10. Hukuk Dairesi 2011/805 E., 2011/15861 K. FİNANSMANI SAĞLANAN SAĞLIK HİZMETLERİ VE SÜRESİ TIBBİ MALZEME BEDELİNİN TAHSİLİ
5510 S. SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNU [ Madde 63 ]
"İçtihat Metni"
Dava, tıbbi malzeme bedelinden ödenmeyen bakiye 2.194,15 TL'nin yasal faizi ile ödenmesi istemine ilişkindir.
Mahkeme, davaya konu tutarın dava tarihinden itibaren yasal faizi ile birlikte tahsiline karar vermiştir.
Hükmün, davalı Kurum avukatı tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi M... Taş tarafından düzenlenen raporla dosyadaki belgeler okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
A-) Dosya içeriğinden, Emekli Sandığı emeklisi olan davacı için İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi tarafından düzenlenen 07.11.2008 tarihli reçete ve aynı tarihli Sağlık Kurulu raporunda "lenf ödem" tanısı konulup, "lenf ödem bası giysisi kompresyon cihazı" adlı tıbbi malzemenin kullanılması gerektiğinin belirtildiği, söz konusu malzemenin 12.11.2008 tarihli fatura ile 2.673,67 TL bedelle dışarıdan temin edildiği, 13.11.2008 tarihli başvuru üzerine Kurumca 17.08.2009 tarihinde 479,52 TL ödeme yapıldığı, eldeki davanın ise bakiye bedelin tahsili amacıyla açıldığı anlaşılmaktadır.
5510 sayılı Yasanın "Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi" başlıklı 63. maddesinin (f) bendi, "Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir." düzenlemesini içermekte; aynı Yasanın 64. maddesinde finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında, davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır.
Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği içeriğinde de engelleyici bir hüküm de yer almamıştır.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Davacının kullanması gerekli görülerek tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen ve Sağlık Kurulu raporuna konu edilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Buna göre; İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinin 07.11.2008 tarihli Sağlık Kurulu raporu uyarınca kullanılması öngörülen "lenf ödem bası giysisi kompresyon cihazı"nın hastanın tıbben ve fennen iyileşmesi için kullanımının gerekli olup olmadığının tespiti amacıyla üniversitelerin ilgili anabilim dalı uzman bilirkişi kurulundan rapor alınmalı, düzenlenecek raporda, söz konusu malzemenin kullanımı gereğinin tespitine karşın, kullanımını gerektirir tıbbi zorunluluğun ortaya konulamaması halinde, Kurum tarafından karşılanacak daha niteliksiz malzeme adının ve karşılanması gereken bedelin belirlenmesi gereğinin de gözetilmesi gerekir.
B-) Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen veya Sağlık Kurulu raporuna konu edilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan "Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir." düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, "Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir." hükmü gözetilerek; bu amaçla malzemenin satın alındığı tarihte rayiç bedelinin ne olduğu konusunda Sağlık Bakanlığından, SGK.'dan, ticaret odasından, tıbbi malzeme satışı yapan kurum ve kuruluşlarından emsal fiyat araştırması yapılmalıdır. Yapılan bu araştırmalardan sonra; ayrıca, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşleri de dikkate alınmak suretiyle fiyat tespitine ilişkin rapor alınmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılıp sonucuna göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ve araştırma ile yazılı biçimde hüküm tesis edilmiş olması usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum avukatının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 22.11.2011 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy