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği içeriğinde de engelleyici bir hüküm de yer almamıştır.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Davacının kullanması gerekli görülerek tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen ve Sağlık Kurulu raporuna konu edilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Buna göre; ssk Eyüp Hastanesinin 10.02.2006 tarihli reçetesi ve 13.02.2006 tarihli Sağlık Kurulu raporu uyarınca kullanılması öngörülen davaya konu tıbbi malzemelerin hastanın tıbben ve fennen iyileşmesi için kullanımının gerekli olup olmadığının tespiti amacıyla üniversitelerin ilgili anabilim dalı uzman bilirkişi kurulundan rapor alınmalı, düzenlenecek raporda, söz konusu malzemenin kullanımı gereğinin tespitine karşın, kullanımını gerektirir tıbbi zorunluluğun ortaya konulamaması halinde, Kurum tarafından karşılanacak daha niteliksiz malzeme adının ve karşılanması gereken bedelin belirlenmesi gereğinin de gözetilmesi gerekir.
B- Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen ve Sağlık Kurulu raporuna konu edilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 Sayılı Kanunun 63 üncü maddesinde yer alan Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığıyla Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. düzenlemesiyle Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. hükmü gözetilerek; bu amaçla malzemenin satın alındığı tarihte rayiç bedelinin ne olduğu konusunda Sağlık Bakanlığından, SGK.'dan, ticaret odasından, tıbbi malzeme satışı yapan kurum ve kuruluşlarından emsal fiyat araştırması yapılmalıdır. Yapılan bu araştırmalardan sonra; ayrıca, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşleri de dikkate alınmak suretiyle fiyat tespitine dair rapor alınmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılıp sonucuna göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ve araştırmayla yazılı biçimde hüküm tesis edilmiş olması usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum avukatının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarda açıklanan sebeplerle BOZULMASINA, temyiz harcının istenmesi halinde iadesine, 22.11.2011 tarihinde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy