Mahkemesi : İş Mahkemesi
Dava, Kurumla sözleşmesi bulunan özel sağlık kuruluşunda yapılan tedavi giderlerinden ilave ücreti (fark ücreti) aşan miktarın davalı Kurumdan tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece, ilamında belirtildiği şekilde davanın kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Davacılar, genel sağlık sigortalısı olan murislerinin Kurumla sözleşmesi bulunan ...nde 2009 yılında yapılan tedavisi nedeniyle ödedikleri tedavi giderlerinden Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre alınabilecek %30'u aşan miktarın davalı Kurumdan tahsilini istemişler, mahkemece, istemin kabulüne karar verilmiştir.
Dosya kapsamına göre; davalı Kurum ile dava dışı ... arasında akdedilmiş sağlık hizmeti satın alma sözleşmesi bulunduğu, davacıların, Kurumla sözleşmesi bulunan anılan özel sağlık kuruluşunda yapılan tedavi giderlerinden ilave ücreti (fark ücreti) aşan miktarın davalı Kurum tarafından ödenmesi için yaptıkları 05.01.2010 tarihli idari başvurunun Kurumca; 5510 sayılı Yasada, Genel Sağlık Sigortası Yönetmeliğinde ve Sağlık Uygulama Tebliğinde, sağlık hizmeti sunucularının genel sağlık sigortalılarından Kurumun belirlediği ilave ücretten fazla ücret alması halinde bu ücretin sağlık hizmeti sunucularından mahsup edilerek genel sağlık sigortalılarına ödenmesi hususunda düzenleme bulunmadığından bahisle reddedildiği, davalı Kurum tarafından sağlık hizmeti satın alma sözleşmesine aykırı hareket edildiği gerekçesiyle anılan özel sağlık kuruluşuna cezai şart uygulandığı anlaşılmaktadır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 62. maddesinde “Bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. Bu Kanun kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz.” düzenlemesine yer verilip, 63. maddede finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ve süresi belirtilmiştir. Anılan Kanunun “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde “Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır.” düzenlemesine yer verilmiş olup, 29.09.2008 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin 24.3.1. maddesinde de Kurumla sözleşmeli özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin en fazla %30’una kadar, kişilerden ilave ücret alınabileceği belirtilmiştir.
Yukarıdaki düzenlemeler ve açıklamalar ışığında dava irdelendiğinde, uyuşmazlık konusu somut olayda davacıların murisinin tedavi giderlerine ilişkin olarak davalı Kurumun sorumluluğunun tedavinin yapıldığı yılda yürürlükte olan Sağlık Uygulama Tebliği ile sınırlı olduğu, dava konusu olan Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre alınabilecek %30'u aşan miktardaki tedavi giderlerine ilişkin olarak Kurumun sorumluluğunun bulunmadığı gözetilerek, mahkemece, davanın reddine karar verilmesi gerekirken, hatalı değerlendirme sonucu yazılı şekilde karar verilmesi, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O hâlde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 22.10.2015 günü oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy