Mahkemesi :İş Mahkemesi
Dava, tedavide kullanılan ilaç salınımlı stent bedelinin tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece, davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, tarafların avukatlarınca temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
A-) Davalı Kurum vekilinin temyiz itirazlarına ilişkin olarak;
Dava alacak istemine ilişkin olup, dava dilekçesinde 7999,99 TL’nin tahsiline karar verilmesi talep edilmiştir.
Mahkemece davanın kısmen kabulüyle, 564,39 TL’nin davalıdan tahsiline karar verilmiş; 12.03.2013 günlü karar taraf vekillerince tarafından temyiz edilmiştir.
21.07.2004 gün ve 25529 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak, öngördüğü istisnalar dışındaki hükümleri yayım tarihinde yürürlüğe giren, 14.07.2004 tarih ve 5219 sayılı “Çeşitli Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” ve ayrıca 5236 sayılı Kanun; katsayı artışı da uygulanmak suretiyle bu kanunların yürürlük tarihinden sonra yerel mahkemelerce verilen hükümler yönünden 2013 yılı için 1086 sayılı Hukuk Usulü Muhakemeleri Kanunu’nun 427.maddesindeki temyiz (kesinlik) sınırını 1820,00 TL olarak değiştirmiştir.
Alacağın bir kısmının dava edilmiş olması halinde temyiz (kesinlik) sınırının alacağın tamamı gözetilmesi; tamamı dava edilen bir alacağın kısmen kabulünde ise temyiz (kesinlik) sınırının belirlenmesinde kabul ve reddedilen miktarların esas alınması, 6100 sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanununun geçici 3. maddesi gözetilerek, HUMK'nun 427. maddesi hükmü gereğidir.
Somut olayda yerel mahkemece hüküm altına alınan 564,39 TL alacak tutarı, yukarıda değinilen temyiz (kesinlik) sınırının altında bulunduğundan, anılan karara karşı temyiz yoluna baş vurulması hükmolunan miktar itibariyle mümkün bulunmadığından, davalı Kurum vekilinin temyiz dilekçesinin REDDİNE;
B-) Davacı vekilinin temyiz itirazlarının incelenmesine gelince;
1-Davacı, tedavisinin gerçekleştirildiği dönem itibariyle, genel sağlık sigortası yönünden 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa tabi olup, 5510 sayılı Yasanın “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinin (f) bendi, “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesini içermektedir. Yine, 25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, Tıbbi Malzeme Temin Esasları 7.1. maddesinin 18. fıkrasında ilaçlı stent bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği belirtilmiş ise de; Danıştay Onuncu Dairesi’nin 16.06.2010 tarih ve 2010/6009 sayılı kararı ile tebliğin anılan maddesinde yazılı “ilaçlı stent bedelleri Kurumca ödenmez” kuralının yürütmesinin durdurulmasına, 06.02.2012 gün ve 2012/392 sayılı kararı ile de iptaline karar verilmiştir. Kurum, 06.08.2010 tarih ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak, 05.07.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren değişiklikle, tebliğin 20. maddesi ile yukarıda belirtilen SUT’un 7.1 numaralı maddesinin 18. fıkrasında yer alan “ve ilaçlı stent bedelleri” ibaresini metinden çıkarmış, tebliğin 21. maddesi ile de, SUT’a 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile, belli şartların varlığı halinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı belirtilmiştir. Buna göre, “Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm uzunluğunda olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla) veya rekürrent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjiyoplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda, bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanacağı” düzenlemesine yer verilmiştir.
Damar tıkanıklığı olan hastalarda, cerrahi müdahale yoluyla tedaviden önceki aşamada, damarlar balon vs. yöntemi ile açılarak, yeniden daralmanın önlenmesi için damara stent yerleştirilerek tedavinin yapıldığı anlaşılmaktadır. Kurum, açılan damara stent yerleştirilmesi yoluyla tedavi yöntemini uyuşmazlık konusu yapmamaktadır. Uyuşmazlık, finansmanı sağlanacak stentin, rayiç değeri daha düşük olan çıplak stent mi, yoksa değeri daha yüksek olan ilaç salınımlı stent mi olması gerektiği noktasında toplanmaktadır. Ulusal ve uluslararası bilimsel makalelerin bir kısmında, yine
../....
-3-
kardiyoloji alanındaki bir kısım uzman görüşlerinde, takılan stentin, vücut tarafından yara olarak algılanması nedeniyle, stent takılan damarın aynı yerden yeniden tıkanabildiği, bunu engellemek için pek çok yöntemin uygulandığı, şu ana kadar bulunan en başarılı yöntemin, bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan uygulanması sağlanan ilaç salınımlı stentlerin kullanılması olduğu, bu durumun, stent takıldıktan itibaren ilk 1 yıl içinde, yeniden daralma riskini %60’a varan oranda azaltarak, tekrarlanacak müdahalelerin önlenmesi yoluyla tedaviyi kolaylaştırıp, yeniden müdahale olasılığını azalttığı için yaşam kalitesini artırdığı, böylece, cerrahi müdahale edilerek tedavi olasılığının da azaldığı belirtilmekte; bir kısmı tarafından ise, kısa vadedeki bu avantajın, uzun vadede etkili olmadığı ve stentler arasında bir farkın kalmadığı belirtilmektedir. Kurum, daha önceki düzenlemelerde, ilaç salınımlı stentin tedavide etkinliğinin kesin olarak ortaya konulmadığından bahisle, finansmanının sağlanmayacağını belirtmekte iken, Sağlık Uygulama Tebliğinde sonradan yapılan değişiklik ile, yukarıdaki bentlerde yazılan şartların varlığı halinde, ilaç salınımlı stentin tedavi için tıbben gerekli olabileceğini esas alarak, Sağlık Hizmetlerini Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen bedeli ödemeye başlamıştır.
Her ne kadar, ilaç salınımlı stentlerin veya başka bir tedavi şeklinin, hastaların tedavisinde tıbben gerekli olduğu hususu, bilim dünyası tarafından, kesin kanaat oluşturacak şekilde ortaya konulamamış ise de; bir kısım uzman görüşleri ile yayınlanan bir kısım bilimsel makalelerde, bu tür hastaların tedavisinde ilaç salınımlı stentin, çıplak stente oranla, en azından kısa vade için daha etkili olduğunun belirtildiği; Kurum’un da bu görüşlere itibar ederek, SUT'da belirtilen şartların varlığı halinde, ilaç salınımlı stent kullanılmasının hastalar için tıbben gerekli olduğunun esas alındığı; kısa süre içinde müdahale gereken bir halde bulunan hastadan, hangi özellikte ve sayıdaki stentin kendi tedavisi için daha uygun olduğu hususunun doğru bir şekilde değerlendirilmesi kendisinden beklenemeyecek olup, hekiminin yaptığı tercihi kabul edeceği; Yine, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler göz önüne alındığında; ilaç salınımlı stentle sınırlı olarak, uyumazlığın, hekimin tercihine üstünlük tanınarak giderilip, tedavide kullanılması durumunda, ilaç salınımlı stentin, hasta açısından tıbben gerekli olduğu esas alınarak sonuca gidilmesi gerekirken; Mahkemece, tıbbi gerekliliğin bulunmadığı gerekçesi ile çıplak stent bedelinin tahsiline karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırıdır.
2- Hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerekir.
5510 sayılı Yasanın 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f)
bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığı vb. kuruluşlardan sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak rayiç fiyat belirlenmeli; ödemeye esas fiyatın bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak ve Kurum tarafından tedavinin yapıldığı yıl için ödemeye esas olmak üzere SUT’ta belirtilen bedelin altına düşülmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katıyım payı düşüldükten sonra, kalan kısmının tahsiline karar verilmesi gerekir.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, temyiz harcının istek halinde davacıya iadesine, 07.03.2014 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy