Mahkemesi : İş Mahkemesi
Asıl dava, malûllük aylığının kesilmesine ilişkin Kurum işleminin iptali ve aylıkların kesildiği tarihten itibaren yeniden bağlanması ile kurumca tahakkuk ettirilen borçtan dolayı menfi tespit ile kuruma karşı prim borcunun bulunmadığının tespiti istemine, karşı dava ise, davacı Kurumca yapılan yersiz aylık ödemeleri ile birlikte yersiz sağlık giderlerine yönelik alacak istemine ilişkindir.
Mahkemece, hükümde belirtilen gerekçelerle asıl davanın kabulüne, davalı kurumun 18.06.2010 tarih ve 9672704 sayılı kararının iptaline, davacının malulen emekliliğinin tespitine, iptal edilen işlemden dolayı davalının tahakkuk ettirdiği ilaç bedeli, yersiz maaş ve prim borcunun olmadığının tespitine, karşı dava yönünden davalı Kurum'un davasının reddine karar verilmiştir.
Hükmün, davalı Kurum avukatı tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
10.05.2006 tarihli tahsis talebine istinaden, haftada 3 kez diyalize girdiği anlaşılan ve 01.07.1994-06.08.2007 tarihleri arasındaki 2926 sayılı Yasa kapsamında sigortalılık süresi üzerinden, Kurumca maluliyet sigortasına ilişkin hükümlere göre prim borcunu ödedikten sonra 01.09.2007 tarihinden itibaren maluliyet aylığı bağlanmakla beraber, 06.08.2009 tarihinde Kontrol muayenesine tabi tutulan davacı hakkında, 01.06.2009 tarihinde geçirdiği operasyon sonucunda böbrek nakli olan davacının, 05.02.2010 tarihli dilekçesi üzerine davalı kurumun bu durumdan haberdar olması üzerine, 18.06.2010 tarihli kararıyla davacının 2/3 oranında çalışma gücü kaybının ortadan kalkması nedeniyle, aylıklarının durdurularak kontrol muayene tarihi olan 06.08.2009 tarihi itibariyle aylık şartlarının ortadan kalktığı gerekçesi ile 01.08.2009-30.06.2010 tarihleri arasında davacıya ödenen yersiz aylıklar toplamı ile ayrıca yersiz tedavi gideri borcu tahakkuk ettirildiği, diğer taraftan da davacı hakkında
5510 sayılı Yasa'nın 4-1-b fıkrası kapsamındaki sigortalılığının devam etmesi nedeniyle aylığın kesildiği 01.08.2009 tarihinden itibaren zorunlu sigortalılık sağlandığı ve davacının da bu döneme ilişkin doğan prim borcunu 09.08.2010 tarihli prim ödemesi ile karşıladığı anlaşılmakta olup, mahkemece yapılan yargılamada davalı kurum yazısı üzerine davacının tüm taleplerinin kabulüne karar verilmiş ise de, verilen kararın eksik araştırma ve yanılgılı değerlendirmeye dayalı olduğu anlaşılmaktadır.
1-Davacının malûliyet aylığına hak kazanması bakımından;
Davanın yasal dayanağı 5510 sayılı Yasa'nın 25. ve 26. maddesidir. Anılan madde; 4/a ve 4/b’li sigortalılar için “...çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60’ını kaybettiği...” Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgelerin incelenmesi sonucu Kurumun Sağlık Kurulunca tespit edilenlerin malul sayılacağı belirtilmiştir.
Anılan Kanun’un 26’ncı maddesinde ise; “Sigortalıya malûllük aylığı bağlanabilmesi için sigortalının;
a)25'inci maddeye göre malûl sayılması,
b) En az on yıldan beri sigortalı bulunup, toplam olarak 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malûl olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması,
c)Malûliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan veya işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra Kurum'dan yazılı istekte bulunması, hâlinde malûllük aylığı bağlanır. Ancak, 4'üncü maddenin birinci fıkrasının (b) bendine göre sigortalı sayılanların kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması zorunludur.” hükmü getirilerek, “malûllük aylığı” bağlanma şartları düzenlenmiştir.
Bu düzenleme çerçevesinde, sigortalı sayılanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi çocuklarının çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespitine ilişkin, Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği 01.10.2008 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere 11.10.2008 tarihli Resmî Gazete'de yayımlanarak; Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği 01.09.2013 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere 03.08.2013 tarihli Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 95’inci maddesinde malûl sayılmayı gerektirecek hastalık veya arızanın bulunup bulunmadığının tespitinde izlenecek yol açıklanmıştır. Buna göre, kurum sağlık tesislerince düzenlenen raporlara dayanılarak verilen kararlara karşı Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulundan rapor alınmalı, söz konusu kurul raporlarının Kurumu bağlayacağı, ancak, diğer ilgilileri bağlamayacağı dikkate alınarak, itiraz halinde, Adli Tıp Kurumundan alınacak rapora göre karar verilmeli; Yüksek Sağlık Kurulu Raporu ile Adli Tıp Kurumu raporu arasında çelişki bulunması halinde ise, Adli Tıp Genel Kurulundan alınacak raporla, bu çelişki giderilip, varılacak sonuca göre karar verilmelidir.
Bu durumda, Mahkemece yapılacak iş: 5510 sayılı Kanunun 58. maddesinde öngörülen prosedür uyarınca ve 5510 sayılı Yasanın 95’inci maddesi gereğince, öncelikle Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulundan, davacıdaki hastalık ve arazların başvuru tarihinden(2006), 01.10.2008 tarihine kadar Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü çerçevesinde 01.10.2008–31.08.2013 tarihleri arası için Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği hükümleri çerçevesinde; 01.09.2013 tarihi sonrası için Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği çerçevesinde malûl sayılmayı gerektirecek derecede (en az %60) bulunup bulunmadığı, malûl ise, malûllük halinin hangi tarihte oluştuğuna dair rapor almak, iş bu rapora davacının itiraz etmesi halinde ise; Adli Tıp Kurumundan aynı şekilde alınacak raporla; bu raporun Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulundan alınan rapora göre sigortalı lehine olması ve davalının itiraz etmesi halinde ise, Adli Tıp Kurumu Genel Kurulundan aynı şekilde alınacak raporla itirazın değerlendirilmesini sağlayarak sonucuna göre karar vermektir. Yapılacak değerlendirmede, maluliyet başlangıç tarihi belirlendikten sonra, adı geçen tüzük ve yönetmelik hükümlerinde sigortalı lehine getirilen düzenlemeler var ise kuşkusuz bunların da dikkate alınması gerekecektir.
2-Davalı kurumca çıkartılan yersiz ödemeler bakımından;
5510 sayılı Yasa'nın geçici maddelerinde yersiz ödemelerin tahsili konusunda önceki hükümlerin uygulanması gereğini öngören herhangi bir kural yer almamaktadır. Dolayısıyla 5510 sayılı Yasa'nın 96. maddesi hükmünün, Kurum'un yersiz ödemeden kaynaklanan alacakları konusunda süren uyuşmazlıklara uygulanması gerekmektedir.
5510 sayılı Yasa'nın 96. maddesi, “Kurumca işverenlere, sigortalılara, isteğe bağlı sigortalılara gelir veya aylık almakta olanlara ve bunların hak sahiplerine, genel sağlık sigortalılarına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere, fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen bu Kanun kapsamındaki her türlü ödemeler;
a)Kasıtlı veya kusurlu davranışlarından doğmuşsa, hatalı işlemin tespit tarihinden geriye doğru en fazla on yıllık sürede yapılan ödemeler, bu ödemelerin yapıldığı tarihlerden,
b)Kurumun hatalı işlemlerinden kaynaklanmışsa, hatalı işlemin tespit tarihinden geriye doğru en fazla beş yıllık sürede yapılan ödemeler toplamı, ilgiliye tebliğ edildiği tarihten itibaren yirmidört ay içinde yapılacak ödemelerde faizsiz, yirmidört aylık sürenin dolduğu tarihten sonra yapılacak ödemelerde ise, bu süre sonundan itibaren hesaplanacak olan kanunî faizi ile birlikte, ilgililerin Kurumdan alacağı varsa bu alacaklarından mahsup edilir, alacakları yoksa genel hükümlere göre geri alınır…” hükmünü içermektedir.
Eldeki davada da, mahkemece davacının geçirdiği operasyon sonrasında 05.02.2010 tarihine kadar davalı kuruma herhangi bir bildirimde bulunmadığı dikkate alınmalı ve alınacak Adli Tıp Raporu sonrasında, davacı hakkında yersiz ödeme oluştuğu sonucuna varıldığı takdirde, 5510 sayılı Yasa'nın 96’ncı maddesi kapsamında davalı kurum alacağının varlığının irdelenmesi gereklidir.
3-Yersiz tedavi giderlerinin iadesi bakımından;
01.10.2008 tarihinden itibaren yürürlükte bulunan 5510 sayılı Kanunun “Genel sağlık sigortalısı sayılanlar “ başlıklı 60. maddesinin -g- bendi gereğince “ Yukarıdaki bentlerin dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar, genel sağlık sigortalısı sayılır.” hükümlerine yer verilmiştir.
Anılan hüküm sağlık sigortasının uygulanma alanını olabildiğince genişletmiş bulunmaktadır. Şayet bir vatandaşın konumu, 60. maddede belirtilen bentlerin hiçbirine girmiyor ve o kimse başka bir ülkede sağlık sigortası yardımlarından yararlanamıyorsa genel sağlık sigortalısı sayılır. Amaç, hiç kimseyi genel sağlık sigortası kapsamı dışında tutmamaktır. O nedenle ülkemizde “herkes genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır” diye bir sonuca varılabilir. Zira 60. maddede kimlerin genel sağlık sigortası sayılacağı ayrıntılı bir şekilde düzenlenmiş, durumları bu ayrıntılı hükümlere uymayanlar genel sağlık sigortalısı sayılmıştır.
19.01.2013 tarihli Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren 6385 sayılı Yasa'nın 12. maddesi ile 5510 sayılı Yasa'ya eklenen Geçici 45. maddede, “Bu Kanuna göre genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamına girmekle birlikte, asli olarak hak etmediği bir kapsamda sağlık hizmeti alanlara 31.01.2012 tarihine kadar verilen sağlık hizmetlerine ilişkin Kurumca tahakkuk ettirilmiş veya ettirilecek borçlar, varsa ilgililerin bu nedenle açtıkları davadan vazgeçmeleri halinde tahsil edilmez. Bu borçlara ilişkin açılmış olan dava ve icra takiplerinden Kurumca vazgeçilir.” hükmüne yer verilmiştir. Anılan hükmün gerekçesinde ise, 5510 sayılı Kanuna göre, vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamına alınmasına ilişkin işlemlerin 2012 yılı Ocak ayı itibarıyla tamamlanması nedeni ile, bu tarihe kadar yaşanan geçiş sürecinde, tabi olduğu genel sağlık sigortası statüsünün aradığı şartlarla sağlık yardımı alması gerekirken, Kanunun diğer statülerine göre ya da bakmakla yükümlü olunan kişi statüsünde hak etmediği halde sağlık yardımı yapılanlara ilişkin sağlık giderlerinin ilgililerden tahsil edilmemesi ve bu suretle oluşacak mağduriyetlerin önlenmesinin amaçlandığı belirtilmiştir.
Eldeki davada; 31.01.2012 tarihine kadar yapılan sağlık giderlerinin 5510 sayılı Kanunun geçici 45. maddesi gereği, 31.01.2012 tarihinden sonra yapılan sağlık giderlerinin ise anılan Kanunun 60. maddesi gereği talep edilemeyeceği göz önünde bulundurularak hüküm kurulmalıdır.
4-Davacının Prim borcunun bulunmadığının tespiti istemi bakımından;
Eldeki davada, davalı kurumca aylığın kesilmesinden sonra davacının zorunlu sigortalılığı devam ettirilmiş ve davacı hakkında 01.08.2009 tarihinden itibaren zorunlu sigortalılık sağlandığı ve davacının da bu döneme ilişkin doğan prim borcunu 09.08.2010 tarihli prim ödemesi ile karşıladığı anlaşılmakta olup, davacının aylığının kesilmesinden sonra, tahakkuk ettirilen prim borcu ve yapılan ödeme bakımından ise, 5510 sayılı Yasanın geçici 1’inci maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “17.7.1964 tarihli ve 506 sayılı, 2.9.1971 tarihli ve 1479 sayılı, 17.10.1983 tarihli ve 2925 sayılı, bu Kanunla mülga 17.10.1983 tarihli ve 2926 sayılı kanunlara göre bağlanan veya hak kazanan; aylık, gelir ve diğer ödenekler ile 8.2.2006 tarihli ve 5454 sayılı Kanunun 1 inci maddesine göre ödenmekte olan ek ödemenin verilmesine devam edilir. Bu gelir ve aylıkların durum değişikliği nedeniyle artırılması, azaltılması, kesilmesi veya yeniden bağlanmasında, bu Kanunla yürürlükten kaldırılan ilgili kanun hükümleri uygulanır.” Hükmü uyarınca davacının kesilen aylığı bakımından, 2926 sayılı Yasa'nın ek 3’üncü maddesinin yollamasıyla hakkında uygulanması gereken 1479 sayılı Yasanın 28 vd. maddelerinde yeniden çalışmanın veya sigortalılığın aylık kesme sebebi olarak düzenlenmediği de dikkate alınarak, prim iadesinin sigortalılık şartlarının devam etmesi koşuluyla mümkün olmadığı dikkate alınmak suretiyle bir karar verilmesi gerekecektir.
Mahkemece, açıklanan maddi ve hukuki ilkeler gözetilmeksizin, yanılgılı değerlendirme ve eksik inceleme ile yazılı şekilde hüküm kurulması, usûl ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O hâlde, davalı Kurum avukatının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 30.11.2015 günü oybirliği ile karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy