Mahkemesi : İş Mahkemesi
Dava, özel sağlık sunucusunda yapılan sağlık harcamalarının tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece, ilamında belirtildiği şekilde davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Hizmet sözleşmesine dayalı sigortalılığı bulunan ve genel sağlık sigortası kapsamında müstehaklığı konusunda uyuşmazlık bulunmayan davacı, 11.08.2011-16.08.2011 tarihleri arasında ...’nde yatarak tedavi gördüğü sürede yapılıp, kendisinin ödediği 14.300,15 TL tedavi giderinin davalı Kurum’dan tahsiline karar verilmesini istemiş; Mahkemece, dosyadaki faturaya göre 13.300,15 TL lik kısım yönünden davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 62. maddesinde “Bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. Bu Kanun kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz.” düzenlemesine yer verilip, 63. maddede finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ve süresi belirtilmiştir. Anılan Kanunun “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde “Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır. … Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72 nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez.” düzenlemesine yer verilmiştir.
Yaşam hakkının kutsallığı nedeniyle, devletin sigortalıların tedavilerini en iyi şekilde yaptırması gereği, sosyal güvenlik hukukunun en temel ilkelerinden biri olarak, Anayasanın 56. maddesinde, Devletin bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak yerine getireceği hükmü ile 5510 sayılı Kanunun 62. maddesindeki düzenleme değerlendirildiğinde, sözleşmesiz sağlık sunucularından acil haller dışında kişilerce satın alınacak sağlık hizmeti bedelinin karşılanmayacağına ilişkin düzenlemenin, Kurum tarifesini aşan kısma yönelik olduğu; aksinin kabulünün yukarıda belirtilen sosyal güvenlik ilkelerine aykırılık oluşturacağı gibi; sağlık primi tahsil edip, sağlık sigortası kapsamında tedavi giderlerini karşılaması gereken Kurum lehine sebepsiz zenginleşme oluşturacağı gözetilmelidir.
Yine, hayati risk ve kamu hastanelerinde tedavi imkanı olmayan hastalar bakımından istemin tarife ile sınırlanamayacağı gözetilmelidir.
Mahkemece, sigortalının kolunu köpek ısırması nedeniyle yaralanması sonucu ...’nde ameliyat olmadan önce 11.08.2011 tarihinde ...ne başvurduğu anlaşıldığından, davacının kamu hastanelerinde tedavi ve ameliyat için kabul edilip edilmediği belirlenmeli, kabul edilmediği ve bu nedenle zorunlu olarak ...’ne başvurduğu anlaşılırsa; ...nde yapılan muayene ve tedaviye ilişkin masraflardan (özel harcamalar, oda ve refakat hizmetleri gibi masraflar hariç olmak üzere) Kurumun sorumlu olduğu dikkate alınmalı, aksi halde; sigortalının sözleşmesiz sağlık sunucusunda yapılan tedavi giderlerinin, sözleşmeli sağlık sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak ödeneceği gözetilerek; tedavi evrakları ve fatura gönderilerek, Kurum’dan veya resmi/sözleşmeli sağlık sunucusundan yapılan tedavilerin resmi tarife bedeli sorulup, talep ve fatura miktarı aşılmaksızın, sonucuna göre karar verilmesi gerekirken, yazılı gerekçe ile davanın kısmen kabulüne karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 12.10.2015 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy